1 病原學
1.1形態與結構：流感病毒是一種包膜病毒，屬于正粘病毒科，由節段性、單股、負鏈核糖核酸（-ssRNA）基因組組成，能夠附著在宿主細胞表面糖蛋白上。流感病毒的結構從內到外由核心、衣殼和包膜組成，包膜分為內、外兩層。內層為基質蛋白（M1），外層為脂質雙層，鑲嵌有兩種突出表面的重要糖蛋白 ：柱狀的血凝素（HA）和蘑菇狀的神經氨酸酶（NA），兩者數量之比約為4∶1~5︰1，在感染的發病機制中起關鍵作用。
1.2分型與特點
2 流行病學
高緯度地區特點是每年冬季流行、時間短、強度大，而中低緯度地區呈現半年或全年周期性流行。
2.1傳染源：流感確診病例和隱性感染病例是主要傳染源，被感染的禽類動物也可能是一種傳染源。健康成人感染季節性流感病毒，潛伏期 1~3 d。鼻咽分泌物中的病毒一般在癥狀出現前 24 h 開始排出，在發病后 2~3 d 達到高峰，5~7 d 內下降，感染 H5N1/H7N9 禽流感時排毒時間可達 1~3 周，免疫功能低下人群，病毒可能會在呼吸道持續存在數周或數月。
2.2傳播途徑：呼吸道分泌物飛沫傳播、直接或間接接觸傳播和微小顆粒傳播 。
2.3易感人群：人群普遍易感，患病后短期內有一定免疫力。由于流感病毒常常發生變異，可反復感染。
推薦意見 1 ：流感多在冬春季發病，因地域差異亦可全年發病。
3 病理生理
主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀變性壞死、溶解和脫落，上皮細胞化生，固有層黏膜充血、水腫及單核細胞浸潤等。重癥病例肺部病理改變基本相似，常表現為急性彌漫性肺泡損傷伴急性間質性肺炎，氣管支氣管和肺泡上皮不同程度的壞死脫落，肺組織內中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，廣泛微血栓和血栓形成，透明膜形成。隨著病程發展，肺組織纖維化形成，細支氣管及肺泡上皮增生，鱗狀上皮化生，并且鱗狀上皮化生的肺泡位于細支氣管周圍，呈灶狀分布。并發腦病時表現為腦內血管阻塞、微血栓形成、血管周圍出血和水腫，尤其以腦中線區深部核團、腦干部位顯著。并發心臟損害時可出現心肌細胞腫脹、間質出血、淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。
4 臨床特點
4.1季節性流感
季節性流感主要由甲型 H1N1、H3N2 和乙型流感病毒感染引起。潛伏期多為 1~3 d。典型的臨床特征為急驟起病，高熱、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力和輕度呼吸道癥狀。體溫常在數小時至 24 h 內達高峰，可達 39~40 ℃，甚至更高或伴有寒顫，可伴有干咳、鼻塞、流涕等呼吸道癥狀。部分病例可伴有眼結膜充血、胸骨后不適以及嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀。無并發癥者病程多呈自限性，第3~4 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽和疲倦感可遷延多日，恢復常需 1~2 周。
重癥病例常進展迅速，主要表現為肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）、急性腎損傷、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。肺炎是流感最常見的并發癥，分為流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎。一般在病程第 2~4 天之后出現，或治療后病情短暫好轉，又重新出現發熱、咳嗽、咳膿痰、呼吸困難等癥狀，肺部有濕性啰音及肺實變體征 ；繼發院內感染時病死率顯著增加。流感可導致慢性基礎疾病（如心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝腎功能異常）急性加重 。
4.1.1 特殊人群：妊娠或產后 4 周內女性感染流感病毒后容易發展為重癥，出現肺內肺外嚴重并發癥，發生機制主要與 Th2 細胞參與的嚴重全身炎癥反應有關 。臨床表現有高熱、咳嗽咳痰、咳血性痰、氣促、胸悶等癥狀，可伴有腹痛、陰道出血等。孕中晚期病例易發生肺炎，可迅速出現呼吸困難、ARDS、呼吸衰竭，甚至 MODS，病死率較高。
4.1.2 實驗室檢查：外周血白細胞計數一般正常或降低。重癥流感病例淋巴細胞計數可明顯降低（<800×103/L），且隨著淋巴細胞減少而院內感染發生率相應增加，是繼發院內感染的獨立危險因素。部分病例可見肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶等升高。合并細菌感染時外周血白細胞計數和中性粒細胞顯著增多。流感合并細菌感染，病原菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及流感嗜血桿菌等為主；合并非典型病原體感染時，病原菌常包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌以及其他病毒（鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）；重癥病例肺組織或分泌物標本培養病毒滴度高 。
推薦意見 2 ：流感患者常有發熱、肌肉疼痛、頭痛、倦怠等全身癥狀，而咽痛、流涕和鼻塞等局部癥狀輕微。流感病毒引發多種并發癥，并加重慢性基礎疾病。
4.2人感染禽流感
人禽流感（HAI）是指人接觸禽流感病毒污染的排泄物或分泌物而感染并出現以呼吸道感染、黏膜充血等癥狀為主要表現的人禽共患疾病。甲型H5N1、H5N6 和部分 H7N9 禽流感病毒感染人體后多引起重癥肺炎，稱為高致病性禽流感 。
4.2.1 甲型 H5N1 禽流感：潛伏期 1 周以內。發病初期為流感樣癥狀，體溫 38.0 ℃以上，伴有咳嗽咳痰，可為血性痰。重癥病例短時間內迅速進展成 ARDS、急性呼吸衰竭，可并發心力衰竭，病死率高。少數病例出現煩躁、譫妄等精神神經癥狀。實驗室檢查 ：大部分病例有淋巴細胞減少、血小板減少和轉氨酶升高，重癥病例可見白細胞明顯降低。病理研究結果表明，H5N1 病毒可通過胎盤屏障感染胎兒，并可在胎兒肺內大量復制。
4.2.2 甲型 H7N9 禽流感 ：主要發生于我國冬春兩季，各年齡段均可發病，多為男性，多伴有基礎疾病。部分病例有明確的活禽接觸史。潛伏期平均 5 d。臨床特征為發熱、畏寒、咳嗽、肌肉酸痛、氣短、胸悶、惡心等。重癥病例發展迅速，多在病程第 3~7 天發展成重癥肺炎，伴有持續高熱、咯血痰和呼吸困難，常快速進展為 ARDS、膿毒性休克和 MODS。實驗室檢查 ：早期外周血白細胞總數一般不高或降低，重癥病例可見淋巴細胞和血小板減少。血生化檢查可見乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌紅蛋白升高。繼發細菌感染時以革蘭氏染色陰性桿菌（鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌）為主，且存在侵襲性曲霉菌感染風險。
4.3肺部影像學
流感性肺炎病變廣泛、多發、多樣性，初期支氣管血管周圍、胸膜下實變影及磨玻璃影 ；動態變化快，可迅速進展為彌漫性病變。感染高致病性禽流感 H5N1 流感病毒、H7N9 流感病毒，肺部影像學主要表現為雙肺彌漫性浸潤影。疾病早期（發病 3 d 左右）可見單個肺段或肺葉內局限性片狀高密度影，呈肺實變或多發磨玻璃狀改變。短期內可進展為大片狀或融合斑片狀影，其間見“支氣管充氣征”，累及多個肺葉或肺段，嚴重時呈“白肺”樣改變。發生 ARDS 時，肺部廣泛受累。病情好轉后，肺內病灶 2 周左右開始逐漸吸收，大部分炎癥影吸收較快。部分病例在疾病后期出現肺間質改變或纖維化，表現為網格狀、小葉間隔增厚及纖維索條影。
推薦意見 3 ：流感患者出現肺部影像學表現，往往提示病情危重，需住院治療或監護病房救治。不同亞型的流感病毒感染，其肺部影像學表現不具備特異性，病變程度和范圍與病情嚴重程度相關。
4.4重癥流感肺外并發癥
4.4.1 神經系統并發癥：與流感相關的神經系統表現有流感相關性腦病、瑞氏綜合征、吉蘭 - 巴雷綜合征、橫斷性脊髓炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎和腦炎等，發病機制不明確。流感相關性腦病是指急性流感過程中伴隨中樞神經系統功能障礙的一種臨床綜合征，包括急性壞死性腦病、急性腦病伴雙相性癲癇發作和腦炎/ 腦病伴可逆性脾臟病變。依據癥狀出現的時間分為急性、亞急性或晚期 ；發病男性多于女性，兒童比成人多見。臨床表現多樣，發熱、驚厥、癲癇發作、意識障礙、頭痛、定向障礙、行為遲緩、震顫、言語表達不清、失語癥、視力障礙等。可見血小板減少和凝血功能異常，60% 病例腦電圖顯示為全面性或彌散性慢活動，90% 病例腦脊液檢查細胞數和蛋白含量正常，9%~16% 病例腦脊液 PCR 或培養可見流感病毒。腦磁共振成像檢查未見明顯異常的病例預后相對良好。急性壞死性腦病影像學特征主要有 ：(1) 對稱性、多灶性腦損害，以雙側丘腦受累為特征，基底核、腦干均可受累。腦磁共振成像呈長 T1、T2 信號，彌散加權成像顯示中央彌散受限的多發壞死灶 ；(2) 彌散性腦皮質受累和彌散性腦水腫。
4.4.2 心血管并發癥：主要有急性心力衰竭、急性缺血性心臟病、急性心肌炎，多在病毒感染后 4~7 d 出現，嚴重者出現急性暴發性心肌炎 。查體可見與發熱不相稱的竇性心動過速以及心臟擴大、肝腫大等充血性心力衰竭體征，以及嚴重的心律失常。部分病例臨床癥狀隱匿，直至發展為擴張型心肌病。近年來屢有乙型流感病毒導致急性心肌炎、暴發性心肌炎的病例報道。
4.4.3 噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH）： 又稱為噬血細胞綜合征，是淋巴細胞和巨噬細胞過度活化導致炎癥反應失調而引起的高細胞因子血癥，危及生命。臨床癥狀和體征具有非特異性，表現為長期高熱、肝脾腫大和全血細胞減少，可見肝功能異常、神經系統癥狀（如癲癇發作、腦膜炎、意識障礙）、皮疹、肺功能下降和淋巴結腫大等。HLH 臨床診斷參照ASH-2009 診斷標準。HLH 發作的中位時間為 23 d，病死率高達 89%，死亡原因為難治性休克和 MODS。
4.4.4 其他 ：急性腎損傷、急性腎小球腎炎、微小病變和急性腎小管間質性腎炎 ；肌炎及橫紋肌溶解綜合征 ；彌散性血管內凝血，罕見有中毒型流感。
5 病原學檢測
主要病原學檢測方法有病毒抗原檢測、病毒核酸檢測、病毒分離和血清學檢測。
5.1標本采集：從患者的呼吸道采樣是識別流感病毒感染最常用的方法。已用于臨床檢測的樣本，包括鼻咽拭子、口咽拭子、鼻清洗液和鼻吸液、肺泡灌洗液。來自鼻咽的樣本被認為對病毒檢測具有最高的敏感度，但獲得這些樣本可能對患者造成不適，需要采集人員經過專門培訓 。
鼻咽拭子和鼻咽抽吸物是最佳的流感檢測樣本。鼻咽拭子采樣時插入深度等于從鼻孔到耳垂的距離（鼻根長度），或直到鼻咽（深度約 14 cm）；前鼻拭子采樣是對中鼻甲或前鼻孔進行取樣，深度≥ 5 cm；鼻抽吸是指在粘液收集器中收集鼻腔抽吸粘液 。成人的鼻咽抽吸物和鼻咽拭子的樣本敏感度高于口咽拭子。肺泡灌洗液樣本對病毒檢測具有較高的敏感度和特異度。
5.2檢測方法：
5.2.1 病毒核酸檢測 用于早期診斷，采用逆轉錄 PCR 或實時熒光定量 PCR 檢測標本中的流感病毒核酸，特異性和敏感性極高，并能快速區分病毒類型和亞型，一般在 4~6 h內獲得結果。病毒核酸檢測比抗體檢測或病毒培養更敏感、更快捷，已經成為流感病毒流行病學研究和臨床診斷測試的主要檢測方法 。
5.2.2 病毒抗原檢測 快速抗原檢測主要是針對流感病毒抗原免疫測定。快速抗原檢測靈敏度為 50.0%~70.0%，特異度為 90.0%~95.0%。與 PCR 核酸檢測相比，快速抗原檢測靈敏度相對較差。快速抗原檢測存在著靈敏度和特異度不一致的問題，并且不能區分甲型流感病毒亞型，但簡單快捷是它能夠做到即時檢驗以及家庭使用的優勢。
5.2.3 血清學檢測 使用血清學診斷技術，例如血凝抑制試驗、酶免疫試驗、補體固定和中和試驗，檢測流感抗體仍然是傳統的流感診斷方法。動態檢測急性期和恢復期雙份血清流感病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體滴度，恢復期血清 IgG 抗體滴度較急性期有 4 倍或以上升高時有回顧性診斷意義，對早期診斷幫助不大。
5.2.4 病毒分離 盡管病毒培養需要時間，但是多年來毒株分離培養一直是確診流感病毒的金標準之一 ，病毒培養大約需要 10~14 d。
推薦意見 4 ：首選上呼吸道鼻咽樣本進行 RT-PCR 檢測流感病毒核酸。在條件允許的情況下，推薦不同的檢測方法組合應用。
6 流感的急診診斷與鑒別診斷（圖 1）
a 抗原陰性不能完全排除流感 ；b 流感病毒分離一般不作為急診診斷 ；c 恢復期血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平較急性期升高≥ 4 倍，常用于回顧性分析。圖 1 流感診斷和病情評估流程。
6.1診斷原則
與其他類型病毒感染相比，呼吸道流感病毒感染的臨床癥狀、一般實驗室檢查，影像學表現無特異性，因此需結合流行病學病史和病原學檢測進行急診診斷。流感病毒特異性抗體靈敏度低、假陰性率高，不常規用于急診診斷 。
6.2診斷標準
6.2.1 疑似診斷無明確流感流行病學史，符合臨床表現中任何 2 條 +輔助檢查中任何 1 條 ；或有流感流行病學史中的任何 1 條，且符合臨床表現中的任何 2 條。（1）流感的流行病學病史 ：①流感季節發病 ；②發病前 7 d 內曾到過流感暴發疫區 ；③有與確診或疑似流感病例密切接觸史 ；④有禽類動物接觸史。（2）臨床表現 ：①發熱，體溫≥ 37.8 ℃ ；②新發呼吸系統癥狀或加重，包括但不限于咳嗽、喉嚨痛、鼻塞或流鼻涕等；③新發全身癥狀或加重，包括但不限于肌痛、頭痛、出汗、發冷或疲勞乏力等。（3）輔助檢查 ：①外周白細胞和淋巴細胞計數正常或減少 ；②肺部 X 線片或胸部 CT 疑似病毒性肺炎表現。
6.2.2 臨床診斷疑似診斷病例，排除其他導致流感樣表現的疾病，可做出臨床診斷。
6.2.3 流感的確診疑似和臨床診斷病例，需積極進行病原學篩查，滿足以下任何 1 條，即可確診。①流感病毒抗原檢測陽性 ；②流感病毒核酸檢測陽性 ；③ 流感病毒分離培養陽性 ；④恢復期血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平較急性期升高≥ 4 倍。
6.2.4 鑒別診斷（1）其他類型病毒感染 ：流感的臨床癥狀無特異性，應與普通感冒等鑒別，流感與普通感冒部分癥狀類似。通常流感病例全身癥狀重，而普通感冒一般由鼻病毒、冠狀病毒或副流感病毒等引起，全身癥狀較輕，呼吸道局部癥狀較重，一般不伴有寒顫，為自限性疾病，并發癥少。鑒別診斷主要依據流行病學史和病原學檢查結果。同時，不同類型病毒混合感染也較為常見。以新型冠狀病毒（COVID-19）為例，其與流感病毒共感染病例約在0.3% 左右，部分報道高達 3%。目前已證實禽流感病例與季節性流感病毒存在共感染的情況，如甲型 H7N9禽流感共感染季節性甲型 H1N1 流感、甲型 H3N2 流感或乙型流感。鑒別流感與其他類型病毒感染以及混合感染主要依賴于病原學檢測結果。仔細詢問流行病學史可輔助鑒別診斷。（2）非病毒性病原體感染 ：各類病原體感染，如細菌、支原體、衣原體等均可引起發熱、呼吸道和全身性癥狀，在臨床早期與流感的鑒別較為困難。此外，流感合并細菌感染的比例高達 18%~34%。合并細菌感染的流感患者降鈣素原水平明顯高于非細菌感染患者。由于混合感染的高發生率，降鈣素原水平升高并不意味著無流感病毒感染，臨床早期急診診斷仍依賴于病史、實驗室檢查、肺部影像學的綜合判斷，病原學檢查有利于明確診斷。（3）非感染性疾病：非感染性疾病如風濕免疫系統疾病、腫瘤和藥物熱等也可引起發熱和呼吸系統表現，臨床上需注意鑒別。
推薦意見 5 ：臨床上需高度警惕流感病毒合并其他類型病原體混合感染，積極進行病原學的診斷與鑒別診斷。
7 流感的嚴重程度分層
7.1普通型有流感樣癥狀，但無肺部和肺外器官累及。
7.2重型流感病例符合以下情況之一時，診斷為重癥流感：（1）持續高熱大于 3d，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；（3）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；（4）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；（5）合并肺炎 ；（6）原有基礎疾病明顯加重 ；（7）需要住院治療的其他臨床情況。
7.3危重型流感病例滿足以下條件之一時，診斷為危重型流感：（1）進展性呼吸衰竭，需進行機械通氣治療；（2）休克；（3）急性壞死性腦病 ；（4）多臟器功能不全 ；（5）其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。
7.4流感重癥高危人群的早期識別：流感病例，滿足 PICO-65 標準中 1 條及以上，即可認為是重癥高危人群。（1）Pregnancy：妊娠或產后4周女性；（2）Immune deficiency ：免疫功能低下人群。腫瘤以及免疫功能抑制或缺陷（如長期使用激素或免疫抑制劑、HIV病例，尤其是CD4+T細胞 <200×106/L）；（3）Comorbidities ：伴有以下基礎疾病病例：慢性呼吸系統疾病（如哮喘、氣管肺發育不良、囊性纖維化、慢性支氣管炎和肺氣腫）、心血管系統疾病（高血壓病除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、影響呼吸道分泌物清除能力的神經系統和神經肌肉疾病（如認知功能障礙、脊髓損傷、癲癇發作、神經肌肉障礙和腦癱）、代謝及內分泌系統疾病；（4）Obeseness ：肥胖病例（體重指數 >30 kg/m2）；（5）65 歲及以上人群。
7.5流感重癥的預警標志物：與乙型流感相比，甲型流感患者A（H1N1）pdm09、H3N2 發生病毒性肺炎的概率更高，但 ARDS 的發生率差別無統計學意義。另有研究分析甲型流感患者 A（H1N1）pdm09 患者血清 IgM 水平與預后呈負相關。在H5N1 甲型流感患者病毒 RNA 水平與重癥化和死亡率呈正相關。此外，炎癥相關標志物，如白細胞和高水平的中性粒細胞胞外殺菌網絡等也被證實是患者重癥化和死亡的標志物。但上述標志物均缺乏多中心、大樣本臨床驗證。
推薦意見 6 ：臨床上需要對流感患者進行嚴重程度分層，以選擇合適的治療場所。目前尚無流感重癥化可靠的預警生物標志物，推薦使用 PICO-65 標準識別流感重癥化高危人群。
8 流感的治療
8.1基本原則：早發現、早報告、早診斷、早治療，重視對危重病例的積極救治。中西醫并重，辨證論治。
推薦意見 7 ：流感治療原則一旦診斷 , 盡早治療，重視重癥及危重癥病例的病情評估。中西醫并重，充分發揮中醫藥特色優勢，辯證論治。
8.2 抗流感病毒藥物
8.2.1 神經氨酸酶抑制劑（ NAI）：NAI 的作用機制是選擇性抑制病毒包膜上神經氨酸酶的活性，進而阻斷病毒顆粒從被感染的宿主細胞脫落，阻止病毒在宿主細胞間擴散和體內復制。目前國內已上市的有奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋氯化鈉注射液，對甲型 H1N1、甲型 H3N2 和乙型流感有較高的敏感性，對H5N1 和 H7N9 禽流感有抑制作用。臨床應用策略與方案見表 3。
（1）奧司他韋 ：發病 48 h 內使用奧司他韋對流感病例均有顯著療效，可縮短病程至少 30%，降低并發癥發生率，使甲型 H1N1 和 H5N1 重癥病例病死率下降 50%。此外，因此，對于肥胖流感患者僅需按照標準劑量給藥。
（2）扎那米韋 ：應用扎那米韋可顯著縮短流感病例癥狀持續時間和住院治療時間，但并發癥有明顯增加。扎那米韋不能減少流感并發癥或降低住院率和病死率。
（3）帕拉米韋 ：與奧司他韋比較，靜滴 300 mg 帕拉米韋氯化鈉注射液治療季節性流感療效相當，且嚴重不良反應的發生率差異無統計學意義。
（4）藥物安全性 ：奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋均被美國藥品食品管理局歸為妊娠期 C 類藥物，意味著尚未進行對照試驗來評估其在妊娠期間的安全性，亦尚未見對妊娠女性和胎兒嚴重不良反應的研究報告。
（5）耐藥性 ：約 1%~1.5%的 A（H1N1）pdm09 分離株對奧司他韋具有耐藥性，主要是由于神經氨酸酶蛋白中的 H275Y 突變所致，而對于 A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奧司他韋的耐藥性一直在較低水平 。對于免疫功能低下的流感病例，奧司他韋在治療早期即可能產生耐藥性，而扎那米韋、帕拉米韋罕有耐藥性報告。
8.2.2 血凝素抑制劑：目前國內已上市的血凝素抑制劑主要有阿比多爾。阿比多爾通過靶向 HA，抑制流感病毒脂膜與宿主細胞的融合阻斷病毒進入靶細胞，進而抑制病毒的復制 。體外實驗表明，阿比多爾對甲型流感病毒具有抑制作用。
鹽酸阿比多爾是由前蘇聯藥物化學研究中心研制的非核苷類廣譜抗病毒藥物，口服給藥后，主要在肝臟和小腸代謝，CYP3A4 是其主要代謝酶。阿比多爾通過抑制病毒增殖和增強人體免疫功能的雙重機制發揮抗病毒作用。孕婦及哺乳期婦女、嚴重腎功能不全者慎用。65 歲以上老人用藥安全性尚不明確。
8.2.3 RNA 聚合酶抑制劑：目前國內已上市有瑪巴洛沙韋和法維拉韋，主要通過抑制病毒核糖核蛋白的 PA 和 PB1亞基，進而抑制 mRNA 合成。
（1）瑪巴洛沙韋：瑪巴洛沙韋是前體藥物，口服給藥后，主要通過芳基乙酰胺脫乙酰酶作用，在胃腸道、腸上皮細胞和肝臟中轉化為其活性代謝物巴洛沙韋。
（2）法維拉韋 ：法維拉韋主要通過特異性抑制流感病毒 RNA 聚合酶復合物中的 PB1 發揮抗病毒作用。
推薦意見 8：抗流感病毒藥物分為 NAI、血凝素抑制劑、RNA 聚合酶抑制劑，對目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有著較高的敏感性，且安全性良好。現有的臨床研究數據不支持聯合給藥或者雙倍劑量治療季節性流感病例。
8.2.4 抗病毒藥物應用時機： 流感病例病原學確診后應及時給予抗病毒治療。普通型流感（非妊娠女性）病例，無重癥高危因素者，需充分評估抗病毒治療的風險和收益。由于在真實世界中，流感檢測結果可能延遲，有研究建議及時進行經驗性奧司他韋治療。與較晚開始或不使用 NAI 治療相比，入院后立即開始治療可將患者住院時間減少 19%。急診重癥流感病例應在發病 48 h 內啟動抗病毒治療，無需等待病原學確診結果。發病超過 48 h 的急診重癥病例，仍需予以抗病毒治療，延遲啟動抗病毒治療與病毒排毒時間延長以及不良預后有關。抗病毒治療療程一般為 5~7 d，療程結束后如果病情仍很嚴重、有病毒復制依據或有免疫抑制狀態時，可考慮延長抗病毒療程至10~14 d。有條件者應考慮行 NAI 流感耐藥性檢測。目前尚未確定流感危重患者抗流感治療的最佳療程，但對臨床病程較長的流感患者再次進行病毒學檢測有助于指導抗病毒治療的時間。
推薦意見 9 ：急診重癥流感病例或滿足 PICO-65 標準中 1 條及以上有重癥流感高危因素的流感樣病例應盡早給予經驗性抗流感病毒治療，發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率，縮短住院時間。發病時間超過48 h 的重癥患者，依然可以從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者應充分評價風險和收益，考慮是否給予抗病毒治療。
8.3特殊人群抗病毒治療
8.3.1 妊娠女性 在流感流行季節，妊娠女性或產后 4 周內出現流感樣癥狀，或確診流感后，不管病程長短，排除其他可能病因后，應盡快給予標準劑量的奧司他韋抗病毒治療。免疫功能低下妊娠病例確診流感后應盡早給予標準劑量奧司他韋抗病毒治療，并適當延長治療時間，同時需要警惕耐藥性可能。一項前瞻性觀察性研究表明 ，妊娠期間使用扎那米韋和奧司他韋對胎兒和妊娠是安全的，未發現明顯不良妊娠結局。
8.3.2 免疫功能低下患者 有免疫功能低下等重癥高危因素者，在起病 48 h 內，立即啟動抗病毒治療 ；病程超過48 h，亦需要給予抗病毒治療。不管病程長短，均應及時啟動抗病毒治療 ；奧司他韋治療無效時或者已使用奧司他韋預防仍然發病時，可使用扎那米韋代替 ；有條件時進行奧司他韋耐藥性檢測。在流感合并免疫功能低下患者中，呼吸道中流感病毒復制時間可能會延長，耐藥頻率可能更高，盡早（尤其是發病后 48 h 內）行抗流感治療可使患者臨床獲益，其治療可以延長至 10 d 或更長時間 。對于免疫功能低下的流感患者，NAI 治療 7~10 d 后，RT-PCR 核酸檢測結果持續呈現陽性者，或流感癥狀無改善者，應考慮行 NAI 流感耐藥性檢測，或充分評估是否合并呼吸道其他病原體感染 。
8.4中醫藥治療：中醫藥是我國寶貴傳統醫藥。目前臨床常見的抗流感作用的中成藥以及經典湯藥療效不遜于西藥，在緩解流感癥狀、縮短住院時間以及不良反應和經濟負擔等方面具有一定優勢。中醫學認為流感屬外感類疾病，其發熱為外感發熱，以六經辨證或衛氣營血辨證治療。中醫治療流感分輕癥、重癥和恢復期辨證治療。中醫藥可以單獨使用，也可配合西藥聯合使用。臨床應用策略與方案見表 4。妊娠期婦女也可參考此方案，但要避免使用妊娠禁忌藥。
推薦意見 10：抗流感病毒的中藥或中成藥具有多靶點、耐藥性低和退熱效果佳等特點，根據臨床表現辨證論治。在緩解流感癥狀，減少重癥和縮短住院時間等方面具有一定優勢。
8.5 其他藥物治療：糖皮質激素的抗炎作用能夠有效減輕機體全身炎癥反應狀態，但可繼發侵襲性曲真菌感染，導致死亡風險顯著增加。2018 年 IDSA 流感指南推薦 ：除非有相關臨床指征，不常規推薦使用激素治療流感病例。
8.6輕癥流感對癥治療：
8.6.1 發熱及疼痛 ：對乙酰氨基酚（又稱醋氨酚或撲熱息痛）和非甾體抗炎藥對于流感相關的發熱和疼痛有緩解作用，可以短期應用。不良反應有 ：（1）加重消化道癥狀，尤其是合并有胃、十二指腸潰瘍等消化系統疾病的患者，可能會引發消化道出血、穿孔 ；（2）大量出汗后導致低血容量性休克，建議充分評估流感患者的容量狀態，適當補充晶體液后，再使用解熱鎮痛藥物。
8.6.2 咳嗽：流感相關的急性咳嗽，不推薦單用非甾體抗炎藥（包括布洛芬和對乙酰氨基酚），可加抗組胺藥（如苯海拉明）和祛痰藥（如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦）鎮咳。對于 >18 歲的患者，若流感相關的急性咳嗽無法耐受，建議選用中藥制劑或右美沙芬鎮咳。若效果仍然不佳，建議布桂嗪（別名 ：福爾可定、嗎啉嗎啡）對癥治療 5 d，布桂嗪屬于中樞性鎮咳藥，直接作用于延髓咳嗽中樞。在體內不轉化為嗎啡，成癮性小 。
8.6.3 腹瀉：流感相關的急性腹瀉，不推薦使用強力的止瀉藥、抑制或者殺滅腸道細菌的抗生素。建議使用口服鹽溶液，充分補液，補充腸道益生菌，使用蒙脫石散。
8.6.4 咽喉疼痛：流感相關的急性咽喉疼痛，臨床上常用的方法包括中成藥含片 ；霧化吸入等。需要警惕流感引發的急性咽峽炎。
8.7 重癥流感的治療
重癥流感病例的治療原則 ：盡早予以抗流感病毒、抗休克治療、加強器官功能支持、糾正低氧血癥、以及加強腸內外營養支持等綜合措施。器官功能支持是決定重癥流感患者轉歸的重要因素。器官功能支持治療包括呼吸支持、連續腎臟替代治療、早期胃腸道營養支持以及體外膜氧合（ECMO）等。重癥流感病例會出現急性成人 ARDS，重度呼吸衰竭。重癥流感病例在機械通氣效果不佳的情況下，可盡早使用ECMO。ECMO 可快速糾正重癥流感患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為原發病的治療提供時間窗；在改善氧合的同時，允許降低機械通氣的支持力度，實現“肺休息”和肺保護目的。建議超聲檢查確定 ECMO 治療模式，常規選擇靜脈 - 靜脈 ECMO 模式。重度流感合并循環衰竭常規治療無效時，可考慮轉為靜脈 - 動脈 ECMO 模式提供血流動力學支持。
推薦意見 11 ：重癥流感病例常出現呼吸衰竭、心功能衰竭、休克以及多臟器功能不全等嚴重的并發癥。器官功能支持時機和有效性是決定重癥流感患者轉歸的重要因素。建議對呼吸衰竭的重癥流感病例在機械通氣效果不佳的情況下，盡早使用 ECMO。
8.8肺內肺外并發癥的治療
8.8.1 肺內并發癥治療 （1）肺炎是流感最常見的并發癥。IDSA 推薦留取病原學標本后，在抗病毒治療的基礎上根據常見致病菌經驗性選擇抗生素。（2）合并支氣管哮喘，在常規平喘治療方案的基礎上，加用抗流感病毒藥物。一項國內的 RCT 研究表明，對于流感誘發慢性阻塞性肺疾病急性發作患者，在常規用藥基礎上加用鹽酸阿比多爾可使得 AECOPD 發作頻率顯著降低。
8.8.2 肺外并發癥治療 （1）流感相關性腦病 ：目前無特異性治療措施，關鍵是早期發現、早期治療。臨床研究表明，大劑量激素沖擊聯合烏司他丁和亞低溫（34~36 ℃）或聯合免疫球蛋白或聯合大劑量抗病毒藥物可能有效 。（2）噬血細胞性 HLH ：目前無統一共識和標準。少量成功案例報道，奧司他韋聯合類固醇、免疫球蛋白以及血漿置換或地塞米松聯合依托泊苷或治療流感相關 HLH 時可能有效。
9 隔離與報告
臨床診斷和確診流感病例應及時隔離，并按照各級各類醫療機構傳染病防治管理要求及時報告。重癥病例建議轉移至有隔離、監護和救治條件的醫療單位接受綜合治療。非住院病例應居家隔離，避免家庭成員之間交叉感染。老年病例需要密切觀察病情變化。
10 預防流感
10.1疫苗在預防流感中的重要作用接種疫苗是預防流感最有效的手段和最具成本效益的方法。目前應用的流感疫苗主要有三種，即“滅活”疫苗、冷適應型“減毒活疫苗”和“重組 HA”疫苗。現有數據支持目前的建議，即為高危人群（孕婦、6個月至 5 歲的兒童、老年人和患有基礎疾病的人）在每年秋季接種一次流感疫苗。理想情況下，疫苗在 10 月底之前接種，并在整個流感季節向所有未接種人群提供疫苗。衛生保健工作者和護理人員也應每年秋季接種疫苗，減少流感病毒傳播給脆弱人群的可能性。接種流感疫苗可有效減少流感相關門急診、住院和死亡人數，繼而降低醫保費用，產生明顯的經濟效益。
推薦意見 12 ：接種疫苗是預防流感最有效手段和最具成本效益的方法。推薦高危人群（孕婦、6 個月至 5 歲的兒童、老年人和患有基礎疾病的人），衛生保健工作者和護理人員在每年秋季接種一次流感疫苗。
10.2高危人群暴露后緊急預防
預防流感分為暴露前預防和暴露后預防。抗病毒藥物不能代替流感疫苗在預防流感中的作用，僅是未接種流感疫苗或接種流感疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥高危人群暴露后的緊急臨時預防措施。流感流行季節，以下人群暴露后可考慮使用奧司他韋或瑪巴洛沙韋預防流感 ：（1）未接種或接種流感疫苗后未獲得穩定免疫力（接種后 2 周內）的重癥高危人群以及與重癥高危人群有密切接觸的衛生保健人員或醫護人員 ；（2）接種疫苗后難以獲得有效免疫力的嚴重免疫缺陷人群 ；（3）對于極高危人群（例如器官移植患者），可考慮在流感暴發季節使用奧司他韋進行暴露前預防，研究表明連續用藥 6 周安全有效。
11 院內感染防控措施
（1）落實門急診預檢分診制度，做好患者分流。提供手衛生、呼吸道衛生健康宣教工作和咳嗽禮儀指導。有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應當佩戴醫用外科口罩。（2）醫療機構應當分開安置流感疑似和確診患者，患者外出檢查、轉科或轉院途中應當佩戴醫用外科口罩。限制疑似或確診患者探視，防止住院患者交叉感染。（3）在就診區域以醒目方式宣傳流感的預防知識、就診流程和注意事項。加強病房通風，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區域物體表面的清潔和消毒。（4）醫務人員上崗時嚴格按照標準預防原則，并根據暴露風險做好相應的個人防護。尤其在給可疑或確診流感病例做氣管插管、肺泡灌洗、胸腔穿刺等操作時應加強個人防護。（5）醫務人員出現發熱或流感樣癥狀時，及時進行流感篩查。疑似或確診流感的醫務人員，應當隔離治療，不可帶病工作。（6）按照要求處理醫療廢物，患者轉出或離院后進行終末消毒。
