摘要：祛濕活血化瘀法在黃疸病治療中療效卓著，然其發展之源頭，卻始于《傷寒雜病論》。在張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證病治中》即有身黃與血瘀有關的記載。現通過對《傷寒論》與《金匱要略》兩書的回顧溫習，闡明早在仲景時期，祛濕活血化瘀法就廣泛運用于黃疸病的治療中，同時加深對張仲景論黃疸病各種治法的認識，從而更好的應用于臨床實踐。
關鍵詞：《傷寒雜病論》；黃疸；祛濕活血化瘀法
黃疸病是以身黃、目黃、小便黃為特征的一種病證。對于黃疸病的論述，最早可追溯至《內經》，其中記載了關于黃疸病的病因、證候等內容。在東漢·張仲景《傷寒雜病論》中，對其形成機制、癥狀特點、具體治療等做出了精辟的論述。如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》將其分為谷疸、酒疸、女勞疸三類，并論述了黃疸病的病因病機，確定了黃疸病的基本治法，創立了行之有效的治黃方劑，進一步完善了黃疸病的證治。而其中的祛濕活血化瘀法則是其中的重要治法之一，現就此做出淺析，以供同道借鑒，從而更好的服務于臨床。
1 黃疸病之病因
關于黃疸病，早在《內經》時期，就對其病因病機有了較為清楚的認識。如《素問·陰陽應象大論》從五行配屬的角度提出了黃疸病的發生與濕邪有關，并有“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”之認識。《素問·平人氣象論》“溺黃赤，安臥者，黃疸。……目黃者，曰黃疸。”《素問·六元正紀大論》中有“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃疸而為附腫。”的記載，指出時令氣候的變化可以導致黃疸。張仲景在前人對黃疸認識的基礎上，于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中強調濕邪是黃疸病發生的主要因素之一，指出“病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。”，闡明濕熱內浸，久郁化熱，濕熱滋生而致黃疸。仲景在《傷寒論·辨陽明病脈證病治》中進一步將濕邪所致發黃分為濕熱和寒濕兩類。當然，黃疸病的發生也不全是由濕邪所致，兩熱相熏等均可導致黃疸病的發生，但從原文整體分析之，“濕”仍然是黃疸病發生的主因。
2 黃疸病之病機
關于黃疸之病機，張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》首條即提出：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”本條指出黃疸病的發生與脾關系密切，同時也闡述了黃疸病發生的病理機制：在生理上，脾主運化、主升清、主肌肉、喜燥惡濕；當人體感受濕邪，脾為濕邪所困，而出現脘腹不適、納呆、四肢困重、脈濡等脈癥。若患者失于治療，久郁化熱，濕熱郁閉于脾，影響及血，而最終導致濕熱蘊于血分而病達百脈。肝在生理上主藏血，濕熱蘊于血分，必然影響及肝，肝失疏泄，而加重病情，更易致使黃疸病的發生。對于“脾色必黃，瘀熱以行”的認識，唐容川在《金匱要略淺注補正》[1]中指出：“一個瘀字，便見黃皆發于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發黃者多矣……故必血分濕熱乃發黃也。”此對黃疸病位病機做了進一步論述。此外，程國彭在《醫學心悟》[2]中也有關于黃疸病病機的闡述：“瘀血發黃，亦濕熱發黃，瘀血與積聚熏蒸，故見黃也。”提出濕熱相爭，灼耗氣血中津液而為瘀，瘀而發黃，進一步豐富了對黃疸病病機的認識。《傷寒論》第236條云：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”提出黃疸病的病機是“瘀熱在里”。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第13條“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。”提出谷疸為“久久發黃”所致，而可理解為病程較長，濕熱長期熏灼血分而發為黃疸。
3 黃疸病之治療
從《傷寒論》與《金匱要略》所論黃疸的治則治法來看，可謂汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法皆俱。其中體現汗法的方有麻黃連軺赤小豆湯、桂枝加黃芪湯；體現和法的方有小柴胡湯；體現下法的方有大黃硝石湯、梔子大黃湯等；體現消法的方有抵當湯、硝石礬石散；體現吐法的方有瓜蒂湯；體現清法的方有茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散；溫法提出“于寒濕中求之”，并未給出方藥；體現補法的方有小建中湯。而單從《傷寒論》治療黃疸病的治方來看，仲景根據濕熱發黃、火逆發黃、瘀血發黃和寒濕發黃四種不同病因，進行辨證論治，從而選擇不同的治法方藥。具體言之，濕熱發黃證治以茵陳蒿湯；火劫發黃證雖未給出具體方劑，但唐 ·王燾遵仲景意，在《外臺秘要》中提出治以犀角地黃湯；瘀熱發黃證提出急則用抵當湯施治，緩則用抵當丸圖之；在寒濕發黃的條文中，未言及血分，也未提出具體的方藥，只于259條中提出治法則為“寒濕中求之”，然這只能說明病因為寒濕之邪，并不能否認其傷及血分。從五臟生理功能來講，“肝藏血”、“脾統血”，血液的正常運行離不開肝脾功能的正常發揮。若脾為濕邪所困，氣機必然受阻，日久必定會影響血液的正常運行，從而產生瘀血。并且，在《內經》中也提到“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”更證明了寒濕之邪可致血瘀。從后世的發揮來看，有用理中湯加茵陳治之者；有用茵陳術附湯治之者。綜上所述，寒濕發黃證同樣傷及血分。由此觀之，祛濕活血化瘀法的運用是非常有必要的。從《傷寒論》及《金匱要略》治療黃疸的用藥分析來看，除治療虛勞萎黃的小建中湯、和解少陽樞機的小柴胡湯、以吐法治黃的瓜蒂散等少數方劑外，大都涉及祛濕活血化瘀法的運用，如大黃硝石湯、梔子大黃湯等方中均用大黃，而大黃可清血分之熱，逐血分之瘀，在《神農本草經》[3]中有：大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚…安和五臟”的記載；茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方中均用茵陳，而從茵陳的功用來看，茵陳不僅可清熱利膽、健脾祛濕，同時還具有活血祛瘀之功，抵當湯、抵當丸兩方中，用藥有水蛭、虻蟲、大黃、桃仁四味。而在唐容川《傷寒論淺注補正》[1]中記載：“方中水蛭、虻蟲，一飛一潛，吮血之物也。在上之熱隨經而入，飛者諦之，在下之血，為熱之瘀，潛而當之。大黃配桃核之仁，將軍之威，一鼓而下，抵拒大敵，四物當之，故曰抵當。”足見破血逐瘀之烈。且張錫純《醫學衷中參西錄》[4]中有關于用生水蛭、生山藥粉沖服以消癥的記載。麻黃連軺赤小豆湯中連翹可清血分之熱，赤小豆可疏血分之結等等。可見，仲景在黃疸病中所列出的諸多方藥，無疑提示我們，靈活運用祛濕活血化瘀法，在祛濕的基礎上，適當加入活血藥物，確有提高臨床療效之功。此外，著名肝病專家關幼波先生在《關幼波臨床經驗選》中體現出“治黃必治血，血行黃易卻”的治黃思想，足祛濕活血化瘀理論的科學性與實用性。
4 結語
眾所周知，張仲景治病立法準確，用藥精當，從《傷寒論》與《金匱要略》中的相關條文以及藥物分析可知，仲景在黃疸病的治療中非常重視祛濕活血化瘀法的運用，祛濕活血化瘀法是黃疸病治療中的重要法則。我們應該更好地響應讀經典，做臨床的倡導，并把經典加以利用，從而更好的服務于臨床。
參考文獻
[1]王咪咪，唐容川醫學全書·金匱要略淺注補正[M].北京:中國中醫藥出版社，1999：475，246.
[2]清·程國彭.醫學心悟[M].北京：中國中醫藥出版社，2009:111.
[3]楊鵬舉校.神農本草經[M].北京：學苑出版社，1998:210.
[4]清·張錫純.醫學衷中參西錄[M].河北人民出版社，1977::383-384.
廖成榮，男，就職于重慶市墊江縣中醫院，全國名老中醫藥專家楊廉方傳承工作室秘書，《中國民間療法》中青年編委，特約審稿專家。師從多名國家級、省級名醫名師。參與省、局級課題3項，策劃并擔任叢書主編《常見病醫方·醫案·醫論系列叢書》、副主編《楊廉方臨證傳薪錄》，參編《不孕證中醫診療經驗集》、《白癜風中醫診療經驗集》、《痤瘡中醫診療經驗集》等多部著作；先后在《國際中醫中醫雜志》、《中醫藥導報》等期刊上發表論文40篇，擅長運用中醫藥診療臨床疾病，療效顯著。
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