日前，歐洲心臟病學會（ESC）等學術機構聯合頒布了2021版心臟病預防臨床實踐指南。新指南在心血管風險評估以及血壓、血脂和血糖管理等方面做了較大更新。在血糖管理方面，新指南結合近年來不斷積累的臨床研究新證據，對選擇降糖藥物的流程做出了新的推薦建議。
新指南認為，近年的研究證據表明，SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）可以降低ASCVD、心衰和CKD風險，其獲益獨立于基線HbA1C水平，且與是否應用二甲雙胍無關。在確診ASCVD、心衰或CKD的患者中，這些獲益證據更為充分。但在其高危人群中可能也可獲益。在降糖治療過程中，預防低血糖的發生至關重要。在需要多種降糖藥物治療的患者，應用GLP-1RA或SGLT-2抑制劑治療后，通過減少磺脲類藥物或胰島素的用量，可以降低發生低血糖的風險。
關于T2DM患者降糖藥物的選擇，新指南做出如下推薦建議：
1. 大多數不合并ASCVD、CKD或心衰的患者，在評估腎功能后，推薦二甲雙胍作為一線藥物（I/B）；
2. 合并ASCVD的患者，如果沒有禁忌證，可以考慮選用二甲雙胍（IIa/B）；
3. 降糖治療過程中需注意避免低血糖的發生與體重過度增加（IIa/B）；
4. 合并ASCVD的患者，推薦選用被臨床研究證實獲益的GLP-1RA與SGLT-2抑制劑，以減少心血管與心腎終點事件（I/A）；
5. 合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網膜病變、糖尿病神經病變等）的T2DM患者，可考慮選用臨床研究證實有益的SGLT-2抑制劑或GLP-1RA以降低心血管死亡與總死亡風險（IIb/B）；
6. 合并CKD者，推薦應用SGLT-2抑制劑以改善ASCVD與心腎結局（I/A）；
7. 合并慢性射血分數減低心衰患者，推薦應用經臨床研究證實獲益的SGLT-2抑制劑以減少因心衰住院和心血管死亡（I/A）；
8. 不合并ASCVD、心衰或CKD根據其風險評估水平，應考慮選用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA（IIa/B）。
由上可見，新版歐洲心血管病預防指南充分參考了現有臨床研究證據以及藥品價格、有效性、安全性、耐受性等方面因素，對降糖藥物的選擇策略做出了科學合理的推薦建議。新指南以改善T2DM患者臨床預后為中心，對臨床研究證據日漸充分的SGLT-2抑制劑和GLP-1RA做出了更為突出的推薦，特別強調了兩類新藥在合并ASCVD、CKD與慢性心衰的T2DM患者中的優勢作用。新指南指出，對于合并ASCVD或靶器官損害的T2DM患者，也可以考慮應用二甲雙胍，但不將其作為強制性的一線藥物（The view of the ESC is that metformin should be considered, but is not mandatory first-line treatment inpatients with ASCVD or evidence of TOD）。為上述患者啟動二甲雙胍治療，不應影響到SGLT-2抑制劑或GLP-1RA的應用（the initiation of metformin in such patients should not forego or delay the initiation of evidence-based SGLT2 inhibitors or GLP-1RAs）。
臨床實踐指南是以循證醫學研究證據為基礎的指南，只有尊重證據才能經得起推敲與歷史考驗，才能使患者臨床獲益最大化——2021版歐洲心血管病預防臨床實踐指南真正做到了這一點！
