對(duì)于狂犬病暴露后第一時(shí)間去哪打針，往往是很多人都弄錯(cuò)的問(wèn)題，包括臨床醫(yī)生也有很多并不知道，都認(rèn)為疾控或者常規(guī)的預(yù)防接種單位才能打疫苗。如下圖：
搞錯(cuò)對(duì)象了……
原文提到【注射狂犬疫苗本不屬于我們臨床醫(yī)生的事兒，應(yīng)該屬于疾控中心的】，事實(shí)上也是一個(gè)很大的問(wèn)題，那就是疾控中心是技術(shù)指導(dǎo)部門，不是臨床處置部門。
請(qǐng)大家記住，如果出現(xiàn)疑似狂犬病毒暴露的情況，第一時(shí)間要去的是【犬傷處置門診】
具體位置上網(wǎng)查，如果查不到，就打【撥打當(dāng)?shù)丶部夭块T電話】。如果查不到當(dāng)?shù)丶部仉娫挘痛颉?14】，如果【114】沒(méi)人接，趕緊的去最近的醫(yī)院，讓醫(yī)院幫忙聯(lián)系！
一些人認(rèn)為，和小動(dòng)物親親抱抱舉高高是一種非常親昵的行為，這一點(diǎn)我也并不反對(duì)，但是有一個(gè)問(wèn)題就是親親的時(shí)候，就有可能屬于粘膜污染導(dǎo)致狂犬病的發(fā)生。
皮膚粘膜也是粘膜不可分割的一部分
對(duì)于皮膚來(lái)說(shuō)也是如此，如果出現(xiàn)粘膜污染，比如被舔舐，那么妥妥的屬于三級(jí)暴露而不是一級(jí)暴露，在我國(guó)2016版的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》中寫(xiě)的非常明確。
根據(jù)指南，妥妥的三級(jí)暴露
那三級(jí)暴露和一級(jí)暴露有什么區(qū)別呢？不用看上邊的表格，非常簡(jiǎn)單：
一級(jí)暴露：不需要處理，嫌臟洗干凈就行了；
三級(jí)暴露：除了清潔傷口之外，還需要注射疫苗和免疫球蛋白。
因此把這兩個(gè)情況搞錯(cuò)了，很可能造成患者未處理導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重后果！！！！！
中國(guó)有一個(gè)非常好玩的現(xiàn)象，那就是各種事情都要忌口，比如懷孕了不能吃螃蟹羊肉、生完孩子不能喝涼水、大姨媽期間忌冷飲和辛辣之類的，想想老外這么多年又沒(méi)中醫(yī)又不忌口能這么久沒(méi)有滅族也是不容易。
打完疫苗有這么麻煩嗎？
我非常努力的想要尋找此類的研究證據(jù)證明打完疫苗做上述“禁忌癥”里的事情會(huì)導(dǎo)致免疫失敗的證據(jù)，但是也沒(méi)有找到，不過(guò)發(fā)現(xiàn)了一篇吸煙會(huì)影響疫苗作用的研究：
貴死了……
然后看過(guò)之后，給各位一個(gè)非常簡(jiǎn)單粗暴的小建議：戒煙（其實(shí)跟疫苗沒(méi)啥關(guān)系）
很不客氣的說(shuō)，目前我所看到的比較主流的“科普”可謂是全錯(cuò)，也大概明白了為什么我國(guó)狂犬疫苗每年銷量高達(dá)數(shù)千萬(wàn)之，位居全球之最。
非常錯(cuò)誤的內(nèi)容
以原文內(nèi)容為例，參考文獻(xiàn)是2016版的國(guó)內(nèi)指南，但是指南中并沒(méi)有提到原文中再次暴露的各種程序。而我國(guó)的2016版指南事實(shí)上已經(jīng)明確給出過(guò)再次暴露的建議，只不過(guò)原文作者應(yīng)該是沒(méi)有看到，指南建議為：
1）對(duì)于曾經(jīng)接受過(guò)疫苗全程接種者，如3個(gè)月內(nèi)再次暴露，在“符合2013年WHO報(bào)告中提及的各項(xiàng)條件時(shí)”，可推遲加強(qiáng)免疫；（我會(huì)在下一階段進(jìn)行說(shuō)明）
2）超過(guò)3個(gè)月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；
3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。
事實(shí)上，根據(jù)目前最新的WHO立場(chǎng)性文件（2018版）和世界衛(wèi)生組織關(guān)于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最新意見(jiàn)書(shū)(摘要)內(nèi)容也是同樣的建議。
指南原文提到了引用WHO在2013年《狂犬病專家磋商會(huì)（第二版報(bào)告）》中的內(nèi)容，簡(jiǎn)單說(shuō)就是四大要點(diǎn)：
①曾接受過(guò)全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者；
②接種完成3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露；
③致傷動(dòng)物健康且已被免疫；
④能進(jìn)行10日觀察。
說(shuō)實(shí)話，這四個(gè)苛刻的條件本身就很難做到，而且單拿出第三點(diǎn)“致傷動(dòng)物健康且已被免疫”來(lái)說(shuō)，動(dòng)物健康而且已經(jīng)打過(guò)疫苗了，還觀察什么啊？直接洗干凈不就得了。
想太多了
那問(wèn)題出在哪了呢？實(shí)際上WHO原文寫(xiě)的是：
Factors that should be taken into consideration in deciding to initiate postexposure prophylaxis include the epidemiological likelihood that the implicated animal was rabid, the severity of exposure (see section 8.3.2), the clinical features of the animal, its vaccination status (particularly for dogs and cats)and its availability for observation and laboratory testing. All exposures determined to represent a risk for rabies require post-exposure prophylaxis.
實(shí)際上，這段話說(shuō)的是暴露后預(yù)防程序的必要性，而不是10日觀察法，指南理解錯(cuò)了……
說(shuō)白了就是：判斷后有風(fēng)險(xiǎn)打疫苗，而不是任何情況都要打疫苗，而且本身既往關(guān)于10日觀察法的原始研究結(jié)論建議，完全沒(méi)有像指南說(shuō)的那么復(fù)雜。
經(jīng)過(guò)查詢，這個(gè)接種程序能找到的最早的2006年出臺(tái)的《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》（試行），也就是說(shuō)現(xiàn)在網(wǎng)上幾乎所有的再次暴露后接種程序都已經(jīng)落后十多年了……
用的是13年前的指導(dǎo)意見(jiàn)
另外指南作為最權(quán)威的指導(dǎo)意見(jiàn)，也有一些地方的特殊規(guī)定也要求按照原文中的暴露后程序進(jìn)行接種，最近的例子就是北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南(試行)了，再次暴露處置依舊是2006年版的建議……
總結(jié)及狂犬病疫苗接種程序：
①暴露前3針?lè)ǎ涸诘?、7、21（或28天）天接種3針狂犬病疫苗；
②暴露后4針?lè)ǎ涸诘?天接種2針、第7、21天各接種1針；
③暴露后5針?lè)ǎ涸诘?、3、7、14、28天各接種1針；
④再次暴露后2針?lè)ǎ涸诘?、3天各接種1針（不考慮上一次接種時(shí)間）。
看重點(diǎn)就行了
關(guān)于免疫球蛋白：
①如果既往沒(méi)有全程接種過(guò)靠譜的狂犬病疫苗，那么在出現(xiàn)三級(jí)暴露（手、腳、生殖器、頭面部等神經(jīng)豐富區(qū)域，二級(jí)暴露按三季暴露處理）后，必須使用狂犬病免疫球蛋白；
②如果接種過(guò)上述任意程序，都不需要繼續(xù)使用狂犬病免疫球蛋白。
暴露等級(jí)的區(qū)分方式
可以不遵守以上程序只有兩種情況：①家里有礦；②純粹找死。
-完-
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