麗東書院
⊙作者：丁元慶
⊙編輯：一墨
頸動脈粥樣硬化（CAS）是腦梗死的危險因素之一，據報道大約20％～30％的腦梗死發病與其相關。因此，對頸動脈粥樣硬化（CAS）的研究已經成為臨床防治腦梗死的熱點。回顧歷代文獻，尚未見到有CAS類似疾病的相關記載。據此，作者在回顧歷代文獻的基礎上，根據《內經》有關“人迎脈”的論述，提出用“人迎脈積”作為CAS斑塊的中醫病名。在此基礎上，探討其病因病機。
1.1 《內經》關于頸動脈的相關描述
1.1.1 《內經》的認識
《內經》有多處對頸動脈搏動的描述，并且將頸動脈稱為“頸脈。”如，《素問·平人氣象論》：“頸脈動，疾喘咳，曰水。”視之可見，觸之可及的脈之搏“動”，是謂動脈；頸部可見的脈搏搏動只有頸動脈。所以說，此處頸脈應當是頸動脈。
1.1.2 《內經》又將頸動脈稱為“人迎”
《內經》多處提及“人迎”脈，《素問》有10余處提及“人迎”，如：《素問·至真要大論》：“論言人迎與寸口相應。”《靈樞》60多處提及“人迎”，《靈樞·寒熱病》曰：“頸側之動脈人迎，人迎，足陽明也，在嬰筋之前。”《靈樞·終始》曰：“終始者，經脈為紀，持其脈口、人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口、人迎應四時也，上下相應而俱往來也。”《靈樞·四時氣》曰：“一其形，聽其動靜者，持氣口、人迎以視其脈，堅且盛且滑者病日進，脈軟者病將下，諸經實者病三日已。氣口候陰，人迎候陽也。”
1.1.3 “人迎”屬于足陽明胃脈
《內經》提出“人迎”為足陽明胃脈，如《素問·病能論》曰：“人迎者，胃脈也。”《靈樞·經脈》指出：胃足陽明之脈“其支者……從大迎前下人迎。”《經絡全書》記載“人迎，喉結兩旁動脈，屬足陽明胃經。”又說“人迎，在喉結兩旁，應手之動脈。”胃脈主候胃病，《素問·病能論》記載“黃帝問曰：人病胃脘癰者，診當何如？岐伯對曰：診此者當候胃脈，其脈當沉細，沉細者氣逆，逆者人迎甚盛，甚盛則熱；人迎者，胃脈也，逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也。”
1.2 人迎脈是足陽明氣血通達頭面的通路
《內經》時代的醫家十分重視經脈通暢的重要性。《靈樞·經脈》：“雷公曰：愿卒聞經脈之始生。黃帝曰：經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”
1.2.1 人迎脈隸屬陽明胃經
能通行氣血，上榮清竅。《素問·陰陽應象大論》所說的“清陽出上竅”“清陽實四肢”，其重要機制之一就是足陽明胃脈的暢通。《素問·通評虛實論》：“頭痛、耳鳴、九竅不利，腸胃之所生也。”發病的機理就是陽明胃脈不通，氣血失和，胃中清陽之氣不能上出清竅。所以說，人迎脈稟胃氣而通行氣血陰陽于頭面、腦髓，并聯絡周身。
1.2.2 脈生于胃
陽明胃氣能“生”脈。陽明與經脈氣血盛衰密切相關。脈成于先天腎精，充于后天水谷之氣。經脈滋始于腎，而資生于胃。出生之后，全賴飲食水谷充養，而陽明胃為水谷海，氣血滋生之化源，因此，《靈樞·經脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為綱，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”同時，特別強調陽明對經脈氣血的重要性。因此，《靈樞·經脈》接著說：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”
1.2.3 陽明胃脈多氣多血
為十二正經循行之始，為百骸之母，與人體代謝密切相關。《素問·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生。”所以說，人體之血脈隨著陽明胃氣而有盛衰變化。飲食入于胃，營衛生于胃，化生氣血，充盈經脈，脈氣充于胃。《素問·平人氣象論》提出：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”
陽明胃與脈關系密切，決定著胃對人迎脈的重要影響。也為從陽明胃認識人迎脈積與防治中風奠定理論基礎。
1.3 古代醫家將頸動脈用于脈診稱為“人迎”
1.3.1 脈診是中醫學診法的重要內容
自《內經》開始，古代醫家在脈學上將頸動脈稱為“人迎。”診人迎脈是切診的內容之一，如《傷寒雜病論·自序》就有“人迎、跗陽三部不參，動數發息，不滿五十”的記載。
1.3.2 后世醫家則將“人迎”稱為“人迎脈”
對此，曾經出現過不同的認識，但是多數學者認為“人迎”應指人體頸動脈搏動處，因而，《內經》的觀點最為可取。
1.3.3 人迎脈可以決死生
《難經·一難》提出“十二經皆有動脈。”動脈是運行氣血的通道，也是脈診的基礎。人迎脈為人體體表淺顯的動脈之一，能夠反應陽明氣血之盛衰。因此，人迎脈是三部九候診法的內容之一。《靈樞·終始》曰：“人迎與太陰脈口，俱盛四倍以上，命曰關格，關格者與之短期。”又說“人迎與脈口俱盛三倍以上，命曰陰陽俱溢，如是者不開，則血脈閉塞，氣無所行，流淫于中，五臟內傷。”目前，一般情況下不再診人迎脈，但在生命垂危時，人迎仍是診脈以別安危、決死生的首選部位。
1.4 衰老始于陽明
1.4.1 陽明為后天之本
《靈樞·天年》：“黃帝曰：何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”
1.4.2 人體衰老始于足陽明
陽明為化源，陽明虛損，氣血衰少，經脈不暢是衰老的基本病機變化。如，《素問·上古天真論》提出：女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”；丈夫“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。”陽明脈衰，人迎首當其沖。現代研究已經充分證明動脈硬化是衰老的表現與基礎。《醫門法律·切脈論》說“脈者，開天辟地，生人之總司有常，而不間斷者也……人有五臟六腑，十二經十五絡，而營衛充灌于其間，若環轉者，人之脈也。上古圣神，首重切脈，雖精微要渺，莫不顯傳。”
人體經脈以臟腑為根，故胃衰則氣血因之而衰，氣血虛衰則人迎脈衰，五臟六腑、十二經脈皆隨之而衰。故曰“人以水谷為本”“脈以胃氣為本。”
1.5 人迎脈與腦密切相關
腦髓空竅皆賴氣血滋養，十二經脈之血氣上承以榮養腦髓清竅。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈三百六十五絡其血氣皆上注于面而走空竅。”氣血之化源在陽明，故陽明經多氣多血，為十二經脈之長。人迎脈通暢則氣血上榮腦髓，人的精神意識思維活動能夠正常進行。
陽明胃與大腦功能活動密切相關，其機制主要有三方面，一是，陽明為水谷之海，氣血化源；二是，陽明胃脈經人迎上注于面；三是，陽明胃主降濁，濁氣下降，氣得升降，氣機調暢，血脈和利，精神乃居。
縱觀近期文獻，少有涉及對CAS斑塊中醫病名的探討，一般都沿用“CAS斑塊”的診斷。細思之，CAS斑塊不能表達中醫對本病證病機、病位特征的認識。為此，提出以下看法。
2.1 CAS斑塊與積相當
CAS斑塊是借助當代技術手段發現的病變，因此，在傳統文獻中沒有記載。通過影像手段可以發現CAS斑塊的有無、位置、大小、數量、性質等，應當是中醫傳統診法的延伸。CAS斑塊有形可見，其病理屬性多是“痰濁”、“瘀血”之類，對此，當代醫家已經形成基本的共識。本病為局部有形結塊，初起固定不移，緩慢增長，與“積”類似。以其有形可見，故應該歸屬于“積”的范疇。
積是中醫對人體內有形之邪結聚而成的多種病理變化的總稱。《金匱要略》說：“積者，臟病也，終不移。”《景岳全書》則將積的特征與產生過程概括為：“積者，積壘之謂，由漸而成者也。”《醫林繩墨》指出：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”可見自古至今，都認為局部結塊，部位固定不移者，其病機屬性為痰為瘀。CAS斑塊結于人迎脈，與上述“積”的病機特征吻合。
2.2 頸動脈粥樣硬化稱為“人迎脈積”
頸動脈稱為人迎脈，斑塊又屬于積的范疇，因此，可以將CAS斑塊命名為“人迎脈積”。近年來，隨著當代技術手段的應用，針對微觀領域的大量研究成果，中醫學術界出現“微癥瘕”的概念，用以描述因痰結血瘀而形成的癓瘕類病變。如，呂仁和教授以絡病理論和癥瘕理論為基礎，結合現代醫學關于腎臟病理的研究，提出了慢性腎臟疾病病機的“腎絡微型癥瘕”學說，并經臨床實踐升華，形成了獨具特色的中醫腎臟病理論與臨床體系。（《呂仁和臨床經驗集》(第2輯)（人民軍醫出版社，2009年10月）
將病變部位與病變特征相結合，形成“人迎脈積”的CAS斑塊中醫病名。積有形，積漸而成，積壘之謂，與“癓”異名而同類。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》說“癓積不動有定處。”據此，我們課題組將CAS斑塊命名為“人迎脈積。”
3.1 人迎脈積病因多端
古代中醫文獻沒有CAS的記載，因而，也就沒有對CAS病因的研究。但是，縱觀CAS的發生、發展過程，大致與年齡、飲食、吸煙、飲酒、久病（高血壓、高血脂、糖尿病等）、鼾眠、肥胖以及長期精神壓力過大等因素有關。當代醫家對CAS的病因病機，不斷提出新見解，如黃河清等認為肝氣虛衰、氣機不暢致痰瘀阻滯是AS的主要病因。陳美華等認為AS的形成與氣虛、血瘀、痰阻密切相關，本虛在于腎精不足，標實在于痰瘀互結阻于經脈。陳俊發認為七情內傷、情志失調、飲食不節或吸煙酗酒可傷脾胃，直接影響臟腑氣機的正常運行致氣滯、血瘀、痰阻。
3.1.1 火熱內灼是常見病因
我們對185例CAS患者臨床調查研究發現，其中火熱證居占124例，而打鼾、吸煙、嗜咸、壓力大、嗜辣、高血壓是火熱病機的常見影響因素，CAS火熱證與中風病在危險因素和粥樣硬化程度方面具有相似性。基于上述發現，CAS患者中火熱證居多，提出CAS的病機是火熱熾盛、灼傷血脈，導致血脈損傷，痰瘀互結。歸納起來，CAS病因主要涉及邪結與正虛兩方面。生、長、壯、老、已是生命過程的不同階段，在生命衰老的過程中，經脈也會隨著老化。其原因包括自然增齡與調攝失宜等。現代研究證實，CAS與年齡增長有著密切的關系。
3.1.2 火盛熏灼，痰瘀結滯
飲食不節，胃腸郁熱、火熱內盛、濕熱蘊結、痰濁內結、瘀血阻滯是形成人迎脈積的重要原因。火熱上炎，熏灼血脈，人迎脈損傷，同時導致痰濁、瘀血內生，終致痰濁瘀血阻滯，發生人迎脈積。陽明為市，藏污納垢。陽明失和，氣血不足，經脈不暢，濁氣循經上泛，留著阻滯于人迎，形成人迎脈積。
3.1.3 正氣虧虛，臟腑損傷
人迎脈積是臟腑衰老的局部表現，其發生與年齡密切相關。腎為十二經脈之根，胃乃十二經脈氣血之源，十二經脈隨臟腑氣血盛衰而變化，臟腑正常則經脈旺盛，臟腑病變則經脈損傷，臟腑耗竭則經脈閉塞。年老體虛，或久病傷正，導致氣陰虧虛、肝腎虧虛，形成人迎脈積的發病基礎。這與當代臨床發現的CAS斑塊總是隨著年齡的增長而發病率不斷增高完全一致，同時也與《內經》總結的女子“五七，陽明脈衰”，丈夫“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白”的衰老規律吻合。人迎脈積應該屬于“陽明脈衰”。
3.1.4 正虛邪結，積漸而成
陽明以氣為主，為氣血化源，飲食損傷，久坐少動，以致中焦濁氣留滯，氣滯津停，氣滯血瘀，氣郁化火，火盛傷陰。終至正氣虧虛，邪氣結滯，痰凝血瘀，交結于人迎脈，形成人迎脈積。
3.2 火熱熏灼與陽明脈衰是人迎脈積的基本病因
陽明損傷，積結人迎脈。陽明多氣多血，又為藏污納垢之所，陽明氣血旺盛，亢則為火，火熱挾痰濕瘀濁循經脈而上，結于人迎脈，留而不去形成人迎脈積。人迎脈積，將病變定位于五臟六腑之長的陽明人迎脈，病性為痰瘀結滯，積表明邪氣膠結難解，病程漫長。既符合當代中醫對CAS斑塊病理屬性的認識，也符合中醫傳統理論及其表述方法。
3.3 人迎脈積的病機與危害
3.3.1 火熱與痰瘀交結為害
陽明火熱既能夠灼津煉血，生痰成瘀，又能灼血傷脈；痰濁瘀血亦可阻滯氣機，化生火熱。
3.3.2 肝腎虧虛與火熱互為其害
年老體虛，肝腎不足，陰虛火旺；或五志過積，皆從火化，火盛傷陰，陰虛火旺，火熱煎熬，血瘀痰結，火熱灼脈，脈絡損傷，痰瘀結滯，形成人迎脈積。
3.3.3 火熱灼脈是始動因素
火熱本身可灼傷脈絡，導致出血和血瘀；火熱灼津成痰，灼血為瘀，痰瘀阻塞血脈，從而加重了痰結血瘀與血脈損傷。血脈有傷，虛處容邪，痰瘀結滯于此，形成人迎脈積。
3.3.4 人迎脈積是人體衰老過程中的局部損害
在以人迎脈積為局部見證的整個病變過程中，已經聚集了正虛、火熱、痰結、血瘀、脈痹等諸多中風發病的病理基礎。
3.3.5 人迎脈積是中風發病常見而且重要的基礎
人迎脈積聚合了火熱、痰濁瘀血、正虛等病理因素。無形之火熱，導致津停血滯，形成有形之痰瘀；有形之痰瘀痹阻，隨火熱上擾，動越化風，痰瘀阻絡，經脈閉塞，形成中風發病的基本病機。
《素問·調經論》所謂“血之與氣，并走于上，則為大厥……”。人迎脈是氣血上行，穢濁下達的重要途徑，氣血上逆，裹挾人迎脈積，痹阻腦脈，發生中風病。
3.3.6 人迎脈積的病機屬性是正虛邪結
邪氣結于局部，正虛見于周身。就當代醫學研究結果而言，CAS斑塊的發生與年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等因素密切相關，以上因素引起全身病理改變，而CAS斑塊只是全身多血管床病變之一。痰瘀結滯是人迎脈積的局部變化，但是臟腑氣化失常，火熱內灼，是損傷經脈，進而形成痰瘀的基本病機。所有說，人迎脈積是全身疾病的局部所見。
中醫對CAS的認識，應當體現在局部與整體兩方面。人迎脈積（CAS斑塊）是局部改變，以痰濁瘀血阻滯為基本病機；火盛傷陰、正氣虧虛則是整體病機。因此，對人迎脈積需要辨證與辨病相結合。局部識證有助于明確疾病診斷，辨證能夠統觀整體病機。
所以，對人迎脈積的防治，應當著眼于局部，著手于整體，持之以恒。祛除病因，調整臟腑氣化，解除火熱灼脈的病機，杜絕痰濁瘀血結聚，是防治人迎脈積，進而預防中風等疾病的關鍵。
[本文來源： 麗東書院，第三、四部分曾以題為《從中醫角度認識CAS斑塊》發表在《中國中醫藥報》2010年12月13日第4版。由中醫傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發表，文章僅代表作者個人觀點]
