急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)的處理首先是快速識(shí)別，因?yàn)樵俟嘧⒅委熤挥性诰驮\后盡快進(jìn)行才最有效。對(duì)于有胸痛且懷疑為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的急診科就診患者，可用心電圖確診STEMI。生物標(biāo)志物在早期可能正常。
一般原則診斷急性STEMI后，早期處理需要同時(shí)達(dá)到以下幾個(gè)目標(biāo)：
●緩解缺血性疼痛
●評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并糾正異常
●采用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)或纖溶開始再灌注治療
●抗血栓治療，以預(yù)防再次血栓形成或急性支架內(nèi)血栓形成
●β-受體阻滯劑治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血和危及生命的室性心律失常
隨后在院內(nèi)開始使用可改善遠(yuǎn)期預(yù)后的各類藥物：
●抗血小板治療以降低復(fù)發(fā)性冠狀動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，或在采用PCI時(shí)進(jìn)行抗血小板治療以降低冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
●使用ACEI預(yù)防左心室重構(gòu)
●他汀類治療
●有左心室血栓或慢性心房顫動(dòng)時(shí)給予抗凝治療預(yù)防栓塞
初步評(píng)估
疑診ACS患者的臨床評(píng)估，應(yīng)在患者送達(dá)急診科時(shí)就即刻開始，并在冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)進(jìn)行。初步評(píng)估包括緊急分診和早期風(fēng)險(xiǎn)分層。如果院前急診醫(yī)療服務(wù)中未行心電圖檢查，那么應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后的10分鐘內(nèi)進(jìn)行。在急診科對(duì)ACS患者進(jìn)行評(píng)估和處理詳見其他專題。
緊急分診和初始診療的表現(xiàn)：
●反應(yīng)性、氣道、呼吸和循環(huán)–如果發(fā)生呼吸驟停或心跳呼吸驟停，應(yīng)遵循適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇流程。
●全身性低灌注的證據(jù)(低血壓，心動(dòng)過速，認(rèn)知損害，皮膚發(fā)冷、濕冷、蒼白和灰白)–并發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克需要積極的評(píng)估和處理，詳見其他專題。
●左心衰竭伴缺氧–出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、肺水腫和/或有趨勢(shì)發(fā)生呼吸功能受損的患者，除標(biāo)準(zhǔn)治療之外，還需要積極供氧、氣道穩(wěn)定、利尿治療和降低后負(fù)荷。
●室性心律失常–圍梗死期發(fā)生的持續(xù)性室性快速型心律失常對(duì)心輸出量有不利影響、可能使心肌缺血加重并可能進(jìn)展為心室顫動(dòng)，必須立即治療。
初始治療
急性STEMI患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)、供氧和建立靜脈通路。在評(píng)估是否適合行纖溶或直接PCI的同時(shí)，應(yīng)開始緩解缺血性疼痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并減少缺血的治療。其他常規(guī)醫(yī)院內(nèi)措施包括抗焦慮藥、連續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。
吸氧 — 動(dòng)脈血氧飽和度＜90%、有呼吸窘迫(包括心衰患者)或其他缺氧高危特征的患者，應(yīng)吸氧]。非缺氧患者吸氧的利弊尚不明確，但這會(huì)引起患者不適，增加醫(yī)療費(fèi)用。
再灌注 — 迅速恢復(fù)心肌血流對(duì)最大程度地挽救心肌和降低死亡率至關(guān)重要。必須盡快決定是采用纖溶還是直接PCI實(shí)現(xiàn)再灌注。
若STEMI患者所在醫(yī)院不能進(jìn)行PCI，我們建議的方法如下：
●對(duì)于在癥狀發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)就診的患者，建議給予全劑量纖溶治療并轉(zhuǎn)送PCI中心。這是針對(duì)當(dāng)?shù)豍CI中心無(wú)法在90分鐘內(nèi)完成直接PCI的情況而言。
●對(duì)于在癥狀發(fā)作2-3小時(shí)之后就診的患者，建議行直接PCI。然而，有時(shí)患者在癥狀發(fā)作2小時(shí)后就診，而PCI無(wú)法在120分鐘內(nèi)完成。這時(shí)就需要臨床判斷；癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)就診的患者均可接受纖溶治療。
如上所述，所有接受直接PCI的患者應(yīng)在診斷時(shí)予抗凝和抗血小板治療預(yù)處理。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) — 多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，與纖溶相比，高質(zhì)量PCI生存率更高，顱內(nèi)出血和復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生率也更低。
如果所在醫(yī)院無(wú)法實(shí)施直接PCI，只要首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(門球時(shí)間，包括醫(yī)院間運(yùn)送時(shí)間)小于90分鐘，那么快速轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心進(jìn)行直接PCI比纖溶治療的結(jié)局更好。
纖溶治療。
纖溶后血管造影 — 不推薦在纖溶后立即進(jìn)行直接PCI(以前稱為易化PCI)。
評(píng)估擇期冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(可能包括輔助和早期擇期PCI)。
對(duì)于復(fù)發(fā)性缺血或梗死的患者，“補(bǔ)救性PCI”是可行的。
旁路手術(shù) — STEMI患者較少進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft surgery, CABG)。急診或緊急CABG的主要適應(yīng)證是纖溶或PCI失敗，或有血流動(dòng)力學(xué)重要影響的機(jī)械并發(fā)癥。
必須權(quán)衡血運(yùn)重建的益處與STEMI后最初的3-7日內(nèi)CABG相關(guān)死亡率的升高。因此，如果患者已穩(wěn)定，應(yīng)延遲手術(shù)，讓心肌恢復(fù)。在初次住院期間，出現(xiàn)嚴(yán)重解剖學(xué)改變的患者應(yīng)接受CABG。
藥物治療
抗血小板治療 — 抗血小板治療可以改善結(jié)局，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
抗凝治療 — 有強(qiáng)烈證據(jù)支持大多數(shù)STEMI病例采用胃腸外抗凝治療。然而，推薦某種藥物更佳的證據(jù)力度較弱，部分原因是許多研究是在尚未提倡積極抗血小板治療的時(shí)期進(jìn)行的，或者研究結(jié)果相互矛盾。
硝酸鹽類 — 對(duì)于舌下含服3片硝酸甘油后仍有持續(xù)胸痛的患者以及伴高血壓或心力衰竭的患者，靜脈給予硝酸甘油有用。
嗎啡 — 急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)盡可能避免靜脈使用嗎啡，僅用于疼痛無(wú)法忍受的患者，因?yàn)橐豁?xiàng)大型回顧性研究表明嗎啡會(huì)對(duì)結(jié)局產(chǎn)生不良影響。我們會(huì)靜脈給予硫酸嗎啡，初始劑量為2-4mg，每5-15分鐘再給予2-8mg。
β-受體阻滯劑 — 對(duì)所有急性STEMI患者，只要沒有禁忌證，一般都給予口服β-受體阻滯劑。禁忌證包括：心力衰竭、有心輸出量低的證據(jù)、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)高、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯或反應(yīng)性氣道疾病。
他汀類治療 — 所有STEMI患者應(yīng)盡早開始他汀類強(qiáng)化治療。
其他
心律失常的預(yù)防和處理 — 在STEMI急性期期間和之后，可觀察到房性和室性心律失常。這包括心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)(由于心率快，可能引起癥狀性低灌注)和危及生命的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。
對(duì)急性心肌梗死患者，推薦的預(yù)防措施包括：早期靜脈給予β-受體阻滯劑和治療低鉀血癥和低鎂血癥。
STEMI患者可發(fā)生竇性心動(dòng)過緩，特別是累及下壁時(shí)。如果患者出現(xiàn)癥狀，則需要阿托品治療。持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩可能需要臨時(shí)起搏。
發(fā)生STEMI時(shí)，特別是前壁STEMI，也可能存在房室結(jié)性和心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。如患者出現(xiàn)癥狀，則需要臨時(shí)起搏。某些異常傳導(dǎo)類型的無(wú)癥狀患者，也可能需要預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏器治療，部分患者可能需要永久性心臟起搏器。
非甾體類抗炎藥 — 非甾體類抗炎藥可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即停用，阿司匹林除外。(參見 “NSAID的心血管不良反應(yīng)”)
鉀和鎂 — 雖然沒有臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)急性心肌梗死患者補(bǔ)充電解質(zhì)有益，但是ACC/AHA指南推薦，應(yīng)維持血清鉀濃度高于4.0meq/L，血清鎂濃度高于2.0meq/L(2.4mg/dL或1mmol/L)。
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