謝旭善論治膽囊炎經驗來源：中國中醫急癥 作者：馬婷婷 徐晶 謝旭善 時間：2013-06-06 17:13:00欄目關注：男科 健康 減肥 老年人 睡眠障礙 女性不孕 小兒急性 支氣管 痔瘡 包皮過長易早泄 專家解答婦科病的防治腫瘤名醫免費在線咨詢 女人身體三處絕不能“凍” 核心提示：膽囊炎是臨床常見病，多發病，屬于中醫“膽脹”、“脅痛”或“黃疸”的范疇，運用中醫辨證治療可以取得滿意療效。謝旭善教授為山東省名中醫，業醫30余載，學驗俱豐，在治療膽囊炎方面積累了豐 膽囊炎是臨床常見病，多發病，屬于中醫“膽脹”、“脅痛”或“黃疸”的范疇，運用中醫辨證治療可以取得滿意療效。謝旭善教授為山東省名中醫，業醫30余載，學驗俱豐，在治療膽囊炎方面積累了豐富的臨床經驗，療效顯著。我有幸跟隨謝老師抄方，受益匪淺，現將謝老師治療膽囊炎的經驗介紹如下。
1 關于“膽”的認識
在生理方面：《黃帝內經·六節藏象論》日：“凡十一藏，皆取決于膽也。”一方面，膽為六腑之一，附于肝，內藏膽汁，以通降為順。《靈樞·本輸》日：“肝合膽，膽者，中精之府。”內藏之精，由肝之余氣所化生，集于膽，適時而瀉，以助脾胃運化及升清降濁功能的發揮，《素問·五臟別論篇》日：“所謂五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”此外，膽又屬奇恒之腑，《素問·五臟別論篇》日：“地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉。”故膽既有六腑傳化物而不藏的特性，又有奇恒之腑藏而不瀉的特性。另一方面，《素問·靈蘭秘典論》日：“膽者，中正之官，決斷出焉。”認為膽氣的盛衰可以影響情志活動的變化，并且調節五臟的生理功能，使其處于不偏不倚的平衡狀態。正如張景岳指出：“膽附肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽互濟，勇敢乃成。”
在病理方面：謝老師認為膽氣易郁，易虛，易化熱化火。膽氣主降，膽汁通常以下泄為順，肝氣郁結，疏泄失常，致使膽汁排泌失常，或臟腑受邪，膽汁郁積，膽氣不舒，則可出現脅痛，氣郁易生痰，痰郁易化熱，膽氣不舒，痰熱內擾易出現眩暈，口苦，嘔惡，煩躁，不寐，脅痛，胸悶等證；膽主決斷，其氣易虛，因膽虛氣怯而引起的膽怯、驚悸為主的一系列證候，多因七情內傷或因氣虛累及膽腑所致。主要表現為膽怯，怔忡，常易驚恐，遇事不決，夜寐不安，多夢，氣短乏力，可伴有脅肋隱疼等證；膽熱、膽火癥來源一是從肝，因肝經濕熱或濕毒蘊肝，熱及膽腑，致使膽熱瘀滯出現口苦咽干，心煩不寐，脅痛，黃疸等證。膽在半表半里，故多易出現寒熱往來，一是熱自膽腑內生，由于膽內寄相火，相火易動，或因膽氣不舒，膽汁郁積，化熱化火，出現寒熱，脅痛，黃疸，嘔惡，便結等證。總之膽腑為病，實多虛少，實證多見氣滯，或膽經濕熱，痰火之類，或因陽明腑實，膽氣郁悶，不得泄越 。
2 柴胡劑是治療膽囊炎的基礎方
膽囊炎、膽石癥之所以發生，是因為病理過程打破了藏而不泄與實而不滿之間的平衡。如藏精過度，則膽汁淤積于內，蘊積化熱，濕熱郁膽，不通則痛；如果降濁疏利過度，則往往戕伐脾胃正氣，出現脾胃氣機升降失調諸證。其病機特點是樞機不利，且其病位屬于少陽膽腑，少陽處于半表半里，對于這樣一個膽囊炎、膽石癥的治療，汗、吐、下法的治療均非所宜．而張仲景《傷寒論》中的和解之法則為最佳的方法。小柴胡湯作為和解劑，應從廣義的“和法”去認識。廣義的“和法”是指和解的治療作用，祛除寒熱，調其偏勝，扶其不足的治療原則，即包括治則和治法。小柴胡湯多以和解劑論之，目前也被作為“和法”方劑而廣泛用于臨床，謝老師認為這是對小柴胡湯臨床應用的發揮。“和法”是八法之一，是指通過和解的治法，如和解樞機，調和營衛，調和脾胃，調和升降，調和內外等達到治療的目的。小柴胡湯為少陽病之主方，少陽主樞，為氣機樞轉之要，正邪分爭之地，故治少陽病以和解法，使樞機和暢，三焦通利，病邪得除，正氣得復，臟腑安和，疾病可愈。外感病用和法是指和解法，重在祛邪以和，如《傷寒論》第230條日：“……可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然而汗出解也。”此應為和解法之原意。內傷雜病用和法是指調和法，調的是肝膽、脾胃之不和。如肝脾不調、脾胃不和、膽胃不和等證。沈金鰲曰：“膽病多寒熱。”而《傷寒論》第266條中講：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下苦滿，干嘔不欲飲食，往來寒熱。”故小柴胡湯既能清解少陽郁熱，又能利膽，適用于膽囊
炎表現為少陽證者。另外適當加減對于肝膽氣滯、膽胃不和者亦有顯著療效。對于急性膽囊炎或者慢性膽囊炎大便不通者，大柴胡湯為其首選，病為少陽兼及陽明，大柴胡湯清熱利膽通腑，但須重用柴胡清熱，重用生大黃通腑，《傷寒論》第103條：“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”說明清熱通腑的重要性。張仲景用柴胡量大意在退熱，小量在于和解，“和法”用柴胡意在疏肝。謝老師單劑柴胡用量15g以內意在疏肝，15g以上意在清解，30g以上意在退熱。
3 膽囊炎的辨證治療
3．1 辨證分型謝老師總結臨證通常分為以下幾種證型：肝膽濕熱、肝郁氣滯、膽胃不和、肝郁脾虛及肝陰不足。肝膽濕熱表現為脅痛、黃疸、腹脹、發熱、嘔吐、便結等證，治療用通腑利膽法，即取“腸泄膽亦泄”之理，腑氣以通，則癥狀多能迅速緩解，方選大柴胡湯或茵陳蒿湯加減，此種類型通腑很關鍵，腑氣一通，膽氣即可恢復通降；肝郁氣滯表現為右脅脹痛、善太息、情志抑郁、脘腹脹滿等，治療用疏肝利膽法，方選四逆散合三金湯(金錢草、郁金、雞內金)加減，肝郁往往存在于多種證型中，隨癥狀輕重加用柴胡、薄荷等疏肝藥物，并調整劑量；膽胃不和者表現為脅痛、惡心、呃逆、厭油，伴有口苦等，治療用利膽和胃法，方選小柴胡湯加減，亦可選用四逆二陳湯；肝郁脾虛病程通常較長，表現為右脅隱痛、不耐勞累、脘腹脹滿、大便溏泄或脘腹怕涼，治療方選柴芍六君子湯加減，或用四逆湯合四君子湯。此種脾虛通常較重，健脾藥物用量宜大，酌情少量應用利膽藥物，以防苦寒傷陽，使脾更虛；肝陰不足多由于大量應用疏肝藥物，或者膽郁化熱化火耗傷肝陰，多合并膽熱的癥狀，表現為膽區隱痛、不耐累、消瘦、納谷不香、口干口苦、心煩少寐、大便偏干、舌紅少苔或無苔，治療用利膽柔肝法，方選四逆金鈴子散合一貫煎。
在膽囊炎的治療中關鍵應把握好三個點：疏肝、利膽、通腑。疏肝用柴胡劑，利膽用三金湯，通腑重用大黃、芒硝之類。在辨證方面，謝老師注重謹守病機，結合患者的體質，分析病機，守方用藥，余藥根據癥狀、寒熱從化及體質的不同而加減，切不可被病癥表象困擾而頻繁換方。正如清·汪涵暾所言：“天下之至變者一病也；天下之至精者一醫也。”
3．2飲食調護慢性或急性發作緩解后，以清淡流質飲食或低脂、低膽固醇、高碳水化合物飲食為主，多攝人富含維生素的食物。適量膳食纖維，以刺激腸蠕動，預防膽囊炎發作。每日可飲入1500-2000ml水有利膽汁稀釋。少量多餐，反復刺激膽囊收縮，促進膽汁排出，達到引流目的。忌食刺激性食物和酒類。合理烹調，宜采用煮、鹵、蒸、燴、燉、燜等，忌用熘、炸、煎等。高溫油脂可引起膽絞痛。食物溫度適當，過冷過熱食物，都不利于膽汁排出。
4 常用中藥
謝老師在用藥方面體會頗深，膽病擅用通腑之藥生大黃，除非患者大便稀，生大黃始終為必用之藥，《本草正義》謂其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功。”故大便干結者，用生大黃9—24g，可瀉下通腑，推陳致新；《本草經》謂其“調中化食，安和五臟”，即使大便正常或通而不暢者，用生大黃3—6g，可清濕熱化瘀濁，蕩滌腸胃。金錢草現代研究乃利膽良藥，促進膽汁排泄，酸化尿液，促進結石溶解，一般最小量為15g，常規用30g，最大可用至200g，慢性膽囊炎多伴有結石，金錢草味甘淡，微寒，大量用一方面可以清熱利膽，另一方面可以溶石排石。另外對于輕癥或配合治療，謝師常以金錢草日30g，代茶飲利膽排石。謝老師常言：“利膽用金錢草，止痛用郁金”，疼痛者加郁金15—24g，或元胡9—15g。柴胡調整用量分別具有疏肝、清熱之功效，9—12g疏肝為主，大于15～30g用于清解少陽郁熱。
5驗案舉隅
傅某某，女，55歲，2011年12月20日初診。
患者慢性膽囊炎病史5年，行彩超檢查：“膽囊壁毛糙，欠光滑，膽囊內泥沙樣結石”，1天前因進食油膩熱食引起右脅脹痛，胸部脹悶，噯氣，腹脹，厭油膩，口微干不欲飲，口苦，食欲不振，納少，食多則脹，近幾日大便偏干，素日不耐勞累，大便不成形，小便調，舌淡苔薄黃膩，脈細滑。辨證屬于肝郁化熱，脾胃虛弱。處方如下：金錢草60g，生大黃6g，柴胡18g，黃芩12g，姜半夏15g，川楝子9g，郁金24g，蒼術15g，云苓15g，皂刺15g，薏米30g，甘草12g。共6劑，水煎兩遍，取汁300ml，分早晚2次空腹溫服。
復診：患者右脅疼痛明顯減輕，食欲增，大便偏稀，日1次，仍腹脹，舌淡苔薄黃，脈細滑，上方去生大黃，減金錢草30g，加白術18g，再服6劑，再診時患者無明顯右脅疼痛，腹脹減輕，大便軟，乏力，不耐勞，給予參苓白術顆粒、膽石利通片口服，用藥2個月脾虛諸癥基本消失。
按該患者素體食欲不振，食多腹脹，大便偏稀，不耐累，舌體淡，屬脾胃虛弱。進食油膩飲食，脾胃運化不足，發生腹脹；胸脅脹痛，噯氣，屬肝氣郁滯；膽汁排泄不暢，肝郁化熱，表現為口干口苦。初診患者疼痛明顯，急則治其標，重用金錢草、郁金利膽止痛、生大黃通腑，柴胡劑疏肝清熱，以緩解患者疼痛癥狀，但素體脾虛，大量利膽藥多戕伐脾胃正氣，加用蒼術、薏米顧護脾胃。再診時疼痛減輕，故緩則治其本，加用白術顧護脾胃正氣。后期注重調整患者脾虛之體質，改用中成藥補脾基礎上結合利膽，故病情穩定長期未再發作。
