全血是嚴重創傷性出血復蘇的首選產品。它包含所有氧輸送和止血所必需的血液成分，其比例和濃度接近生理水平。本文就儲存全血（SWB）和新鮮全血（FWB）等相關理論、基本原理、用途和限制分別進行闡述。
當有資質的血液中心采集、儲存血液并進行輸血傳播疾病(TTD)檢測時，要在全血(WB)中加入經FDA批準的含有檸檬酸磷酸鹽葡萄糖(CPD)，檸檬酸磷酸鹽雙葡萄糖(CP2D)或檸檬酸磷酸鹽葡萄糖腺嘌呤(CPDA-1) 等抗凝劑的血液保養液。全血(WB)用CPD和CP2D可在1-6℃保存期延長到21天；或用CPDA-1可在1-6°C下放置35天。文中所述WB在這里指定為存儲全血(SWB)。
目前CPD和CPDA-1保存的 SWB由軍隊血液計劃(ASBP)提供。SWB的保質期由抗凝劑的容量決定，以維持紅細胞(RBC)的完整性。在批準的最大儲存期限內，可將SWB體外止血參數保持在可接受的水平(如用CPDA-1保存甚至可達35天); 然而，WB儲存兩周以后，其止血功能可能發生差異，需要補充更新鮮的全血單位或成分血，尤其是血小板(PLTs)以促進止血。
新鮮全血(FWB)是指緊急情況下從“流動血庫”(WBB)收集的全血。FWB既可以在室溫下儲存，也可以在收集后24小時內使用(目前的做法是，如果不使用就銷毀它，但現有數據表明，在室溫下收集和儲存后，它可以在72小時內使用) 或者可以在收集后的8小時內冷藏成為SWB。FWB被認為具有完全的止血功能。FWB盡可能從預先篩選的獻血者那里收集，但在輸血前未進行完整的TTD檢測；這使得它在民用環境中使用沒被FDA批準。由于FWB具有更高的疾病傳播風險，它只用于無法獲得檢測血液制品和急需輸血的情況。
輸注WB最重要的安全考慮是供體紅細胞與受體預先形成的抗A和/或抗B抗體兼容以避免急性溶血性輸血反應(又稱主要不匹配)。來自O型供者的WB含有的紅細胞與所有受體兼容，但O型WB中的血漿含有抗A和抗B抗體，就可能導致非O型受體的溶血(也就是輕微不匹配)。有兩種方法可以降低這種風險:(1)只輸注群體特異性WB(即A對A, B對B, AB對AB, O對O)；(2) O型WB可測定抗A和抗B抗體滴度而且只有含有低效價抗體的單位(例如，滴度<256鹽水稀釋，即時旋轉法)為“低滴度OWB”(LTOWB)和這些也被用作“通用WB”。在二戰以及朝鮮戰爭和越南戰爭中LTOWB被廣泛用于復蘇，成為當時的輸血的醫療標準。注意，LTOWB可以是SWB，也可以是從在WBB協議中預選的O型捐助者中收集，因此被認為是FWB(例如Ranger O Low滴度或ROLO協議)。
通常ASBP向部署單位提供的SWB是LTOWB，若輸注群體特異性WB，供者-受體血型不匹配和導致溶血的風險相對較高，而O型紅細胞，LTOWB的溶血風險要低得多。ASBP收集男性獻血者和從未懷孕的女性獻血者的WB，或者來自女性捐獻者抗人類白細胞抗原抗體檢測呈陰性。[這降低了輸血相關急性肺損傷、輸血相關急性損傷的風險，是美國血庫協會/美國食品醫藥品局 (AABB/ FDA的要求]。
WB來自Rh陽性和陰性獻血人群。應盡一切努力將Rh陰性WB或RBCs輸注給具有生殖潛力的女性受助者(<50歲)和未知血型，以避免在RhD陰性患者中的同種異體免疫，從而減少未來的懷孕中胎兒/新生兒溶血性疾病(HDFN)的風險。當緊急情況需要使用FWB時，從WBB預選的獻血者中收集LTOWB也優于群體特異性輸血 (即只要可能FWB就應該是LTOWB)。簡而言之，在未來的應急操作中，大多數WB將是LTOWB，其中大部分可能是SWB。LTOWB在AABB標準下使用是被認可的(AABB標準第31版，2018年4月1日起生效)。
所有WB產品(SWB, FWB和LTOWB)都適用于大量失血患者的復蘇。WB特別是LTOWB，是失血性休克患者院前治療的首選復蘇產品，一般用于需要緊急輸血的出血患者。WB應用于這些緊急情況，不應常規用于治療孤立的血液成分缺乏癥(如無出血的貧血住院患者)。
第一次記錄在案的動物對動物(狗)輸血是1665年在牛津由理查德·洛爾進行的，接著1667年讓·巴蒂斯特·丹尼斯進行了第一次動物向人輸血。而英國產科醫生詹姆斯·布倫德爾于1818年進行了第一次人對人的輸血。20世紀初蘭德斯坦納對ABO血型分類系統進行了分類，基于這一里程碑式的發現，奧滕貝格于1907年完成了第一次輸血前交叉配型。早期的Rh分型方法是由蘭德斯坦納和維納在1940年發明的。在軍事環境中，自1917年第一次世界大戰以來，全血已被廣泛用于軍事沖突中的傷員復蘇。全血是大多數獻血的起點，在世界各地無法生產血液成分的地方，全血繼續被廣泛使用，也可用于需要啟動體外循環泵的兒童心臟手術。
血液安全和可持續性是全球性問題。在需求大于供給的情況下，使用成分血可支持血液服務的可持續性發展，使用的成分血允許血液的每個成分的最佳存儲條件，最大限度地減少溶血反應和支持精確治療。如使用紅細胞治療貧血，新鮮冷凍血漿(FFP)替代丟失或消耗的凝血因子，PLTs治療血小板減少和血小板異常，冷沉淀治療低纖維蛋白血癥。全血包含所有血液組分在其中添加一定劑量的抗凝劑和防腐劑，用于提供更濃縮的產品，可治療需要替換所有血液組分的出血患者。成分療法的廣泛應用推動了血液制品治療領域不斷拓展。基于上述原因，回顧近年來WB與成分血的臨床數據，血庫更喜歡儲存成分而不是WB。血庫傾向于儲存成分而不是WB。
目前，現有的臨床數據表明使用WB治療出血的結果至少與使用包括紅細胞、血漿和PLTs在內的成分療法一樣好。需要輸血的重傷員戰斗死亡率很高(約為10-20%)，而最有可能的是從早期和適當的輸血策略中受益。
針對伊拉克自由行動(OIF)和持久自由行動(OEF)期間一項需要輸血傷員的大型回顧性隊列研究表明，當紅細胞、FFP和PLTs最初按1:1:1的比例輸血時，輸血傷員的生存獲益顯著。最近一項針對平民創傷患者的隨機試驗表明，1:1:1的輸血比例可改善早期止血效果，并減少最初24小時內因出血死亡的人數，但對24小時或30天的總生存率沒有顯著的統計學改善。兩個比較戰斗傷亡的FWB與成分血療法(包括PLTs)回顧性研究分析顯示，一項研究表明，在嚴重戰斗損傷的復蘇過程中使用FWB可以提高潛在的生存效益，另一項研究表明，FWB相當于成分血療法。這些研究強調了為嚴重出血患者提供全血的所有組分(紅細胞、血漿和血小板)的重要性，特別是在復蘇早期，出現創傷性凝血障礙時，以1:1:1的比例使用WB或組分對出血患者進行復蘇是可接受的；產品的選擇可以根據實際情況進行指導。一項回顧性登記研究評估了接受SWB和組分的平民患者的結果，發現與使用SWB相比，使用成分血與死亡風險增加相關。最近的另一項研究發現，儲存的LTOWB在用于非O型平民創傷患者的復蘇時輸注1 - 2個單位，不會引起溶血;這一結果已經擴展到受助者可接受3-4個單位的WB。
SWB和FWB以接近生理比例提供FFP:RBC: PLTs，并將出血患者失去的部分恢復。需要注意的是，損傷控制復蘇推薦的成分血 (PLTs:血漿:RBC) 1:1:1的比例并不能完全地重建WB。由于抗凝劑和紅細胞添加劑溶液的存在，1:1:1的比例產生稀釋的血液混合物，紅細胞壓積為29%，血小板計數約為90000 /μL，凝血因子被稀釋到WB濃度的62%左右。相比之下WB單位不包含擴展存儲RBC添加劑溶液，提供的紅細胞壓積35-38%，血小板計數15 - 20萬/和凝血因子約為捐獻前水平的85%。此外，WB只在一種產品中提供所有所需的血液組份，只需要冷藏即可儲存(即與紅細胞儲存和運輸的條件相同)。相對組份治療需要多種產品和存儲方式(如PLTs可制冷，冷凍和一般室溫儲存與攪拌，盡管PLTs也可冷藏)，而且極大的增加了臨床團隊的工作量和復雜性。
有執照血液中心在收集和提供SWB和組份治療時必須要有相同水平的TTD安全性資質。需要注意的是，由于標準室溫儲存PLTs的保質期極短(5天)，所有在部署環境中輸注的血小板產品都是在戰區收集的，在輸注前不進行TTD測試，這使它們成為非FDA批準的產品。近年來的研究顯示單采血小板制品可在冷藏條件下保存5天以上，并在冷藏期間最大程度保持止血功能至少21天，冷藏PLTs在急性止血方面優于室溫儲存的PLTs。PLTs冷藏與室溫保存的隨機臨床試驗顯示在心臟手術病人中，使用冷凍PLTs可減少患者的失血量。目前根據CENTCOM的政策，單采血小板在戰區冷庫的存儲時間限制為10天，因此這些血小板產品也必須在現場收集，不能進行輸血前的TTD檢測(非FDA批準的產品)，可見與使用手術室內收集的PLTs或FWB組分治療相比，在有執照血液中心收集并充分檢測的SWB具有較低的TTD風險。
對于出現失血性休克的傷病員，輸血策略包括FWB與紅細胞和血漿，而與僅使用儲存組分(FFP, RBCs,和PLTs)相比，存活率有所提高。與SWB或組分療法相比，FWB在惡劣的條件下更容易獲得，只需有獻血者在場和簡單的收集設備，但安全的FWB收集和輸血需要在部署前適當的培訓和仔細的獻血者評估。FWB沒有失去與儲存有關的不穩定凝血因子或血小板活性，接近生理性紅細胞壓積，不受紅細胞“儲存病變”的影響。紅細胞儲存損傷是指紅細胞在體外儲存過程中的變化，包括細胞膜可塑性的喪失，二磷酸甘油酸，三磷酸腺苷，一氧化氮，以及其他可能導致向組織輸送氧氣減少的因素以及產生的各種病理生理過程。特別是近期的幾項隨機試驗評估紅細胞儲存年限對紅細胞儲存損傷影響，沒有在評估人群中檢測到紅細胞儲存損傷的臨床危害。大容量輸血(>7單位RBCs)的ABLE試驗二次分析表明紅細胞儲存時間越長，死亡率越高，這一結果可能是由于適應癥的混淆，即患者有較高的死亡率是因為更廣泛的出血，而不是由于接受了較老的紅細胞。在某些弱勢群體中需要大量輸血，無論是成分療法還是用SWB，紅細胞儲存的效果還沒有進行過嚴格的評估。輸血紅細胞年限對外傷患者出現的指征混淆，它產生的的影響很難梳理出來。
總的來說，SWB和FWB與成份血相比至少提供了相當的性能和安全性，還有非常引人注目的物流優勢，在院前復蘇中尤為重要。在大多數部署情況下醫院復蘇過程中有嚴重出血的病人也可緊急發放WB。
WB的使用有平衡優勢，含血小板成分的治療包由于增加的其儲存時間因此具有了含血小板復蘇的可用性。SWB在CPDA-1中可儲存35天，有效血小板儲存時間較標準室溫單采血小板單位儲存增加了7倍(目前的標準),允許含有血小板的產品(SWB)維持一定庫存。在惡劣的環境中單采的PLTs是不能用的。此外必須要清楚在整個醫療保健交付平臺的范圍即使在主要的醫療中心，血小板單位也經常短缺，只有使用SWB可以緩解血小板短缺。可見由于絕大多數可預防的大出血死亡都發生在入院前，和SWB的物流效益令人信服，這使得SWB在院內和院前復蘇中都優于血液成分。基于上述功效、安全性和后勤方面的考慮，戰術戰傷救治上的聯合創傷系統(JTS)委員會和國際創傷組織如THOR已經推薦WB作為創傷性失血性休克患者的首選復蘇產品。
使用FWB的風險包括但不限于輸血傳播感染的風險增加(例如，艾滋病毒、乙型/丙型肝炎、梅毒)，還有當提供ABO相同的WB時，由于使用FWB時潛在的混亂和緊急情況，及文書錯誤等導致重大失配風險增加。此外，野外條件本身就不衛生，可能會增加FWB的細菌污染風險。在OIF/OEF期間，美軍大約有近1萬例接受了FWB輸血，其中導致一例丙型肝炎(HCV)，一例T 淋巴細胞病毒(HTLV)血清陽性，還有一例發生致命的輸血相關移植物抗宿主病。FWB未經FDA批準不能作為輸血常規用于日常臨床。為圖方便對沒有嚴重立即危及生命的損傷的患者，使用FWB是不合適，它應是最嚴格控制的血液制品的替代品。只有當其他血液制品無法按可接受的速度送達時，為了維持正在失血的患者的復蘇時才可使用FWB。或當特定的儲存產品不可用時(如SWB, RBCs,FFP, PLTs,冷沉淀)，或者當儲存的組份不能充分復蘇一個立即危及生命的傷員。另外通過對FWB捐助者的研究沒有發現捐助后參與軍事行動的能力顯著下降。因此FWB收集將對任務結果產生不利影響的擔憂尚未得到證實，當FWB的使用條件滿足時，不應排除對WBB的激活。
在接受緊急輸注O型RBCs或A/AB型血漿或LTOWB (SWB或FWB)的患者中，應盡一切努力獲得輸血前的血液樣本，以確定受助者的原生血型。如果血液樣本是在輸注LTOWB或O型RBCs后獲得的，那么使用所部署的設備可能無法確定患者的血型。因此接受LTOWB的未知血型患者將在入院后一個月內繼續接受LTOWB或O型RBCs以滿足其急性輸血需求。這會耗盡LTOWB和O型RBCs的庫存，以及A或AB型血漿庫存。
?SWB在美軍實踐中就是LTOWB，是嚴重出血復蘇的首選產品(院前和院內)。SWB簡化了輸血的后勤工作，可更快地且方便的實施輸血搶救傷員，以及可以增強醫療機構應對大規模傷亡(MASCAL)挑戰的能力。
?SWB的使用指征是危及生命的出血。出血危及生命的評估主要是建立在臨床基礎上，通過患者的生命體征、血流動力學、體檢、損傷機制和休克的實驗室指標和止血措施來實施。當SWB或全成分治療不可用時，應保留使用FWB。
?當無法使用SWB時，血液成分療法(1:1:1)是治療危及生命的出血的可接受選擇。在選擇復蘇策略時，應考慮血液成分療法潛在的療效降低、安全性和后勤物流方面的影響因素(表一)。
功效
安全
物流
完整的程序細節包括WBB的文檔可在JTS網站上查閱
使用FWB的決策是一項醫療決定，必須由充分了解臨床情況和兼容血液制品的可用性的醫生做出。所有WBB計劃應該建立在風險評估和潛在的大量出血的傷亡的基礎上。風險的計算應包括醫療情報評估其中還有感染病流行率和預防保護措施的必要性。需要與聯合血液項目官員(JBPO)協調建立WBB項目。一般來說FWB使用應僅限于預計需要輸血的傷員，當醫生確定SWB或最佳組分療法無法獲得或供應有限，或患者對SWB或組分療法治療無反應等。在啟動FWB流程的決定前首先，應與相關的MTF醫療權威管理機構 (例如，DCCS、創傷主任、創傷外科醫生)和實驗室/血庫OIC等協商。其次，應咨詢首席外科醫生和/或設施OIC。
在WBB計劃中注冊的預選獻血者最好由現役、現役預備役、現役國民警衛隊和其他國防部受益者組成。FWB首選供體是完全預選的低滴度O型供體。而之前的低滴度捐獻者是否需要再次將他們的抗A和抗B驗證為低滴度，然后再將他們捐贈的WB單位作為LTOWB發放，這一問題尚有爭議，但很可能成為平民醫療標準。接下來，考慮對其他血型的獻血者進行充分預選，以便進行特定人群的輸血(例如，A到A)。只有在沒有其他供體時，才應考慮未進行TTDs預先篩查的供體;仔細的記錄病史可以改善供體風險分層。注意！在炮火下的戰術護理或MASCAL場景等混亂狀態下，或者沒有足夠數量的血液分組設備，使用未知抗A和抗B滴度的O型FWB可能比試圖匹配獻血者和受血者之間的血型更安全，因為主要不匹配導致溶血風險大于輸高滴度O型單位(非常高滴度單位相對不常見)的非O型受血者。事實上，這一策略已被部署在阿富汗的一個前沿外科小組成功地采用。
美國的獻血者應該按照美國FDA的標準進行篩選。聯軍應根據相關的國際或國家授權標準對進行審查(如針對北約伙伴的歐洲血液指令標準)。由于各國在血源性疾病篩查方面存在差異，流行病發病率也存在差異，因此不會常規將聯軍作為捐助者。但若聯合血液計劃辦公室(JBPO)審查了篩選程序，并且得到作戰指揮外科醫生和ASBP認可，則可從預選的聯軍伙伴部隊收集血液。聯軍的篩選結果必須提供給JBPO;因為需要與JBPO協調。計劃中的聯合行動應解決捐助小組間互動性問題。非聯軍外籍人員應作為最后手段使用。
使用未完全篩查傳染性病原體FWB的醫療決定，必須要充分考慮風險和效益，并應在傷亡記錄中完整記錄充分體現。
傷員身份識別牌上的血型有時會有誤差(最近的相關數據顯示錯誤率約為4%)，因此無論獻血者還是受血者不能依賴常規方法來確定血型。ABO/Rh驗證的識別標簽僅應作為最后選擇使用。
使用非標獻血材料和設備可導致血液采集過程中凝血激活和/或凝結，對血液制品的安全性、純度或效力產生不利影響或引起不良輸血反應;因此只能使用授權的設備和材料。
在簽發輸血用FWB之前，應核實輸血單位（血袋）的ABO血型和Rh血型，輸血前應按照ASBP要求快速傳送傳染病檢測血樣(如HIV、HCV和HBV)，如果在輸血前無法進行檢測，仍應對獻血者進行輸血后樣品的快速傳染病檢測。
應利用戰區醫療數據存儲(TMDS)的血液門戶，記錄FWB捐贈和傳染病檢測結果。必須跟蹤FWB捐贈的頻率。一般來說，每8周(56天)從獻血者處收集WB單位的頻率不應超過一次。捐贈之間的間隔對恢復獻血者紅細胞質量和鐵儲備很重要，除非有最極端情況下，不應縮短。經常獻血的獻血者即使沒有貧血也可能出現缺鐵。缺鐵會導致疲勞、注意力難以集中、異食癖、不安腿綜合征(RLS)，如果不及時治療最終會導致貧血。鐵缺乏癥可以通過測定血清鐵蛋白水平來診斷(缺乏定義為男性鐵蛋白<30微克/升，女性鐵蛋白<20微克/升)。
部隊已在部署的環境中，可能無法測量鐵蛋白水平，但獻血者的缺鐵風險依然存在包括:年輕獻血者(20歲出頭)，絕經前女性，頻繁獻血者(男性≥3次/年，女性≥2次/年)和獻血者獻血時血紅蛋白接近臨界值 (男性13.0g/dL，女性12.5g/dL)。在應用于高危供者，特別是可能被要求捐獻的低滴度O供者之前，應考慮對鐵蛋白進行篩查。在啟用高危獻血者之前，應進行鐵蛋白篩查，特別是低滴度O型獻血者，他們可能會被要求頻繁捐獻。對高危獻血者或有缺鐵癥狀的獻血者應考慮進行經驗性補鐵：[硫酸亞鐵325毫克(65毫克元素鐵)，葡萄糖酸鐵325毫克(38毫克元素)或含鐵的復合維生素(18-19毫克元素鐵);每天一片，堅持60-120天可補足鐵儲存]。有鐵缺乏癥記錄的患者(鐵蛋白水平低于以上所述)應補充鐵，并監測其反應。
由于無法預測FWB的需求，MTF工作人員應制定一個穩定可操作的應急行動計劃，包括實驗室/血庫，及外科和麻醉提供者，并與聯合血液項目官員協調。由于實驗室人員數量有限，且需要這些人員完成其他實驗室檢測要求，該計劃必須包括其他人員協助甄別和收集獻血者的過程。同時計劃應定期復習和演練。設備和消耗品應注意儲存條件和有效期限并定期檢查。
計劃和準備實施FWB的關鍵是獻血者篩查和緊急全血采集的基礎知識和技能演練。
對于危及患兒生命的出血，沒有不使用WB的生理原因。它應該滴定到臨床反應類似于一個成人病人的復蘇。
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來源：https://academic.oup.com/milmed/article/183/suppl_2/44/5091133by guest on 26 September 2022
