研究對象為經頭顱CT平掃證實殼核或皮質下出血，出血量＞30ml的自發性腦出血患者。若血腫位于非典型位置，需進一步行CTA或CT增強以排除其他血管病變導致的出血。術前糾正凝血和血小板功能。
根據CT顯示的血腫位置，選擇不同的進入點（圖1）。穿刺點定位類似腦室穿刺術，所不同的是進入方向有所差異。如果血腫位于殼核，一般選擇Kocher點，向腦室穿刺方向的外側進入。如果是丘腦出血，可考慮選擇Keen點，經顳葉進入。如果為枕葉血腫，則Frazier點比較適合。術中使用的神經內鏡和手術器械見圖2。
圖1.不同部位的血腫術前術后頭顱CT平掃對比。
圖2.神經內鏡和器械。A.神經內鏡；B. 帶氣囊腦室導管；C.吸引器頭；D.外鞘；E. 吸引器轉接頭。
定位進入點后，作頭皮直切口約5cm。鉆2.5～3cm大小顱骨孔，U型切開硬膜。用雙極電凝切開約1cm皮質，向血腫方向插入帶氣囊腦室導管，充氣后形成穿刺道，置入外鞘。大多數血腫自行噴出，選擇37mm的0度內鏡進入血腫腔，吸除殘留血腫。更換其他角度的內鏡或者手動外鞘可以吸除死角血腫。如果存在活動性出血，即在內鏡下使用雙極電凝止血；如果是滲血，只需要在血腫腔內填塞止血材料而不必電凝止血。血腫清除后在對側腦室置入顱內壓監測裝置（圖3）。術后嚴格控制血壓，收縮壓＜160mmHg；控制顱內壓＜20cmH2O。
圖3.內鏡下血腫清除術示意圖。
作者報道45例自發性腦出血患者，其中21例在內鏡下手術，24例常規開顱清除血腫。結果顯示，內鏡下手術可以明顯減少手術時間和術中出血。雖然血腫清除率相似，但是內鏡組患者術后重癥監護時間明顯縮短。兩組患者死亡率和術后恢復情況沒有顯著差異。
內鏡下顱內血腫清除術已越來越成熟，符合微創手術的要求，有望改善腦出血患者的預后。在不久的將來，內鏡必然會成為神經外科醫生必須掌握的技術。
（復旦大學附屬華山醫院小卡西烏斯編譯，復旦大學附屬華山醫院陳銜城教授審校）
