因頭暈就診，心率卻高達162次/分，主診醫生迷惑了
頭暈和心悸，雖然某些時候由同一原因引起，但更多時候，還是像一個硬幣的兩面，分屬疾病的兩端，心動過緩常頭暈，心動過速常心悸。遇到反常的情況，往往也會給臨床帶來諸多困惑。一位84歲的老先生，近1周反復出現頭暈伴眼前發黑，頭暈前常伴有心悸的癥狀，無胸痛、無暈厥發作，追問病史，患者40余年前即有反復心悸發作，每次持續十幾分鐘，每年發作1-2次，近1周心悸和頭暈的癥狀發作頻率明顯增多，生活受到很大影響而就診。患者既往高血壓，否認糖尿病及冠心病史。于急診就診時，抓住了一張心動過速的心電圖（圖1），這能夠解釋患者心悸的原因，卻無法解釋頭暈和眼前發黑的癥狀，當前心動過速時如血流動力學不穩定，可以出現頭暈和眼前發黑，但這更常見于室速，患者的心動過速為窄QRS波的室上速，心室率為162次/分，不是很快，貌似無法構成血流動力學不穩定的條件。帶著這些疑問和困惑，我們首先將患者收入了心內科病房，無論如何，畢竟考慮這是心內科疾病無疑。既然患者的心動過速通過普通的心電圖都能記錄到，說明發作頻率頗高，我們立刻給患者安排了動態心電圖的檢查，不負所望，動態心電圖記錄到了很多有用的信息，比如記錄到了室上速發作的過程，比如記錄到了很多的長RR間期（圖2），而這些長RR間期，很可能解釋患者頭暈的原因。動態心電圖上頻發的竇緩、竇停、房早不下傳和交界區逸搏（圖3），說明患者竇房結功能本身存在一定的問題。在室上速的發作過程中，Holter清楚記錄到了房早后PR間期延長誘發了心動過速（圖4），說明這是一個典型的陣發性室上性心動過速，這也可患者多年前即存在反復發作突發突止的心悸是相吻合的。現在的問題就來了，竇房結功能障礙需要植入起搏器進行治療，而陣發性室上性心動過速則需要射頻消融進行治療，到底起搏還是射頻？這是個問題。綜合來看，患者有頭暈和心悸兩種癥狀，但頭暈更多見于心悸之后，很可能的解釋是患者在發作室上速后，于室上速終止時發生了長時間的竇停，造成了頭暈的癥狀，患者竇房結功能固然不好，但也是在室上速發作的基礎上造成了雪上加霜的不良后果。而現在，如果能夠去除室上速的發作，就能起到挽大廈之將傾的作用，延緩或者免于起搏器的植入。于是情理之中，意料之外，對于這個伴有頭暈癥狀的老爺子，我們安排了電生理檢查+射頻消融術。術中患者進行標準的心室和心房刺激，心室刺激釋放逆傳遞減，除外了典型的旁道（圖5），心房刺激前傳跳躍（圖6），并誘發了心動過速（圖7），心動過速發作時VA間期<70ms，符合慢快型房室結折返性心動過速的診斷。圖5：電生理檢查，心室刺激可見室房逆傳遞減，除外典型旁道。這里多說一句，如果我們把逆傳A波的位置回去對應體表心動圖，可見其V1導聯的終末存在一個銳利的r’波，記住它，這是房室結折返性心動過速的典型標志（圖1藍色箭頭）。慢徑區域消融，改良房室結，患者房室結傳導的不應期改變明顯，雙徑路消融成功，心動過速不再能夠誘發。而術中患者心動過速刺激終止時（圖8），未立即恢復竇性心律，而是30-40次/分的交界區心律，患者出現頭暈癥狀，也基本明確了頭暈的原因。當然，是否在這之后患者不會再出頭暈的癥狀，還需要更長時間的隨訪，但我們真心希望，我們對疾病的詳細分析和認知，能轉化成老先生良好的療效。李學斌 教授
李學斌，主任醫師，醫學博士，博士生導師。現任北京大學人民醫院心臟中心心臟電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作，共完成導管射頻消融術、心臟起搏器手術萬例以上，最小年齡10個月，最大年齡100歲。并指導國內數百家醫院開展了心臟介入手術，足跡遍布除西藏以外的全國各地，并多次應邀赴朝鮮進行手術和指導工作。在國內最早進行了自動閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國內完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術者之一，并獲得全國CRT技術推廣普及獎。鑒于在房顫導管消融領域的成績，獲中華心電生理和起搏分會杰出貢獻獎。主編主譯多部學術專著，發表論文上百篇，其中SCI論文10余篇，作為主要負責人完成國家級繼續教育項目心臟電生理及起搏高級研討班講座共20余期，“新概念心電圖”20余期，為我國培養了大批心臟電生理和起搏方面的專業人才。何金山，北京大學醫學部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學斌教授，除了掌握心內科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導下對心律失常、心電圖及心內電生理進行深入研究，喜歡把復雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現出來。已在《醫學界心血管頻道》堅持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國心臟起搏與電生理雜志》及《中國心血管雜志》等國內外期刊發表多篇文章。參考文獻：
[1]The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.
[2]臨床心電圖學第5版，黃宛。
[3]周氏心電圖學第6版，郭繼鴻主譯。
[4]心電圖學，郭繼鴻主編。
本文首發：醫學界心血管頻道
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