?老年高血壓病的診斷與治療
韓旭 主任醫師 江蘇省中醫院 老年科
2010-06-20 3809人已讀
一、概述
高血壓是一種以體循環動脈壓持續增高為主要特點的臨床綜合癥，可分為原發性高血壓和繼發性高血壓，其中原發性高血壓占高血壓發病率的95％以上。目前，我國采用世界衛生組織/高血壓聯盟（WHO/ISH）的診斷標準，即收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。
高血壓病屬中醫“眩暈”、“頭痛”等病癥的范疇，《內經》、《景岳全書》、《丹溪心法》等諸多古代醫籍中都有記載。
二、發病機制
（一）病因病機
本病由于年老體虛、勞欲過度、情志內傷、飲食不節等諸多因素導致臟腑陰陽失調，氣血逆亂，痰瘀交阻而產生。病位主要在肝腎，又與心、脾、腦密切相關。老年高血壓病病性有虛實之分，但根據老年人的生理特點，多屬虛中夾實，本虛標實。本虛多為肝腎陰虛，標實多為肝陽上亢，陽亢則易化火、生風、動痰、致瘀。
1．肝陽上亢 素體肝陽偏旺之人，長期憂郁惱怒致肝陽上亢；或因年老肝腎陰精虧虛，水不涵木致陰虧于下，陽亢于上而發為高血壓。
2．肝火上炎 情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火；或肝火化風，肝風內動則發為高血壓。。
3．痰濕壅盛 因過食肥甘厚膩，嗜酒過度，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰濕壅盛而發病。
4．瘀血阻絡 老年人氣血漸衰，運行滯澀而致氣滯血瘀等瘀血阻絡之證。
5．肝腎陰虛 年老肝腎之陰漸衰，加之勞倦虛損更傷腎陰，水不涵木而發為高血壓。
6．陰陽兩虛 年邁體虛，久病不愈，陰損及陽，陰陽兩虛亦發本病 。
（二）病理機制
導致高血壓的有遺傳與環境因素，但通過何種途徑和環節發病，至今尚無統一的認識。目前對其發病機制的認識主要有交感神經系統活性亢進、腎性水鈉潴留、腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）激活、遺傳性或獲得性細胞膜離子運轉異常和胰島素抵抗等。
三、臨床表現
大多起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現。一般可見頭暈、頭痛、頸項僵硬、疲勞、心悸，持續性緊張或勞累后以上癥狀可加重，但多數亦可自行緩解。約1/5的患者無癥狀，僅在體檢或發生心、腦、腎并發癥時出現。血壓隨季節、晝夜、情緒等因素波動較大。聽診時可及主動脈區第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數患者頸部和腹部可聞及血管雜音。
四、 診斷與鑒別診斷
（一） 診斷要點
非藥物狀態下兩次或兩次以上不同日的血壓測量值（每次不少于3個讀數，取平均值）收縮壓（SBP）≥140mmHg和或舒張壓（DBP）≥90mmHg，并排除繼發性高血壓，方可診斷。
目前根據血壓的水平分為理想、正常、正常高值和1、2、3級高血壓。
類別
收縮壓（mmHg）
舒張壓（mmHg）
理想血壓
＜120
＜80
正常血壓
＜130
＜85
正常高值
130～139
85～89
1級高血壓（輕度）
140～159
90～99
2級高血壓（中度）
160～179
100～109
3級高血壓（重度）
≥180
≥110
單純收縮期高血壓
≥140
＜90
（二） 鑒別診斷
當血壓增高時應注意與以下繼發性疾病相鑒別：
1．腎實質病變 如急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病等，可根據病史、癥狀出現的先后、臨床表現、理化檢查加以鑒別。
2．腎動脈狹窄 多為惡性高血壓，起病急，藥物治療少效或無效。
3．原發性醛固酮增多癥 常伴乏力、頑固性低鉀，通過理化檢查可鑒別。
4．皮質醇增多癥 常伴有滿月臉、水牛背和向心性肥胖等癥狀。
五、 治療
（一） 中醫治療
1．辨證要點
（1）辨標本虛實：高血壓病以肝腎陰虛為本，陽亢、火盛、內風、痰濁、瘀血為標，本虛標實，虛實夾雜；久病可陰損及陽，陰陽兩虛。
（2）辨緩急：若頭暈頭痛時發時止，血壓升高不明顯，與情緒及勞累有關，則病勢較緩，病情相對平穩；若血壓突然升高或持續升高伴劇烈頭痛、惡心嘔吐、手足麻木、四肢抽搐，則病勢急，當積極救治。
2．治療要點
本病以肝腎陰虛、肝陽上亢為主，故滋養肝腎、平肝潛陽為其主要治法。
3．辨證論治
（1）肝陽上亢證
①癥狀：頭目脹痛，眩暈耳鳴，面赤或面部烘熱，煩躁易怒；苔薄黃，舌紅，脈弦。
②證候分析：本型多屬肝陽上亢，本虛標實。肝腎之陰不足，陽亢無制，氣血上沖，則頭暈脹痛；陽亢于上，則耳竅壅滯，則致耳鳴；肝性失柔，故煩躁易怒；舌紅苔薄黃，脈弦都為肝陽上亢之證。
③治法：平肝潛陽。
④方藥：天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、益母草、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、生代赭石、生龍骨、生牡蠣。
⑤隨癥加減：若眩暈劇烈，手足麻木或肌肉瞤動者，應防止肝陽化風，發生中風，加強鎮肝息風藥的用量，另可加入清熱息風的羚羊角、夏枯草等。
（2）肝火上炎證
①癥狀：頭痛頭暈，耳鳴如潮，面紅目赤，胸脅灼痛，煩躁易怒，口干口苦；苔薄黃或黃膩，舌紅，脈弦數。
②證候分析：氣郁化火，火熱之邪循經上攻頭目故頭暈頭痛，面紅目赤；肝失調達之性則胸脅灼痛，煩躁易怒；膽經循于耳中，肝熱移膽，循經上沖故耳鳴如潮；熱迫膽汁上溢則口苦；燥熱傷陰則口干；苔薄黃或黃膩，舌紅，脈弦數都為肝火上炎的表現。
③治法：清瀉肝火，清熱利濕。
④方藥：龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、木通、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草等。可加磁石、生龍骨加強平肝潛陽之力。
⑤隨癥加減：肝火擾動心神見煩躁失眠，加珍珠母、琥珀清肝熱、安心神；肝火化風，肝風內動見肢體麻木、震顫，加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶平肝息風，清熱止痙。
（3）痰濕壅盛證
①癥狀：眩暈頭痛，胸悶心悸，泛泛欲嘔或嘔吐痰涎，食少多寐，形體肥胖；苔白膩，舌淡，脈滑。
②證候分析：過食肥甘，脾失健運，痰濁內生，蒙蔽清陽則眩暈頭痛；痰濁中阻，濁陰不降，氣機不利故胸悶心悸；脾陽不振故泛泛欲嘔或嘔吐痰涎，食少多寐；形體肥胖乃痰濕之象；苔白膩，舌淡，脈滑都為痰濕壅盛的表現。
③治法：燥濕袪痰，健脾和胃。
④方藥：半夏白術天麻湯加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、白術、天麻、甘草等。
⑤隨癥加減：年老脾胃虛弱，食少納差、神疲氣短者加四君子湯，健脾益氣，以截痰源。
（4）瘀血阻絡證
①癥狀：眩暈頭痛，痛如針刺，項強不舒，胸悶疼痛，肢麻不仁，面唇紫黯；舌質紫黯可見瘀點或瘀斑，脈細澀。
②證候分析：老年人氣虛，不能推動血運，氣不能行，血不能運，氣滯血瘀，閉阻脈絡致眩暈頭痛，痛如針刺；瘀血阻于頸部肌肉產生項強不舒；阻于心脈則見胸悶疼痛；阻于四肢經脈見肢麻不仁；面唇紫黯，舌質紫黯可見瘀點或瘀斑，脈細澀都為瘀血阻滯的表現。
③治法：活血化瘀通絡。
④方藥：血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、當歸、生地、天麻等。
⑤隨癥加減：見神疲乏力，少氣自汗等氣虛表現的加黃芪、黨參；頭痛甚者加蟲類藥，如全蝎、蜈蚣等。
（5）肝腎陰虛證
①癥狀：眩暈頭痛，頭痛且空，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，失眠多夢；舌紅少苔，脈細無力。
②證候分析：年老肝腎之陰漸衰，加之勞倦更傷腎陰，腦為髓海，其主在腎，腎陰虧虛，髓不上榮，腦海空虛，故頭痛且空；腎為腰之府，腎陰虧虛，故見腰膝酸軟；腎開竅于耳，腎虛故時時耳鳴；腎虛心腎不交故見失眠多夢，健忘；陰虛則生內熱，見五心煩熱；舌紅少苔，脈細無力都為肝腎陰虛的表現。
③治法：滋養肝腎。
④方藥：杞菊地黃丸加減，藥用熟地、山茱萸、枸杞、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花等。
⑤隨癥加減：肝腎陰虛而肝陽亢盛明顯，見頭痛較甚者加天麻、鉤藤、石決明；陰虛較甚見大便干結者，加火麻仁、柏子仁；心悸失眠者加酸棗仁、夜交藤；年老久病，肝腎陰虛突出者，可選左歸丸滋養肝腎，養陰填精。
（6）陰陽兩虛證
①癥狀：頭暈眼花，耳鳴健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫；舌淡紅或淡白而胖，脈細沉。
②證候分析：腎陰不足腦海失養，則頭暈眼花耳鳴健忘；腎陽虛弱不能溫養腰府骨骼，或腎陰虧虛，髓減骨弱則腰膝酸軟；陽虛則精神不養，故神疲乏力；氣不化津故夜尿頻多；舌淡紅或淡白而胖，脈細沉，都為陰陽兩虛的表現。
③治法：滋陰助陽。
④方藥：偏陰虛者，左歸丸加減；偏陽虛者，右歸丸加減。左歸丸藥用熟地、枸杞、山茱萸、龜膠、鹿膠、菟絲子、牛膝、山藥等；右歸丸藥用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角膠、熟地、山茱萸、山藥、當歸、杜仲等。
⑤隨癥加減：神疲、氣短者加黃芪、黨參；面色晄白，頭暈沉重者加葛根、柴胡；水腫較甚者，加用真武湯。
4．中成藥
（1）牛黃降壓丸：清心化痰，鎮靜降壓；每次6粒，每日3次。
（2）松齡血脈康：平肝潛陽，鎮心安神；每次2粒，每日3次。
（3）山綠茶降壓片：清熱解毒，平肝潛陽；每次2-4粒，每日3次。
5．針灸
（1）體針：常用穴位包括風池、百會、合谷、神門、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖、肝俞等，可起到平肝潛陽之功。肝火上炎加曲池、大椎；肝陽上亢加行間、涌泉；陰虛陽亢加陰陵泉、腎俞；陰陽兩虛加神門、關元、腎俞；痰濕壅盛加豐隆、陰陵泉、太白。每日1次，每次選10穴左右，10～15次為一個療程，針用平補平瀉法，留針30分鐘。
（2）耳針：常用穴位為降壓溝、降壓點、內分泌、交感、神門等。選上述4～5穴埋王不留行子。
（3）穴位敷貼：常用穴位臍周、心俞、腎俞、關元等。
6．其他療法
（1）氣功：
氣功療法對于治療高血壓病，不僅有較好的近期降壓療效，而且對于長期穩定血壓，鞏固療效，減少和延緩并發癥，提高機體的整體健康水平有獨特的療效。患者以練靜功為主，適當結合動功。初學者選放松功，以放松入靜為原則，排除雜念后，再根據病情意守，一般患者意守丹田，陽亢者，意守大敦，陰虛陽亢者意守涌泉，陰陽兩虛者意守命門，亦可酌情選擇內養功、強壯功。
（2）藥膳：
①雪羹湯 海蜇250g切絲，荸薺500g去皮切片，煎湯，早晚分食，用于高血壓痰熱盛者。
②楂芹冰果飲 鮮山楂、蘋果各30g，鮮芹菜30g，切碎加水，蒸30分鐘，再加冰糖10g，每日一次。
（3）中藥泡腳 茺蔚子30g，桑樹枝30g，桑葉10g，加水煮汁約2000ml，去藥渣，藥水泡腳，每日30分鐘。可以平肝清熱。
（4）藥枕 菊花，川芎、丹皮、白芷，上藥等分裝入布袋中，代睡枕用。
（二）西醫治療
1．治療原則
（1）采用最小的有效計量，以獲得滿意的療效而使藥物的不良反應減至最低。
（2）為防止靶器官的損害，24小時平穩降壓。
（3）聯合用藥，以使降壓效果增強而減少不良反應。
（4）個體化原則，根據每個病人的具體情況用藥。
2．常用降壓藥有五大類
（1）利尿劑：如氫氯噻嗪。
（2）β受體阻滯劑：如倍他樂克。
（3）鈣離子拮抗劑：如苯磺酸氨氯地平。
（4）血管緊張素轉化酶抑制劑：如貝那普利。
（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：如氯沙坦。
六、預防與調護
1．定時監測血壓，積極控制，警惕并發癥的發生。
2．低鹽飲食，控制體重，充分休息，避免精神刺激以及過度勞累。
3．定期體檢，及早發現病情，預防與調護。
七、名醫經驗
（一）柴浩然
柴氏主張治療高血壓辨證以虛實為綱，分析不同的病機，確立相應的治法。常用的基本治法有①清瀉肝熱法：用于肝火熾盛攻沖頭目之高血壓。常用龍膽草、杭白菊、鉤藤、決明子等加減。②平肝息風法：用于肝陽上亢，氣血上逆，或肝風內動之高血壓。常用珍珠母、石決明、夏枯草、天麻、鉤藤等加減。③滋陰潛陽法：用于腎陰不足，虛陽失潛之高血壓。常用首烏、生地、女貞子、龜板、枸杞子等加減。④補陰和陽法：用于肝腎不足，陰陽兩虛之高血壓。常用熟地、山萸肉、仙靈脾、杜仲、桑寄生等加減。其在用藥上善用藤類藥如：雞血藤、忍冬藤、青風藤、絡石藤，此類藥通絡化瘀，且性質平和，易于長期配用；選用秦艽、豨薟草、桑枝等辛寒或甘寒的袪風通絡之品，防溫燥之弊；擇用烏梢蛇、桃仁、紅花活血通經之品，以暢血行，此類不宜長期使用。（柴瑞霽、柴浩然治療高血壓的經驗 山西中醫，1994(4):10）
（二）張心海
張氏認為高血壓的病機，主要是心脾肝腎四臟功能失調，陰陽失衡所致上實下虛、風、火、痰、瘀。常用的基本治法有①清肝瀉火降壓：適用于肝火上升所致的血壓升高。常用龍膽瀉肝湯加減。②活血化瘀降壓：適用于氣血運行失常所致的血壓升高。常用丹參、田七、牛膝、郁金等。③滋陰潛陽降壓：適用于陰虛陽亢，血壓升高。常用資生潛陽湯加減。④溫陽降壓法：適用于陽虛陰盛之高血壓。常用附子湯加減。（張心海、中醫治療高血壓的經驗 四川中醫，1990(3):24）
[典籍選粹]
1.《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰挾氣虛併火，治痰為主，挾補氣及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動。”
2.《葉天士診治大全·頭眩》：“血絡瘀阻，肝風上巔，癥見頭眩耳鳴、麻痹、足寒、微嘔、便澀、月經閉阻等，治從血絡，宜袪瘀平肝，用血絡方”。
3.《臨證醫案指南·眩暈》“水虧不能涵木，厥陽化風鼓動，煩勞陽升，癥見暈厥，煩勞即發，耳鳴不寐，治宜緩肝之急以熄風，滋腎之液以袪熱，佐介類以潛鎮……
