⊙作者：丁元慶
⊙編輯：精誠君
盧尚嶺教授認為冠心病為本虛標實之疾，但以本虛為主。然而，在本病早期標實往往較為明顯，邪實不除，最易傷正，此時治標尤為重要。標實之中，氣滯為主，治重調氣，自擬疏解湯為主，用于治療冠心病心絞痛，療效滿意。
1 病機認識
氣滯是心絞痛標實的主要環(huán)節(jié)。本病雖以正虛為根本，但在其初期，病程尚短，常以邪實之征為重，邪實不出氣滯、血瘀、痰阻、火旺、寒凝五方面。諸邪之中，氣滯為先，痰瘀火旺每因氣滯而后成。氣滯責之肝脾氣機郁滯。心絞痛之特點是胸痛陣作，須臾多止，反復發(fā)作，此皆氣機郁滯之特征。胸為氣海，心肺所居，肝脈所注。肝司疏泄，調暢氣機；脾居中焦，通上連下，主升降，清升濁降，氣機調和。故肝脾與氣機之升降密切相關。情志失調，精神緊張為心絞痛之重要誘發(fā)因素?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“愁憂恐懼則傷心”?！鹅`樞·壽夭剛柔》曰：“憂恐忿怒傷氣”?！秱浼鼻Ы鹨健穭t曰：“愁憂思慮則傷氣”。情志刺激，傷及心肝，影響氣機。情志之傷，肝當其沖。肝氣郁滯，疏泄失司，氣機不暢，胸滿胸痛?！鹅`樞·經脈》曰：“是肝所生病者，胸滿……”氣有余便是火，氣郁不解易從火化，故肝郁化熱化火之證并不鮮見。津液賴氣以輸布.氣不布津則生痰；氣為血帥，氣不行血則成瘀。痰瘀又可互為其因，痰瘀阻滯，氣機不暢，經脈痹阻，故胸痛發(fā)作。痰瘀久結，化熱化火，郁熱郁火內擾，最易擾動心神，煩亂不寧，諸癥益甚。飲食失調是本病的又一重要誘因。過食肥甘，醇酒厚味，嗜咸辛辣，內傷脾胃，運化失健，升降之機不利，氣機壅滯；津液結而為痰，痰阻氣滯，妨礙血行，則氣滯、痰阻、血瘀、火旺亦因之而生。諸邪阻滯，氣機不暢，經脈痹阻，不通則痛。
邪滯日久，由實致虛。氣、血、痰、火郁阻，日久必損正氣，肝失疏泄，木不疏土，橫逆乘脾，脾失健運，久則氣虛，如《脾胃論》所云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾胃損傷，累及元氣.則其病由實轉虛。所以說，冠心病心絞痛之標實具有暫時性與階段性的特點，提示治標毋忘其本，治實當顧其虛。
冠心病心絞痛標實證臨床特點：①病程尚短，患者年齡大多偏低；②心絞痛發(fā)作誘因多較明顯，如情緒刺激、飽餐、勞累等；③心絞痛部位大多不固定，或范圍較大；疼痛程度不重，持續(xù)時間較短，發(fā)作多在白天或體力活動時；④除疼痛外，胸悶脹滿較突出，而氣短、乏力、多汗等少見或不著；⑤舌脈俱無虛象。
2 治重調氣 疏解為要
心絞痛標實證治以調理氣機為本，調氣以疏理肝脾氣機為先，疏郁調氣，兼化痰瘀，清郁火，常用治法如下。
2.1 疏肝解郁法 用于心絞痛，胸悶脹滿，或疼痛部位常不固定，因情志刺激誘發(fā)或加重，伴情志不暢，脅痛背脹，噯氣嘆息，苔薄白，脈弦。方用自擬疏解湯：柴胡20g，白芍24g，枳實20-30g，郁金、莪術、香附各12-15g，薄荷、陳皮各9g。此乃盧師經驗方，以四逆散之柴胡、枳實、白芍為主，疏肝調氣，升降氣機，加理氣活血解郁之香附、薄荷、郁金、莪術，則疏肝解郁，調氣活血，寬胸定痛，其效益佳。若氣滯重，胸悶脅脹突出，加烏藥、青陳皮、木香以增疏理氣機之力，氣逆不降，噫氣頻作，加沉香粉(后入或沖服)、厚樸、旋覆花理氣降逆；氣郁化火，口干口苦，心煩少寐，加黃連、梔子瀉火除煩；郁火傷陰，大便秘結，加蒲公英、知母、大黃清熱瀉火，潤腸通便；氣郁痰阻，胸脘滿悶，痞塞不通，苔膩，加瓜萎、薤白寬胸化痰，宣痹開結;胸痛較重，多是夾瘀，加炒五靈脂、生蒲黃、九香蟲、延胡索化瘀通絡止痛，頭暈目眩，加蔓荊子、夏枯草以利頭目；心悸不寧，加紫石英、生龍齒、合歡皮、炒棗仁鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神，兼氣虛疲乏無力，加麥冬、黃芪、黨參或人參以益氣補虛。
2.2 疏郁活血法 用于心絞痛氣滯血瘀證，由氣滯日久，血行不暢，痹阻脈絡，其胸痛較劇，頻頻發(fā)作，痛處不移，脹痛并見，舌質偏黯，或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦。方用疏解湯加桃仁、紅花、延胡索、炒五靈脂、生蒲黃理氣疏郁、活血化瘀、通絡止痛。疼痛較重，加制乳沒增其通絡止痛之效；再甚者加沉香粉辛香理氣，芳香通絡。此外，王清任血府逐瘀湯理氣活血，氣血并調，凡冠心病患者主訴繁多，或一時難以確定診斷者，每投本方取效。
2.3 理氣化痰法 用于心絞痛證屬氣滯痰阻者，癥見胸悶不舒，悶痛交作，或惡心，泛泛欲吐，大便偏干，苔多白膩，脈弦且滑。治痰之法，理氣為先。肝氣郁滯，氣滯痰阻，用疏解湯以疏肝理氣，加半夏、茯苓、瓜蔞、薤白化痰寬胸。惡心欲嘔，加竹茹和胃化痰降逆；氣滯痰阻，而大便偏稀或不實，苔白膩，常用溫膽湯加味：枳殼30g，半夏12g，茯苓30g，竹茹12g，陳皮9g，甘草9g，遠志12g，郁金15g。盧師認為，溫膽湯諸藥多理氣之品，枳殼行氣導滯，除滿化痰;陳皮辛以理氣；半夏辛散，善開宜氣機，故本方當為理氣之劑，其化痰之功實得益于理氣開郁之力，亦即治痰先利氣，氣順則痰利，復配以竹茹則和中理氣之力增強，加茯苓、甘草和中健脾，以杜生痰之源。加遠志、郁金開郁化痰，利竅通絡。全方長于疏郁理氣，化痰寬胸。凡心絞痛患者，胸悶胸痛，苔膩，大便不實，投之每能獲效；口苦，苔黃膩，加黃連、梔子。
2.4 疏郁清火法 用于氣郁化火證，胸痛頻作，或述左胸、心前區(qū)辛辣、辛熱感明顯，如啖蒜狀，心煩少寐，急躁多怒，口干口苦，舌質紅，苔黃，脈弦或數。本證以氣郁化火、肝火擾心者居多，而痰瘀化熱者亦間有之。治以疏郁清火并施，方用疏解湯加黃連、丹皮、梔子。若心火偏旺，則用黃連配蓮子心清心瀉火；痰熱內蘊，入竹茹、瓜蔞、川貝清熱化痰，開郁寬胸；瘀血阻絡，久從熱化，宜加赤芍、丹皮、白薇化瘀涼血清熱；郁火傷陰，口干便結，加知母、玄參、生地、蒲公英、大黃養(yǎng)陰生津，清熱瀉火，除煩安神；火邪擾心，心悸不寧，心律失常，或為室性早搏，或為陣發(fā)性心動過速，加苦參、白頭翁、黃連清熱瀉火，安神寧心，對恢復正常心律頗佳。
3 典型病例
患者女，48歲，胸悶胸痛，情緒激動易誘發(fā)，每次持續(xù)3min左右，伴心煩、失眠、頭暈，口干口苦，汗多，舌質紅，苔薄黃，脈弦。心電圖示：Ⅰ、Ⅱ、avF、ST段略下移，T波低平。證屬肝郁化熱，擾及心神，治以疏肝解郁，清熱安神。處方：柴胡、白芍各20g，枳實15g，莪術12g，合歡皮30g，黃連20g，梔子20g，清半夏15g，炒五靈脂15g，炒棗仁30g，肉桂3g(后入)，蘇梗12g。水煎服3劑。二診：胸悶胸痛、口干口苦減輕，然郁怒加重，小便急痛，苔薄黃，脈弦。上方去黃連、肉桂、清半夏、炒五靈脂，加烏藥12g，檳榔9g，佛手12g，紫石英30g，郁金15g，茯苓30g，遠志12g。6劑，諸癥若失，體力漸增，苔薄白，脈弦緩。上方加紅花9g，6劑。以資鞏固。
患者女，56歲.心前區(qū)疼痛。胸痛時作時止，伴胸脅脹悶.嘆息噯氣，大便不暢，舌質紅，苔黃略膩，脈弦滑。心電圖：V3-6T波低平。證屬氣滯痰結瘀阻血脈。治當疏郁化痰，活血通絡。處方：柴胡、白芍、枳實各24g，香附12g，蘇梗12g，郁金15g，瓜蔞30g，薤白15g，陳皮9g，降香12g，炒五靈脂12g，九香蟲12g。5劑，水煎服。二診：胸悶基本消失，胸痛略輕，大便通暢，膩苔漸化，但情緒不穩(wěn)定，煩怒時作，眠差，上方去瓜蔞、薤白，加青皮、薄荷各9g，合歡皮30g，知母12g，淫羊霍15g，疏郁清熱，調和陰陽，安神寧心。6劑，胸痛、心煩消失，睡眠漸酣.心電圖無明顯改善。上方繼服。
冠心病心絞痛總屬本虛標實，故縱然標實突出，亦只可暫用疏解法以治標，疏解之品不宜久服，及其心絞痛發(fā)作緩解，病情穩(wěn)定之后，宜隨機轉入扶正培本之途。
參考文獻：略。
