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一、引言
所謂退行性變，就是隨著年齡的增長，人體的細胞、組織、器官所發生的一種異常改變。人的生長發育要經歷從幼年到成年再到老年的過程，一般在20歲左右發育成熟。這時，人體各個零部件（組織、器官等）也都發育成熟，然后隨著年齡的增長或者負荷過重，它們就會一步步走向衰老。隨著人民生活水平提高和壽命延長，腰椎、頸椎、膝關節、肩關節等骨骼系統的退行性變嚴重影響生活質量。腰椎是人體的重要支撐系統，也是容易發生退變的部位。
二、啥是腰椎退行性變
腰椎退行性病變是指包括腰椎間盤、終板軟骨、椎周韌帶、骨組織及肌肉筋膜軟組織相互影響、綜合退變而導致的系列疾病。臨床主要有退行性腰椎間盤突出、退行性腰椎滑脫（腰椎不穩）、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側彎等。這四類疾病往往隨著病程進展，同時存在，隨著退變速度的加快和機能的減退，病情發展越重。比如說腰椎間盤突出壓迫神經根疼痛可導致軀體姿勢代償改變，長期軀體姿勢改變又加速椎周韌帶退變，進一步導致腰椎滑脫不穩，長期腰椎不穩以及代償姿勢異常可以加重腰椎管狹窄等。
三、退行性腰椎間盤突出
退行性腰椎間盤突出（腰突癥）是一種臨床常見病，目前我國體力勞動者中有15%-20%的人及大部分辦公白領，長時間開車的人患有此病。也是患者以腰腿痛癥狀就診最常見的治病原因。腰突癥主要發病機理是因為腰椎間盤組織（髓核、纖維環）及軟骨板，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰的竇椎神經或神經根單獨受壓或同時受壓引起的腰痛或腿痛，或同時腰腿痛，及一側下肢或雙下肢麻木等一系列臨床癥狀。很多患者往往僅僅伴有下肢疼痛麻木癥狀就診，而他的病根卻可能實在腰上。引起下肢痛的原因有很多，需要專業的醫生就診和判斷。
典型的腰突癥表現是腰痛伴下肢放射痛，從臀部疼痛一直放射到腳底。腰椎間盤突出不同間隙的突出導致的肢體疼痛麻木癥狀不同，比如：
（1）L3-4間隙的間盤突出，多壓迫L4神經根，引起L4神經所支配區域的感覺運動變化，特征性的疼痛部位為大腿前外側，特征性的感覺麻木區為小腿前內側等，伸膝無力等。
（2）L4-5間隙的椎間盤突出，大壓迫L5神經根，引起L5神經所支配區域的感覺運動變化，特征性的疼痛部位小腿后外側，麻木部位在小腿偏外側或足背內側、踇趾。很多患者常感覺大腳趾麻木，就是這個原因。踇趾背伸無力等。
（3）L5-S1間隙間盤突出多壓迫S1神經根，特征性疼痛部位足外側，麻木足外側，跖屈無力等。
四、退行性腰椎滑脫（腰椎不穩）
特指因為腰椎周圍韌帶退變，椎弓根崩解等導致的椎體前移，一般發生在40歲以上患者，多發生在L4-L5節段，女性的發病率是男性的4-6倍。切除卵巢或絕經后的女性發病率更高。
腰椎滑脫根據滑脫程度可分為V型，I型<>
曾經收治一名女性患者，因為腰椎滑脫和腰椎不穩長期未得到確診，亦無腰部癥狀。后來出現左上肢麻木前來就診，診斷為頸椎病，行脊柱全長片檢查發現該患者嚴重的腰椎滑脫，胸椎、頸椎因代償姿勢而曲度嚴重改變，如同“旗桿”一樣，直到引起頸椎神經壓迫癥狀才就診。
五、退變性腰椎管狹窄
多數（約60%）的腰椎管狹窄患者是因腰椎退變因素引起，包括腰椎管骨性狹窄和纖維性狹窄兩類。影像學上，一般患者椎管前后矢狀經<><>
腰椎管狹窄患者出現間歇性跛行癥狀可能與馬尾或神經根受刺激或壓迫有關。椎管前后徑縮小， 因為站立行走時，腰椎過伸，腰椎椎間隙前部增寬，后方變窄常使腰椎間盤及纖維環向椎管內突出，使椎管進一步變窄，刺激或壓迫神經根。下肢血管病變導致骨骼肌供血不足也能引起間歇性跛行，故間歇性跛行又分為神經性間歇性跛行和血管性間歇性跛行兩大類，腰椎管狹窄導致的神經源性間歇性跛行癥狀需與血管病變，比如雷諾綜合征導致的血管源性下肢跛行癥狀鑒別。血管源性下肢跛行一般需站立狀態短暫休息即可緩解，不需要坐下或俯身子，一般5分鐘左右。很多老年人可能有這個體會，到超市喜歡扶著購物車走路，有些老太太干脆出門就推著個小車走路，因為在這種彎腰狀態下，可以延長步行距離，而在習慣彎腰行走后，由于身體失去平衡，上身前傾，需要有個支撐，所以此癥狀又稱為“購物車癥”。
六、腰椎退變性疾病的非手術治療
（1）在青年時期人體應需要加強鍛煉，加強增強骨質，延緩骨質退變，到了中老年時期，應選擇適度鍛煉，避免損傷和過度勞損。
（2）加強腰背肌鍛煉，增強韌帶拉力，可以減輕或避免負重或運動導致的腰椎間盤急性脫出。具體主要有“燕飛”法和五點支撐法，具體可以到網上按相關搜索視頻鍛煉。鍛煉強度要因人而異，每天可練十余次至百余次，分3～5組完成。
（3）中老年男性和女性都要注意補充鈣劑，目前補鈣比較認可的辦法是喝牛奶，通過燉筒骨之類的辦法療效還不確定，對于老年人，伴有骨質疏松者，吸收機制差，需補充鈣片的同時加用促進鈣吸收的藥物，即維生素D3，藥品名：骨化三醇。嚴重骨質疏松還需進一步抗骨質疏松治療。
（4）對于中老年女性，特別是圍絕經期女性，應注意維持體內雌激素水平，雌激素對女性腰椎退變性疾病的進展影響較大。飲食方面比較肯定的是豆制品，比如豆漿、豆腐等含有一定植物雌激素成分，此外目前科研證實的中藥葛根是植物雌激素含量較高的中藥之一，葛根泡水或葛根粉食用也是較好的補充雌激素的方法，正在為一部分人接受。
（5）還有中醫治療、藥物治療、局部注射治療等。多由骨科門診或中醫骨傷科進行。
七、腰椎退行性病變的微創手術治療
大量的患者在明確腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄疾病后，往往是談手術色變，能拖就拖，用盡了所有非手術治療方法，經過規范的保守治療無效的患者建議手術治療。廣大患者患者心里排斥手術的主要原因，主要還是對疾病的認識不足，內心恐懼。而且傳統的開放手術確實損傷較大，比如開窗髓核摘除術，為了取出椎間盤髓核組織，需行5-10厘米的切口，局部開窗才能將髓核取出。目前隨訪發現接受過此手術的患者在10-20年后往往因椎管狹窄或腰椎滑脫再進行椎管減壓內固定術等開放手術。因為局部的骨質破壞容易導致腰椎不穩，從而加速腰椎退變，10-20年的退變后，最終腰椎管狹窄再次手術。
而如果選擇微創脊柱內鏡切除椎間盤，無需開窗破壞骨質，避免了導致腰椎不穩，從而加速腰椎退變的因素。且手術切口僅0.5厘米左右，創傷較小。基于椎間孔經技術的微創脊柱外科是近幾年發展最快的專業之一，也是在腹部外科、胸部外科、關節外科等專業大部分疾病實現腔鏡下治療后，較晚進入微創腔鏡治療的專業。微創椎間孔鏡治療在國內發展時間不長，但發展迅速，目前幾乎所有的椎間盤突出均可實現脊柱內鏡下椎間切除術，基本取代了傳統的開放性手術。該手術術后1天即可下地活動。
基于椎間孔鏡技術的椎體間融合術，結合經皮椎弓根內固定等微創手術，或采用小切口通道技術，可實現大部分腰椎滑脫患者的微創治療，手術僅需幾個小洞完成，避免的傳統的大切口，腰部肌肉筋膜剝離，術后疼痛輕，手術創傷和術后并發癥均比傳統手術少。
采用小切口通道技術行椎管減壓結合椎間孔鏡技術椎間融合，以及經皮椎弓根內固定術。可實現部分腰椎管狹窄患者的微創手術治療。
八、間孔鏡技術的適應癥及進展
1999年由椎間孔鏡的發明人，美國Anthony Yeung教授首創楊氏技術
（ Yeung Endoscopic Spine Surgery ,YESS技術）。結合椎間盤切除器械、Trigger雙極射頻消融系統、奠定了現代微創腰椎間盤手術治療的基礎。2002年德國脊柱外科學會Thomas Hoog Land 教授在楊氏技術基礎上予以發展，形成目前創新的TESSYS技術。加上不同公司對操作內鏡功能的改進，為不同類型的腰椎間盤微創手術切除拓展了適應癥。發展至今，幾乎所有類型的單純性腰椎間盤突出都可以通過微創手術切除。
以椎間孔鏡YESS技術為基礎，結合目前已發展成熟的椎間盤鏡下Cage置入椎體融合技術、經皮椎弓內固定技術、經通道（Quadrant系統)椎板開創減壓術等，為開展微創脊柱融合術提供了技術基礎。為伴有腰椎不穩、腰椎管狹窄等合并癥的腰椎間盤突出患者微創手術治療提供了可能。椎間孔鏡輔助下的微創脊柱融合術(即EndoLIF），德國Joimax公司其相關微創脊柱融合器材已于2015年7月上市，微創脊柱融合術將是近幾年各醫院爭相開展的項目，隨著該類技術的逐步開展，腰椎間盤突出的治療也將徹底進入微創時代。
1. 通過椎間孔鏡YESS技術，行椎間盤染色、造影、減壓、射頻消融、纖維環修復等，適用于包容型椎間盤突出及椎間盤源性腰痛患者，該術式能盡量保留纖維環的完整性，臥床時間要求短、一般術后1-3天即可下地活動，多適用于年輕、腰椎穩定性患者。
2. 椎間孔鏡YESS技術結合TESSYS技術行椎間盤染色、造影、減壓、切除突出纖維環外的間盤組織、纖維環消融技術，適用于纖維環破裂的腰椎間盤突出患者。該術式一般需臥床時間2-4周。
3. 椎間孔鏡YESS技術基礎的脊柱融合術(EndoLIF）。即在椎間盤機械切除的基礎上，通過后外側入路（YESS技術）置入可膨脹式Cage椎間隙融合。適用于纖維環切除過多、椎間孔減壓和頑固性椎間盤源性腰痛患者。該術式可縮短臥床時間，避免椎間隙狹窄、腰椎不穩加速退變等并發癥。結合經皮椎弓根內固定術，適用于大部分腰椎不穩、腰椎滑脫等患者。
4. 椎間孔鏡YESS技術基礎的脊柱融合術(EndoLIF）結合通道（Quadrant系統）下椎板間或椎間孔開窗減壓。可適用于部分腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄的患者。
經過十幾年的發展，腰椎推行性疾病變的微創治療技術已較為完善和成熟，國內已得到迅速推廣和接受，對于單純腰椎間盤突出癥，微創內鏡椎間盤切除術已基本取代了傳統的開窗髓核摘除術。基于椎間孔鏡輔輔助下的微創脊柱融合術結合經皮椎弓根內固定術以及經通道椎管減壓術，使脊柱外科真正進入微創時代，是近幾年脊柱外科發展的主要內容和方向。
九、椎間孔鏡椎間盤切除操作示意圖：
九步法：定位、穿刺、造影、置管、擴孔、切除、松解、消融、沖洗。
資料來源：杏林苑骨科社群
