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經方古籍

講述經典的故事......

東漢·張仲景所著《傷寒論》創造性地將外感疾病錯綜復雜的證候及其演變加以總結，提出了表里先后的治療三原則，為后世中醫臨床工作者提供了辨證論治的普遍規律。筆者在學習與實踐過程中，對其表里先后治療規律略談膚淺認識。所謂表里先后則是根據疾病過程中的病位淺深、疾病的緩急而制定的孰先孰后治療原則。邪在經絡肌表的為表證，邪涉臟腑的則為里證。一般而言，太陽表證宜解表發汗，陽明里證宜清泄里熱或攻下里實，邪在半表半里的少陽證宜和解少陽，邪在三陰的里虛寒證則當溫補陽氣。但有時臨床表現在表里證疑似之間或表里同病的時候確定其治療原則尤顯關鍵，而張仲景的表里先后三原則即先表后里、先里后表和表里同治正是由此而來。

表病里實當先表后里

(1)臨床上凡是具有發熱、惡寒、身疼痛、脈浮等外感表證，又有不大便的里證時若里邪不甚，當先治其外證，外邪已解腑氣不通者乃可攻之。

如36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者不可下宜麻黃湯，若初感風寒雖有不大便的里證，也不可使用下法，用麻黃湯開表宣肺，表邪解則里氣和而大便自通。”又如48條：“二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者不可下，下之為逆，如此可小發汗……此雖傳里表邪猶在故先其表而后其里也?！敝T如234條、235條、217條等。“凡傷寒之病，多從風寒得之，始表中風寒入里則不消矣，未有溫覆而當，不消散者不在證治，擬欲攻之猶當先解表乃可下之。若表不解而內不消，非大滿猶有寒熱則不可下，若表已解而內不清，大滿大實、腹中堅有燥屎自可下之。”(《傷寒雜病論會通》)

(2)若是外感風邪，引動水飲，飲邪結于脅下，張仲景指出表解者乃可攻之，如表未解而攻之，則表邪內陷更增他變(152條)。

(3)太陽表邪不解傳入于腑，熱與血互結在下焦少腹部位以致造成蓄血證候，在治療上自應使用逐瘀方法，然而表證沒有解除時不可先投攻下，因為表里同病里證實的當先解表是傷寒論的定例。正如《內經》所謂：“從外之內而盛于內者，先治其外而后治其內也?！?/span>

(4)傷寒表證未解表有寒內有熱者不可經用清熱，應先解表，然后清里。假使清熱過早反致表邪被遏不易透達貽誤病機(170條)。

張仲景在條文中列舉了表病邪實的種種具體表現，并在44條中提出太陽病外證未解不可下也，下之為逆…若是遵循這一原則可以制止表證傳里，不致使里實益甚，若不按照這一原則表里不分、汗下失當，則里證未愈而表邪內陷變生結胸、痞鞭、下利、喘汗、脈促、胸滿甚至亡陽厥脫等證作矣。所以說“傷寒下不厭遲”乃經驗總結。若表證雖經誤治，但其表證猶在者仍宜先解表邪。太陽病經過汗、下、溫針后而表邪未有變化，說明其正氣較強仍當發表治療，如果經誤治后仍有其外在征象，如脈促、面色反有熱色、身癢，形似瘧一日再發，脈洪大，其人躁煩不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得及惡寒、脈浮等，說明正氣仍有抗邪外出的趨勢，應順勢而治療(21條、23條、25條、34條、43條、45條、164條)。

先表后里乃是治療表里同病的一般治療原則之一，然而在里實較甚病情較急的特殊情況下，雖有表證未解亦可先攻其里。如論中說：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦少腹當硬滿、小便自利者，下血乃愈，所以然者以太陽隨經瘀熱在里故也，抵當湯主之。太陽病若已出現發狂現象乃為病情較重的蓄血證，雖有太陽表證亦當用攻瘀方法，就是屬于表病里實而里急先干治里的權宜措施。對里實表病而言，急則先里后表故治亦先下后汗是根據標本緩急來采取的。

表病里虛，以里虛為急當先溫其里，然后攻其表，表里分治序而不亂

不管是素體陽虛感受外邪，還是誤治后中下焦陽氣皆虛兼挾表邪以正氣虛衰較明顯者，如下利清谷、少腹里急，治當以溫里為先。91條傷寒誤下后遂出現下利清谷不止、脈沉等腎陽虛衰證候，但表證未除有身體疼痛、發熱惡寒等，雖然表證未除而救里扶陽為急、表證為緩也，當溫里扶陽，從里達表其外邪亦可解散而不致內陷矣；若是少陽兼中焦虛寒腹痛，宜先服小建中湯安中緩急，迨服藥后里虛得復而少陽病變不除，再考慮服小柴胡湯疏木散邪，和解表里，亦即先補后和(100條)。上述條文充分說明表病里虛而里虛為急必先救其里，使正氣恢復之后才能使用發汗解表，若不先顧其里虛而妄用發表，不但陽氣不足不能驅退外邪于表，還可能使陽氣更傷、陰寒更盛、濁陰填塞，必然形成腹脹變證而犯虛虛之戒。

表里同病，正邪相當，宜表里同治

3.1表病兼挾邪實當以解表為主佐以清解或通下邪實即為表里雙解

太陽病不解而兼挾里熱郁閉之煩躁、內挾水飲之咳喘及腹滿時痛之太陰病和挾宿食腹滿痛和太陽兼少陽病變等均為表里同病，若正不甚虛、邪不太盛者需要兼顧治療，如因表邪都遏里熱較甚當以大青龍湯發表清里；若由于表邪內陷太陰致腹滿時痛，可用桂枝加芍藥湯解表和脾；如因表證挾宿食致里實滿痛的需用桂枝加大黃湯解表攻下；因內有停飲外有表邪則用小青龍湯溫化水飲而解表；如太少二經病變均不太嚴重可用柴胡桂枝湯以雙解二經之邪。

3.2表里同病，隨其病勢而治療，病勢在表先發汗，病勢在里宜靖解或攻下治療

病勢即疾病發展的趨勢，在太陽與少陽合病、并病及太陽與陽明合并病，少陽、陽明合并病中經常出現既有表證又有里證的情況，這就需要審察癥狀之孰輕孰重，病勢偏表還是偏里而斟酌治療。如太陽表證和陽明里證同時發生，外見脈浮發熱、頭項強痛、惡寒無汗的表證，內見脅熱下利的里證，舌苔薄白。這是病勢偏重于太陽，表邪不得外泄而下迫大腸所致，可用葛根湯解肌發汗、透達外邪則下利自止(33條)。

少陽、陽明并病。少陽病是半表半里證，陽明病是里證。在傷寒發展過程中每有少陽證未罷而己見陽明證候，它的治療規律也和太陽陽明一樣，首先要注意外證，能使病邪向外透達而不宜早用攻下。如228條：陽明病，發潮熱，大便清，小便自利，胸脅滿不去者……此證雖然已有邪傳陽明的征象，但是里邪尚未化燥成實且少陽證未罷，因此只宜小柴胡湯和解表里不宜攻伐。又如陽明病雖然大便秘結但脅下硬滿而嘔，舌上白苔，足見里邪未實病勢猶在少陽，可用小柴胡湯服后上焦氣機宣通，津液輸布，大

便自行，便通則里氣亦和，因而周身汗出而解。若不循病勢過早運用攻下，外邪入里里實便成。倘若邪初傳里尚不能斷為里實，此時應審察脈候以別表里緩急，如脈象沉實里證偏重當以攻下為急，脈浮虛表證偏重當以解表為急(240條)。

3.3 里虛表實、正虛不甚當補虛瀉實

里虛如果僅有中焦虛寒癥狀腹脹、便溏、畏寒或見脈沉、緩、遲及誤汗后氣營兩虛之身疼痛，陽虛汗漏不止等里虛不太甚者，又有發熱惡寒等表證，可以表里兼顧治療。如太陽病屢用攻下表證雖在而里氣已虛出現虛寒性下利證候，表證里證并見的法當內外兼醫，視其表里正邪之輕重以桂枝通經而行陽于外而解表，以理中湯助陽于內以止利；再如太陽與少陰兩感證：病人陽氣素虛當感受外邪的時候，往往出現太陽表證兼見少陰虛寒證，證見發熱、脈沉等。此時里虛不甚兼挾表實，里虛當溫，表實當汗，太少兩感宜溫陽與發汗周施，寓發汗于溫經劑中(301條)；若太陽病發汗后出現身體疼痛、脈沉遲之氣營兩虛而表證未解之證，不得單純解表，起用桂枝新加湯調和營衛、補益氣營使營氣充、表證亦解；若是太陽病發汗太過陽氣虛衰致汗漏不止而表證未解，故用桂枝加附子湯固表止汗、復陽斂液。上述均為表未解而正虛不甚故以解表與補虛兩治之。

總之，表里治療的先后緩急其關鍵在于正氣的強弱，正氣旺盛表里俱病者可根據具體情況采取或先表后里或表里雙解；正氣衰弱里虛寒的必須先顧其里后顧其表或表里兼顧。若不審標本而施治，鮮有不釋邪攻正，反亂大經也。

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