關于歐洲心血管病預防指南，有一個最大的懸念就是在糖尿病患者ASCVD一級預防和二級預防中將對首選降糖藥物如何推薦。大家應該還記得，2019年，ESC/EASD聯合頒布了糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。新指南最大的亮點在于二甲雙胍地位下調，而SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑受到強力推薦：對于合并心血管病或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑單藥治療，若血糖不能達標，則在此基礎上聯合應用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調為二線用藥。對于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。這樣的推薦建議顯然是基于當時所公布的循證醫學研究結果所做出的，但指南頒布后受到了很多糖尿病領域學者的強烈反對，他們認為仍應將二甲雙胍作為大多數T2DM的一線降糖藥物。實際上，該指南是由ESC與EASD專家共同制定的，至少得到了糖尿病領域權威學術機構EASD的認可與支持。
明天即將頒布的2021版歐洲心血管病預防指南顯然不能回避這個矛盾，勢必對二甲雙胍的臨床地位再次明確表態。新指南有三種選擇：其一，與ADA等指南相似，將沒有充分大血管保護證據的二甲雙胍作為所有T2DM患者的一線降糖藥，這將是一次歷史大倒退。考慮到2019年ESC/EASD指南的態度，做出這種推薦的可能性很小；其二，將SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑這兩類在ASCVD一級預防和二級預防中均具有更多證據的藥物作為所有糖尿病患者的一線降糖藥，這將是一次大膽的舉動，勢必會招致更多糖尿病領域學者的反對與批評。考慮到歐洲學者一貫穩健的風格，做出這種建議的可能性微乎其微；其三，結合現有RCT證據，繼續保持2019年指南的基調，推薦沒有合并癥的T2DM患者首選二甲雙胍治療，對于合并ASCVD、心衰、CKD以及合并心血管高危因素的T2DM患者，推薦SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑作為首選降糖藥，而無合并癥的T2DM患者仍將二甲雙胍作為一線藥物。綜合考慮各方面因素，這種可能性最大。
指南即將公布，懸念即將落地，讓我們共同期待答案的揭曉！
