劉觀濤原創：我為什么高度推崇李士懋“平脈辨證”？
2014-03-10劉觀濤中醫師承學堂
今天上午才從河北回到北京。昨天一大早，就奔赴河北石家莊，先與山西中醫學院高建忠、張英棟在石家莊火車站回合，然后，一同去拜見河北中醫學院教授李士懋老先生（本期微信圖片即李士懋老）。
我本人高度推崇李士懋先生，每次去拜訪他的時候，總感覺如同時光倒流而去拜見張錫純先生的感覺。
大家都知道，我從事中醫出版工作很多年來，近年來反復對最熟悉的朋友提到：我最為推崇的當代中醫大家，只有馮世綸教授和李士懋教授。后面的文章，把我為什么高度推崇李士懋先生表述清楚了。
張英棟先生手里拿著本小冊子型的《傷寒論》，我拿著大字誦讀版的《傷寒論》，共同向李老請教傷寒論條文中的困惑問題。
好，今天所附兩篇文章，一是我眼中的李士懋先生的學說，二是李老學生張再康對李老的回憶。
日行一善，同修中醫，分享歡喜！
好，各位師兄，下面還是“分享歡喜”，把各位朋友的微信來函選登一下，讓我們共同分享，相互激勵，一路有你！順便問一句，您今天誦讀《傷寒論》了嗎？
細:正于臨睡前默誦復習昨日所背傷寒論條文，劉師兄又發來《跟師馮世綸教授六經辨證手記》，不禁欣喜，又可飽讀一番。每日期待著劉師兄發的精彩文章，那就是一種幸福!每日誦讀傷寒論條文進入第四天。有師兄的督促，繼續堅持，為自己加油!謝謝劉師兄，辛苦了!
松空：高建忠老師講解很棒，對于辯證的梳理很清晰，切合我們的需要，我們需要一段時間這樣的同修！我感覺今天進步了！
健康大使：馮老（馮世綸）用經方到爐火純青的地步，對難癥怪癥能做到應手而愈，這跟其扎實的傷寒基礎和多年的臨證經驗是分不開的。看來做個好醫生救人于危難還是該好好背誦傷寒論啊！厚積薄發，才能得心應手，臨證再翻書就慚愧啦，書到用時方恨少。師兄倡導每日誦讀傷寒倫，堅持日行一善，就是為了將來臨證不慌，遇病不急，思路清晰辨六經，辨方證，處經方，出療效打好基礎。在此再次感謝師兄為大家指名了方向，并每天督導大家誦讀傷寒論。若干年后大家都成了名醫，您可是功德無量啊！建議以后多發些今天這樣的跟診案例會更生動更有樂趣。
百會jin：本人學中醫已二十余年，但慚愧的是因為所學為針灸專業，對經典、經方了解很少，近期有意學習又苦于周圍無善用經方者。近日看到中醫師承學堂文章，十分興奮，又燃起學習經典的信心，匯報老師我今天誦讀傷寒了。
勤古：分享歡喜第9天復習背誦陽明篇前六十條，繼續筆記抄寫高立三先生的《針灸古歌配方匯集》。
靜深：感恩分享，每日看著各位師兄的歡喜，自己心中也充滿力量。每天去迎接全新的自己，感受仲圣的發心，去給身邊的人帶去溫暖，撒下傳統文化的種子。身為一名中醫的本科生，不妄求成為蒼生大醫，只愿每日有所精進，活在當下，不負初心。我覺得大家雖然互不相識，但我們卻志同道合，百川歸海浩浩蕩蕩，希望能為中醫的復興略盡綿力。我們是師兄弟，我們都是仲圣的弟子！與各位師兄分享一個手機傷寒論軟件，有全部原文，可隨時閱讀，還可以檢索方子，條文，中藥，十分方便，不敢私藏，與大家分享。http://www.wandoujia.com/apps/shanghanlun.xiaozhulin.net
連環套：今天休息，清晨爬山鍛煉身體，上山途中背誦傷寒論上篇1--30條，鍛煉學習兩不誤，不亦快哉!不知不覺一星期就過去了，在“中醫師承學堂”無聲的督促下，不敢偷懶，基本完成了本星期的目標。在眾多師兄的陪伴下，學習不再覺得孤單。結合自身實際情況，下周學習目標如下：一、繼續溫習傷寒論上篇1--3O條，爭取做到背誦從頭到尾一氣呵成。二、逐條學習傷寒論條文，理解原文意思，以胡希恕先生的《傷寒論講座》作為學習教材。
精審病機，平脈辨證，給邪出路
——我眼中的李士懋、田淑霄學術思想三大特色
劉觀濤
惲鐵樵先生在《傷寒論研究》中說了一段振聾發聵的話：
“我輩于六經不了了，在最初時尚耿耿于心，稍久漸漸淡忘。及為人治病稍久，則不復措意。豈但不措意，亦竟忘其所以，自以為了解。偶值后輩問難，方且多為遁辭曲說，卒至人我皆墮五里霧中。此即所謂‘良醫不能以其術授人’也。此中情形，不可謂非自欺欺人！”
這段話堪稱對當代中醫學界的專家、學者們敲響的警鐘。在諸多中醫學者、專家“不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊”的現實中，有兩位中醫臨床家、思想家卻以一種“沉舟側旁千帆過，萬病前頭總是春”的卓立之態，給中醫學界帶來思想的多重震撼和臨床的重大啟迪。
這就是河北醫科大學中醫學院兩位老教授——李士懋、田淑霄夫妻。李士懋教授與其老伴田淑霄教授，皆為1956年入學的北京中醫學院（現名北京中醫藥大學）首屆中醫大學生。1962年于北京中醫學院畢業后，夫妻分到大慶油田總院工作。當時正值大慶油田會戰初期，條件艱苦，氣候惡劣，尤其小兒發病率很高。每年僅兒科死亡約500人左右。李士懋先生任中醫專職會診大夫8年，幾乎所有危重患兒都配合中醫治療，累計診次數萬。1979年夫妻一起調到河北中醫學院任教，在半個多世紀的不斷學習思悟、臨床磨礪、相互切磋中，逐漸形成了以脈診為中心的辨證論治方法。他們的學術思想有三：精審病機（首分虛實，精細探討，必以規矩），平脈辨證（以脈解舌，以脈解癥），給邪出路（熱則發之，寒則散之）。可謂“直如華岳三峰矣（張錫純語）”。
精審病機：首分虛實，必以規矩
雖然“辨證論治”已成為所有中醫人的口頭禪，但在具體運用之中，很多人的辯證并非“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而是“內外婦兒，各科疾病，按病分型”。——須知，“謹守病機”為本，“辨病分型”為標。正如李士懋、田淑霄二老所云：“中醫治病，不論大病小病，都須辨證論治，都不簡單。如感冒，西醫診斷、治療都不難，剛畢業的醫生都會治。而中醫治感冒，卻非易事，畢業后臨床20年，亦未必對感冒能恰當辨證，治療。可是一旦中醫大夫能掌握感冒的辨治，那么，內傷雜病的辨治也大致可以掌握，因不論外感內傷，都須要辨證論治的功底。”
以“謹守病機”為核心的辯證論治，長期以來存在著眾所公認的特色：對“病機”（乃至細化的方證）的辯析指征較為“感性、籠統、靈活”，離“清晰、規范、精確”的理想狀態存在很大距離。
俗云：“大匠誨人，必以規矩；學者決斷，全在靈機”。——李士懋、田淑霄二老，致力于對“病機”的深入思考，并建立病機鑒別、方證指征的“精細規矩”。
在辯證中首分虛實，虛實之分，以脈之沉取有力無力為據。二老認為“陰陽為綱”過于籠統，故爾提出以虛實為綱，也可看成是陰陽為綱的具體化、實用化。
二老對中醫學界大多數基本病機進行過深入的“全面獨立思考”，給出基本病機和常用方證的“清晰、完整、量化的使用指征”。二老以冠心病、高血壓、發熱、肝風、咳嗽、頭痛、不寐等具體病種的醫案為例，闡釋了其“謹守病機”而不為病名所束縛的辯證“規矩”。既對單純病機給出了辯析指征，也對病機組合——具體方證給出了辯析指征。大致包括：
實證類（陽氣盛、陰津血盛）、虛證類（陽氣虛、陰津血虛）；表證（太陽病）、里證（陽明病、太陰病、少陰病）、半表半里證（少陽病，如小柴胡湯證）、虛實錯雜類（厥陰病之虛實錯雜、寒熱錯雜，如烏梅丸證）。
比如，實寒證的指征為：“一是脈沉弦拘緊；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權重劃分，脈沉弦拘緊占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他舌征、體征、癥狀，可占5%。”
比如，表證（太陽病）的指征為：往往不一定脈浮，只要脈緊，又有四個特點的惡風寒癥狀，即可診為太陽傷寒表證。若兼見發熱、頭身痛、無汗三癥，則診斷太陽表實證的條件更加完備。至于其他或然之癥，則非必見。
比如，小柴胡湯證的應用指征：1、非必七癥（口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔）皆具。七癥中，最具特征意義的癥狀，依次排序為脈弦，胸脅苦滿，往來寒熱，嘔吐，不欲飲食。2.熱型非必寒熱往來，亦可見發熱、潮熱。3.小柴胡湯證若兼表熱，或三陽合病，以少陽證為主者，可予小柴胡湯統治。4.其脈當弦，或兼細、沉、緊。因少陽病性質半陰半陽、半虛半實，故其弦必不勁，當弦而按之減。
比如，烏梅丸的應用指征：一是脈弦不任重按或弦而無力，肝脈弦，無力乃陽氣不足；二是出現肝病的癥狀，兩脅脹痛，肝經所循部位的脹痛，如胸悶，少腹痛，腿痛，頭痛，冠心病心絞痛的心前區痛，寒熱錯雜，精神不振，懈怠無力，轉筋，痙攣，頭痛，吐利，胃脘痛，經行腹痛等等，見一二癥，又有脈弦無力，即可用烏梅丸加減治之。
我認為，且不管李田兩位教授的獨立思考的結論和給出的使用指征是否完美，單就二老這種獨立思考的精神和精細入微的結論，也足以成為中醫學界的楷模！
平脈辨證：以脈解舌，以脈解癥
二老以脈診為中心進行辨證論治，“平脈辨證，以脈解舌，以脈解癥”，脈診占全部診斷的比重高達50-90%。李士懋教授曾有專文論述其由“舌診為中心”到“脈診為中心”轉變的心路歷程，特引述入下：
如何提高辨證論治水平？臨床前十幾年，主要倚重舌診。因舌診比較直觀，易于觀察，且望舌能洞觀五臟六腑，所以辨證中以舌診為重。然臨證既久，發現一些舌證不符的現象，如再障患者舌淡胖大，怎么補也不好，改予涼血散血方愈；有的冠心病患者舌暗紅或光絳，滋陰清熱活血無效，改予溫陽通脈而差；有的舌絳而裂，養陰反劇，溫陽舌反漸紅活苔布；有的苔黃厚，清熱化濕不愈，溫陽化濕而瘳。舌證不符的醫案，動搖了我以舌診為中心的辨證論治方法，轉而漸漸倚重脈診。
臨床辨證，雖曰四診合參，但四診的權重不同。自古皆云，望而知之謂之神，望什么呢？望神、望色、望形態。我現在應診的患者，急性病及危重病較少，而慢性病及疑難病較多，病人的形色神常無顯著變化，望舌又常出現舌癥不符的現象，難以將望診作為辨證的主要依據。聞而知之謂之圣，聞診無非聞聲味，一些慢性病人亦很難出現聲味的顯著變化，所以聞診亦難作為辨證論治的主要手段。問診，那是必須問的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人癥狀很少，如就是個頭痛，沒有其他癥狀，無法僅據問診辨其寒熱虛實；有的病人主訴一大堆，能說上半個鐘頭，甚至有些怪異的癥狀，如有一病人從腰至下肢，有流砂，或流粉條之感，從上到下無處不難受，使辨證茫然不知所措。且僅據癥狀，也很難判定其病機，所以問診也有相當大的局限。常遇有些人請我開個方子，治療某病，或說的是一些癥狀，或說的是西醫診斷，我很無奈，未診脈，寒熱虛實不明，確難擬方。
這種“以脈診為中心”的辨證論治方法逐漸形成后，曾多次反思，這個路子走的對不對？唯恐由于片面，鉆進了牛角尖，像統計學說的，帶來系統性誤差。反復驗證于臨床，按這種方法辨證論治，多能取得預期效果。尤其對一些疑難久治不愈的病人，常有一些新的見解，另辟溪徑，取得突兀療效。因而更堅定了我們以脈診為中心的辨證論治方法，且老而彌堅。仲景的辨證論治方法，一言以蔽之，就是平脈辨證。我有一個深切的體會，對仲景所寫的每條經文，只要悟懂了其脈象的意義，這條經文也就容易理解和靈活運用。我臨床看病也是這樣，只要把每個病人的脈象看明白了，對該病也就基本看明白了，治起來心中也就有一定把握。
給邪出路：見熱發之，見寒散之
很多臨床醫生，對于“效失參半”的窘況百思而不得其解：
為什么明明見實寒而溫之、見實熱而清之、見氣滯而行之、見血瘀而活之、見水濕痰飲食積而化之……，但療效往往如同《天龍八部》里面段譽的“九指神劍”，有時候效如桴鼓、堪稱神效，而有時候則當效不效，效失參半。最讓這些醫生們尷尬的是，很多時候事后難以找到失敗的原因！
為什么呢？因為在臨床實踐中，絕大多數的疾病，并不是“純虛無實”，也不是“純實無虛”，而是“虛實夾雜”（或以實為主，或以虛為主）。
“純虛無實”的疾病治療比較單純，補虛即可。
而對于“含有實證”的疾病，很多醫生容易只重視“正面進攻”而忽視“給邪出路（側面疏導）”。特別是對于“實熱、實寒”的郁結（或實熱、實寒而兼氣血津液證），不少臨床醫生經常存在“盲區”：
見到實熱只知“清”而不知“透”、見到實寒只知“溫”而不知“散”。
結果，“兩條腿走路”變為“單腿蹦”。效失參半的局面，于是就這么造成了！
倘若寒熱郁結不甚，則單靠“常規套路的正面進攻”也會有效。但若寒熱郁結較甚，則必須同時“另辟蹊徑”，同時進行“側面疏導”，才能夠確保有效。
換言之，只要“含有實證”（無論是“純實無虛”，還是“虛實夾雜”以實為主，還是“虛實夾雜”以虛為主皆可。但一定不能是“純虛無實”），就一定要想到：除了運用辨證論治的“常規套路”（即“正面進攻”之法，虛則補之、實則瀉之、寒則溫之、熱則清之……）還要同時進行辯證論治的“另辟蹊徑”，依靠汗（汗法，以及更廣義的“發散宣透”）、吐下（含滲利）諸法給邪出路。
含有實寒，則可同時“以汗解之”。[擴展思考：實寒在里，可以“辛溫解表”而疏導，也有用“溫下”疏導的可能]
含有實熱，則可同時“火郁發之”。[擴展思考：實熱在里，可以“清熱透發”而疏導，也有用“寒下”疏導的可能]
千古以來，中醫臨床者都知道“正面進攻”，而有時容易忽視“側面疏導”，所以，導致很多時候“效失參半”而不知原因。此時，不但要“兩條腿”走路，甚至還要貫徹“先禮后兵”的原則，先側面疏導，再正面進攻，以疏導為主而以進攻為輔。正如趙紹琴先生在論述溫病時所云：“郁和熱弄不清是，以開郁為主！你治熱，先開郁，有熱，你開郁也不要緊；郁的時候，開郁也對。”趙老是針對熱而言，若針對寒，針對其他病機，亦復如是。
李士懋、田淑霄教授深刻剖析、重點闡釋的“論汗法”、“論火郁發之”，恰恰針對當代中醫臨床界容易忽視的盲區，他們五十多年的臨床磨礪和獨立思考，給我們豐富翔實的“側面疏導、給邪出路”臨證經驗，希望我們醫者治療時能夠“兩條腿（正面、側面）”同時走路，在中醫臨床的路上走得更快更遠。
劉觀濤
