邢斌同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科
《景岳全書·癃閉》曰：“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也。”《素問·靈蘭秘典論》謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”人體水液代謝與三焦功能至為密切，若欲小溲通利必賴以三焦氣化正常，氣化一日不暢，水道必然一日不通。而三焦的氣化又主要依靠肺、脾、腎三臟來實現(xiàn)。因肺為水之上源，主治節(jié)，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化、傳輸，升清降濁；腎主水液，司二便，于氣化功能至為重要。而氣化失司，水液代謝失常又必然引起濕熱、痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，反過來又可加重癃閉之病情。故現(xiàn)代名醫(yī)診治癃閉，多從肺、脾、腎、濕熱、痰瘀著眼。
一、治肺法
治肺法，也即“提壺揭蓋”法、“下病上取法”。狹義的“提壺揭蓋”法乃指用升麻、桔梗一類升提之品，譬如滴水器皿，上竅一開則下竅自通。但廣而言之，或補(bǔ)或瀉，或調(diào)其氣機(jī)，凡使肺主治節(jié)、通調(diào)水道功能復(fù)常者，均是提壺揭蓋法。
1.宣肅肺氣法
凡因肺失宣降而下竅之氣不化者，當(dāng)以宣肅肺氣為治。如朱卓夫老中醫(yī)治張某案，患者小便不通，大腹脹急，醫(yī)以五苓散治之無效。朱老沉思良久，肺為水之上源，開闔不利，水蓄中下二焦，仍擬五苓散加麻黃、杏仁，研為細(xì)末，泡服。服3劑而小便通利。林沛湘教授以淡豆豉宣發(fā)肺氣而治癃閉，其經(jīng)驗采自《驗方新編》、《名醫(yī)類案》孫琳治淋病案。肖晉凡老中醫(yī)則重用桔梗20g。孫秉華老中醫(yī)自擬升提揭蓋法，以升麻、桔梗、杏仁、紫菀、甘草組方，治療產(chǎn)后尿潴留、脊髓炎膀胱麻痹所致小便不通、點滴難下有良好療效。筆者恩師顏德馨教授喜用生紫菀開瀉肺郁，宣通窒滯，或投以葶藶子直瀉肺氣，以求“泄可去閉”之效。張繼澤教授以麻黃、桔梗宣開肺氣，桑白皮、馬兜鈴清肺降氣，宣降相宜而取良效。觀上述用藥，有以升藥者，有用降藥者，亦有升降同用者，可知調(diào)其氣機(jī)，使肺之宣發(fā)肅降功能復(fù)常，便為正治。
2.養(yǎng)陰益肺法
肺屬金臟，若肺燥則金不能生水，此等癃閉必不可用行水之品，宜益肺氣、助秋金，則水自生焉。俞介庵老中醫(yī)治某農(nóng)民，小溲點滴俱無，中滿作脹，口極燥渴，投利水藥不效，診為肺燥則金不能生水，用西洋參15g，麥冬30g，五味子6g，少加黃芩3g，服藥2劑小溲通暢。又如孫魯川老中醫(yī)治趙某，外感后小便不暢，服五苓散而致點滴不出，伴咳而無痰，口渴咽干，脈細(xì)數(shù)，舌紅少津。方用石斛飲加減(石斛25g，寸冬18g，生地25g，元參18g，霜桑葉9g，車前子20g)養(yǎng)陰潤肺以滋化源，服2劑小便涌出。再如盛國榮教授治林某，男，70歲，外感風(fēng)寒，咳嗽氣喘，經(jīng)治后癥狀改善，然感小腹脹，小便不通，下肢浮腫，大便秘結(jié)，經(jīng)用導(dǎo)尿法，小便通則水腫消退，如拔去導(dǎo)尿管則小便閉，水腫又發(fā)作。乏力、納呆、口干、便秘。舌質(zhì)紅，舌根苔黃，脈細(xì)數(shù)。初診用八正散、豬苓湯無效，乃加桔梗、薄荷宣肺開竅，6劑后小便稍利，但感排尿乏力，仍需配合導(dǎo)尿。乃在前方外另加生脈散，使肺氣充而水道通，藥后小便通暢，無需導(dǎo)尿。此案先已用宣肺之藥而無效，說明辨證尚需入微，理肺還需虛實異治方能奏效。
二、治脾法
脾胃屬于中焦，為氣機(jī)升降與水液代謝之樞紐。若其運(yùn)化無力，轉(zhuǎn)輸失職，清不升而濁不降，三焦氣化不利，則發(fā)為癃閉。故《靈樞·口問篇》有：“中氣不足，則溲便為之變”之明訓(xùn)，后世李東垣補(bǔ)中益氣湯為有效而常用方劑。如章柏年老中醫(yī)治療高年癃閉，脈細(xì)弱、舌淡苔薄，四肢不溫，中氣不足者，習(xí)用補(bǔ)中益氣湯加官桂、桔梗以補(bǔ)氣升陽。與之相似，翟明義老中醫(yī)對脾虛不運(yùn)、中氣下陷之癃閉選用補(bǔ)中益氣湯原方治療多有良效。再如，張鵬程老中醫(yī)治妊娠癃閉，神疲體瘦，大便不通，舌淡胖有齒痕，苔膩中心微黃，脈弦滑，辨為氣虛胎墜，用補(bǔ)中益氣湯加枳殼、桔梗、大黃少許，一劑稍通，二劑霍然。粱啟春老中醫(yī)治11天之嬰兒癃閉案也很有說服力。患兒自出生以來11天不能自行排尿，膀胱區(qū)脹滿隆起如鴨蛋大，按壓時未能排尿，四肢瘦小。入院后給予抗生素并長期導(dǎo)尿，多次試拔導(dǎo)尿管，始終不能自行排尿。初診選禹功散合牛膝葵子湯化裁5劑無效。再次仔細(xì)辨證，發(fā)現(xiàn)形體消瘦，神疲欲睡，指紋不顯，脈細(xì)數(shù)，唇淡，舌淡紅而潤。乃認(rèn)為脾氣虛弱，不能升提所致。方用補(bǔ)中益氣湯合禹功散化裁，1劑即效。
再舉一辨誤醫(yī)案。成大權(quán)老中醫(yī)治一老年患者，小便不通4天，已用五苓散無效，診見胃納欠佳，神疲乏力，舌淡，脈細(xì)弱，辨為氣虛。于五苓散加人參30g提其氣，氣升則水自降下，1劑而愈。一藥之加，其效立現(xiàn)，則得從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。
筆者恩師顏德馨教授認(rèn)為補(bǔ)脾不如運(yùn)脾，故常選蒼術(shù)運(yùn)脾以振奮生化之權(quán)，并配合升麻升發(fā)清陽，牛膝利水降濁，從而恢復(fù)中焦運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能，以利氣機(jī)之通暢。此與上述經(jīng)驗同中有異者也。
三、治腎法
經(jīng)云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。”膀胱與腎互為表里，同位于下焦。腎為水臟，司二便，腎陽不充則氣化不行，腎陰不足則獨(dú)陽不化。故溫陽與滋陰為治腎兩大法則。
1.溫腎化氣法
若腎中陽氣式微，水必不利，惟有溫腎助陽則凍河得太陽而水自通。如顏德馨教授善用附子補(bǔ)命門真火，既能溫陽又可通陽，雄壯剽悍力宏效捷。或再配以小茴香、澤瀉同用，或以沉香、琥珀并施，以溫中兼通，使氣行而水行。孫魯川老中醫(yī)治療陽虛癃閉，施以真武湯原方溫陽化氣利水每能奏效。萆薢分清飲(萆薢、益智仁、烏藥、石菖蒲)本治陽虛白濁尿頻，王庚賢老中醫(yī)用治腎陽不足、氣化無力、尿路不通、清濁不分之癃閉多有良效。丁光迪教授治腎陽虛憊、氣化不行之癃閉善用《醫(yī)學(xué)發(fā)明》之天真丹(沉香、巴戟天、茴香、萆薢、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、杜仲、牽牛、琥珀、肉桂)。李斯熾教授臨證選用濟(jì)生腎氣丸治療癃閉而屢試不爽。
2.降火滋陰法
陰虧之至，亦致小便不通。古方滋腎通關(guān)丸、純陰化陽湯、知柏地黃湯為有效方劑。
滋腎通關(guān)丸中，知母滋腎潤燥，黃柏降火清熱，肉桂復(fù)膀胱氣化。成大權(quán)盛贊本方療效迅速可靠，藥簡價廉。周鳳梧教授治一老年前列腺增生患者，經(jīng)導(dǎo)尿而量少點滴，脈滑微數(shù)，舌紅苔黃厚糙，與滋腎通關(guān)丸作湯劑，3劑后撤去導(dǎo)尿。
純陰化陽湯出《辨證錄》，由熟地30g，玄參90g，肉桂0.6g，車前子9g組成。熟地純陰之品，得玄參濡潤之助，既能生陰，又能降火。又以至陽之肉桂引入于陽中，導(dǎo)水之車前子使出于陽外。滋腎通關(guān)丸偏于降火，而本方勝于滋陰。如孫魯川老中醫(yī)治一九旬老翁，小便涓滴不爽，尿道灼熱澀痛，少腹膨脹下墜，脈象細(xì)數(shù)，舌紅少津，無苔。先予滋腎通關(guān)丸作煎劑。服3劑，小便逐漸爽利，灼熱痛澀大減。火雖降而陰液一時未復(fù)，故少腹難受不適。后仿純陰化陽湯，則于降火之后而滋補(bǔ)其陰，6劑后諸癥均退。
知柏地黃湯為滋陰降火常用方劑，治療癃閉可于方中再加入車前子、牛膝之品。如李斯熾教授治一老年女性，長期小便不利，尿頻而不得暢解，甚至閉而不通，煩躁、怔忡，脈細(xì)數(shù)，舌尖紅，少津，與知柏地黃湯加車前子，5劑顯效。
四、祛邪法
1.清熱利濕法
若中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久而化熱，濕熱互結(jié)，下注膀胱；或膀胱氣化失權(quán)，溺不得出，水濕內(nèi)停，日久生熱。濕熱之邪困阻膀胱，則小便更為不利。顏德馨教授于此常選三妙丸清利濕熱，或加茯苓、澤瀉以滲利，知母、蒲公英以清熱。華廷芳教授則取八正散治之。如齊姓，男，15歲，于1941年2月1日就診。于暑天在屋內(nèi)推煎餅拉磨，突然小便癃閉，腹部膨脹，脈見實大，以八正散加燈心草而愈。言庚孚教授治馮某以龍膽瀉肝湯獲效。患者老年，近年來小便點滴艱澀，五天前突然小便閉塞，導(dǎo)尿未成功而作“膀胱造瘺術(shù)”。2天后，瘺口周圍紅腫熱痛、化膿，伴口苦、咽干、便結(jié)。患者憤然將管子拔掉，尿又閉阻不出。舌紅苔黃膩。與龍膽瀉肝湯加減。服1劑，能從尿道排出少量尿液，4劑后小便能正常解出，瘺口紅腫熱痛好轉(zhuǎn)。張繼澤教授則提出在使用大劑清熱利濕藥的同時，應(yīng)酌加少量辛熱之肉桂，以助膀胱氣化。其說臨證可作參考。
2.化瘀軟堅法
前列腺增生導(dǎo)致癃閉者每有瘀血困阻下竅，所以小溲滴瀝不盡，或尿時澀痛，或小腹脹痛，化瘀軟堅法也甚為常用。其中尤以蟲類搜剔之品用為要藥。顏德馨教授欣賞穿山甲一味。穿山甲穴山而居，寓水而食，出陰入陽，其性走竄，無微不至，凡血凝血聚為病，皆能開之。其味咸，咸能軟堅散結(jié)，用于前列腺肥大，能使增生改善。葉景華老中醫(yī)自擬通淋丸治療前列腺增生所致排尿困難、或淋瀝不爽，該方選用了蜣螂蟲或地鱉蟲、穿山甲以破瘀通經(jīng)、軟堅消腫，王不留行以活血通利，再配伍肉桂溫腎助膀胱氣化。顧丕榮老中醫(yī)以螻蛄為前列腺增生所致癃閉之要藥。葉顯純教授認(rèn)為本品利水力強(qiáng)而快捷，且力勝于將軍。朱良春教授認(rèn)為螻蛄是極佳的利水通便藥，用于術(shù)后尿潴留甚為有效。如治謝某，28歲，腰麻下行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)后3小時少腹脹痛欲尿，歷4小時仍不能排出，與螻蛄(去頭、足、翼)20只煎湯1小碗頓服，1小時后排尿通暢，腹脹隨之而解。
此外還多用兼能活血散瘀又能通利小便之品。如蒲黃，《本經(jīng)》說它能“利小便”，“消瘀血”，仲景治小便不利則有蒲灰散，其他如益母草、澤蘭等顏德馨教授較多運(yùn)用。成大權(quán)老中醫(yī)選用琥珀，早晚各5g，溫開水送服，治療癃閉每有良效，以其能活血化瘀，利水通淋。
3.通腑泄熱法
華岫云曰：“若二便俱閉，當(dāng)先通大便，小便自利。”此癃閉治療又一法門。如謝昌仁教授治程某，男，70歲。溲解不暢，次頻勢急，莖中作痛，尿有中斷，努掙難出，五日未更衣，肛門墜脹不適。苔中根黃膩。治以清熱逐瘀，利尿通腑，方選桃仁承氣湯加味。處方：桃仁6g，大黃6g(后下)，桂枝6g，甘草3g，風(fēng)化硝6g，土牛膝12g，蒲公英12g，車前草12g，赤芍10g，服頭煎藥后2小時，解出大便半痰盂，小便隨之而出，尿中黏液甚多。連服上方加減，堅持半年，癥情顯著改善。又如陳耀庚老中醫(yī)治陳某，男，53歲。患小便不通，小腹脹痛，脈沉數(shù)而實，舌苔粗糙，大便已閉6天。認(rèn)為證乃由于下焦積熱，立法宜先攻陽明之實，候熱閉宣通，而膀脹水道自能通暢。遂擬大承氣湯合豬苓湯加琥珀。服藥后，二便均通，病告痊愈。再如許玉山老中醫(yī)治張某，男，70歲。主訴自去年患小便頻數(shù)，今夏某日突然小便不通，靠導(dǎo)管排尿已3日。脈沉細(xì)而數(shù)，舌苔白，大便干結(jié)。清利濕熱，通利小便。服上方3劑，小便仍點滴全無，大便3日未行，舌苔轉(zhuǎn)為黃燥，脈沉數(shù)。改急下存陰，佐以清熱潤肺法。用熟軍、元明粉、瞿麥、篇蓄、黃柏、麥冬、木通、梔子，服1劑，大便通，小便利，口干好轉(zhuǎn)。
五、其他治法
1.疏肝利水法
七情所傷，或精神過度緊張導(dǎo)致肝郁氣滯，膀胱氣化不利而小便不利，治當(dāng)調(diào)理氣機(jī)，疏肝利水。張繼澤教授認(rèn)為對這一類型癃閉辨證上要抓住兩點：一是與情志因素有關(guān)，二是有肝經(jīng)癥狀。用藥注意行氣利水，以柴胡配沉香，復(fù)升降之權(quán)，重用蟋蟀利竅，使下竅得通。
2.涼心利水法
《辨證奇聞》以心與小腸相表里，心火亢極而為癃閉立涼心利水湯，方由麥冬30g、茯神15g、蓮子心3g、車前子9g組成。黃仲軒老中醫(yī)治張某，女，29歲，頭昏重，一身痛，少腹脹，小便六天未解，心煩意亂，坐臥不寧。脈浮數(shù)，舌色紅，苔薄黃。辨為心火上炎，肺受熏灼，治擬清心火保肺金，方用麥冬18g，茯苓12g，蓮子心6g，車前仁9g，3劑而小便通暢。
六、外治法
本病標(biāo)急則宜重視外治通竅開閉。癃閉，分而言之，則有緩急之殊。癃者久病，小溲淋漓點滴而出；閉者暴病，為溺閉，點滴不得出。經(jīng)云：大小不利治其標(biāo)，大小利治其本。若患者受各種因素誘發(fā)突然小便點滴不通，應(yīng)用外治療法，可收“急則治其標(biāo)”之效。
1.催嚏法
靳文清老中醫(yī)采用簡易之催嚏法，以開肺氣而水道得通。但此法只可試用于肺失宣降，或忍溺引起的癃閉，其他器質(zhì)性病變或結(jié)石所致者，非本法適應(yīng)癥。如王某，女，20歲，未婚。因乘馬車走親戚，途中尿意頻起，但所經(jīng)道路無隱身之處，故強(qiáng)行忍耐。到達(dá)目的地時，已四五小時，下車即行如廁，而小便點滴不出，遂用紅靈丹搐鼻，使噴嚏連連，溲如泉涌，頃刻解除痛苦。
2.敷貼法
顏德馨教授認(rèn)為敷貼之法必選滲透之藥，佐以辛溫芳香之品，方可使藥性透過皮毛，內(nèi)達(dá)臟腑三焦。使氣機(jī)暢通，竅開尿通。其習(xí)用之法有：(1)豆豉15g，山梔9g，加蔥一握，鹽半匙，生姜2片，搗爛貼敷關(guān)元穴。(2)田螺1只，或活螻蛄2～3只，加鹽一匙，麝香0.15g，共搗爛，調(diào)敷于臍下。黃一峰老中醫(yī)則選用食鹽60g，青蔥管60g，煎湯熱敷小腹之法以治癃閉。許福堂老中醫(yī)外用通尿閉方：明礬研末填滿肚臍，活蚯蚓十余條，以鹽浸水，不時滴肚臍上，使明礬漸化，三炷香許，小便可通。若小便仍不暢利，腹急滿痛難忍者，復(fù)以皂莢、商陸各15g，大蒜搗泥和勻，敷肚臍與足心，小便可得暢利。
3.熏洗法
丁筱蘭老中醫(yī)治某男，22歲，溫病后小溲突然不通，面浮腫脹，以熏法為治。方用皂角子60g、蔥頭2只、王不留行0.6g煎水，臨熏時將麝香0.15g和入水中，放生殖器下面，熏之未幾，小溲通利而出。
七、復(fù)合治法
若患者病機(jī)錯綜、虛實夾雜，往往需要融多種治法于一爐，或補(bǔ)瀉兼施、或寒熱并用、或升降相因。為取捷效，也可采用內(nèi)外同治之法。現(xiàn)舉例如下。
施今墨先生治一老年前列腺增生患者，尿意頻頻而排尿困難，取復(fù)法圖治。如以升麻、桂枝升陽，海浮石、海金沙、魚枕骨、滑石塊、赤茯苓、赤小豆行水化堅，知母、黃柏抑相火，吳萸辛通溫散以解郁止痛，螻蛄、蟋蟀搜剔以治癃閉。
黃一峰老中醫(yī)治癃閉，據(jù)“腑以通為補(bǔ)”之原則，以萆薢、土茯苓、豬苓、瞿麥、篇蓄等清利濕熱，琥珀、蟋蟀化瘀利水，又以桔梗開泄肺氣，升麻升清降濁，再配合熱敷方。
章真如教授認(rèn)為前列腺增生乃由于老年腎氣虧虛、氣化不利所致，故常用六味地黃丸補(bǔ)腎，合補(bǔ)中益氣湯提氣，促其氣化自然運(yùn)轉(zhuǎn)，小便自然通利。
以上按治法為綱，綜述了現(xiàn)代名老中醫(yī)治療癃閉的經(jīng)驗，以便臨證根據(jù)病情選用。
