作者/向前錕 指導：方堅
方堅是廣州中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科教授、碩士研究生導師，全國第三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，師承廣東省名中醫鄧晉豐教授，方教授從事中醫骨傷科教學、臨床、科研近 30 載，醫德高尚，理論基礎扎實，臨床技能嫻熟，遣方用藥師古而不泥，療效卓著，尤其擅治骨傷科各類疑難雜癥。腰椎間盤突出癥是骨科常見病。方教授在運用中西醫結合保守治療該病有獨到經驗，臨床上治愈了很多經過多家醫院診治并建議手術治療的患者，療效顯著。筆者有幸跟師隨學，親聆教誨，獲益良多，現將方教授診治腰椎間盤突出癥的經驗介紹如下。
1 病因病機
腰椎間盤突出癥屬于中醫學腰腿痛、痹證等范疇。方教授認為，腰椎間盤突出癥的病因為氣血瘀滯經絡，與風寒濕熱之邪外襲及肝脾腎臟腑虧虛有著密切聯系。患者多因暴力外傷，損傷經絡血脈，導致瘀血阻滯，不通則痛；或因風寒濕熱之邪侵襲人之肢體、筋脈、肌肉等部位，以致痹阻不通，氣血不行，不通則痛；或因痹久正虛，氣血津液運行遲澀，形成瘀血，不通則痛；或加肝脾腎虧虛，肢體、筋脈、肌肉失濡，不榮則痛，內外相合而致痹證。依據四診將該病分為氣滯血瘀、風寒濕阻、濕熱郁結、肝腎虧虛等證型治療。
2 辨證治療經驗
2.1 分期施治 方堅教授認為，腰椎間盤突出癥不同時期治療方法不同，將本病分為急性期、緩解期、恢復期。① 急性期：患者疼痛明顯，常呈被動體位，活動明顯受限．此時當“急則治其標”，強調睡硬板床并絕對臥床。給予西藥消炎、脫水，該期中醫辨證多為風寒濕阻、濕熱郁結及氣滯瘀血為主，常處以清熱利濕、活血通絡之劑。② 緩解期：疼痛明顯緩解，但還存在下肢放射痛或下肢感覺障礙，可采用“緩則治其本”的方法。根據辨證分為氣滯血瘀、風寒濕阻、濕熱郁結、肝腎虧虛型，分別治以行氣通經、活血化瘀；祛風散寒、化濕通絡；清熱郁結、祛濕化痰；補益肝腎、養筋活絡之劑。同時配合推拿、藥物外敷、蠟療、頻譜、干擾電等治療方法。此期可逐步減少西藥治療，并囑患者適當進行腰部功能鍛煉。③ 恢復期：癥狀基本消失，應加強相關功能鍛煉，鞏固療效，促進肢體功能康復。
2.2 綜合治療 方教授認為，腰椎間盤突出癥病情復雜、癥狀輕重不一。主張綜合治療，強調中西醫結合、內外兼治、動靜并重。① 中西醫結合治療：運用中西醫結合治療可迅速改善癥狀。② 內外兼治：注重內外兼治，辨證運用中藥膏、散、油劑及相關理療等外治法配合治療。③ 動靜結合：靜，是指對本病急性發作期的治療，強調患者臥床靜養，以達到緩解肌肉痙攣、減輕局部水腫、炎癥的目的；動，指在緩解期通過功能鍛煉，促進氣血流通，加速祛瘀生新，加快組織功能恢復。
2.3 嚴格掌握手術適應癥 方教授非常強調腰椎間盤突出癥的手術治療必須嚴格掌握適應癥，認為手術切除突出物雖可以達到減壓目的，但又常產生諸多手術并發癥，如腰椎不穩、疤痕粘連等，且手術遠期效果仍存在爭議。所以，主張對手術治療的適應癥要嚴格把關，要把保守治療方法作為首選。但對病情嚴重、較長時間保守治療無效，或出現神經根麻痹，或馬尾神經麻痹，表現出肌肉癱瘓、排便排尿困難、性功能障礙的則應積極進行手術治療。
2.4 傳統手法治療經驗 方教授手法治療師古而不泥，對每位腰椎間盤突出癥的患者均適時運用手法治療，每獲良效。其手法技巧，如推、拿、板、甩等于傳統手法無異。但對施用的時間及動作擺設很有講究。一般急性期多以輕巧手法為主，得舒則止；緩解期則結合病情靈活運用其經驗總結的三位治脊法，常可緩解病情，促進康復。三位治脊法介紹如下：
仰臥位：①直抬腿；②曲髖膝拉筋；③強力助蹬腿。
側臥位：①腰斜板；②挺腰后拉腿。
俯臥位：①合掌腰彈按；②后板腿撐腰；③拉腿甩按。
施法前后需對腰背腿輕手法按摩放松。大推拿復位作用機理主要為松弛椎旁肌肉，增寬椎間隙，減輕椎間盤壓力，促進突出的髓核不同程度的回納，或改變與神經根的相對位置關系，使局部水腫和炎癥的吸收，局部的血液循環改善及緩解肌肉痙攣，改善脊柱功能，促進脊柱內外力學的恢復，從而達到治療的目的。
3 病案舉例
李某，男，42 歲，2010 年 5 月 20 日初診。病史：3 年前曾因腰椎間盤突出癥于當地醫院行髓核摘除術。近 3 月來腰部疼痛，左側下肢脹痛。近 2 周來腰痛明顯加重，痛苦異常，活動嚴重受限，己不能下地行走。先后到多家大醫院就診，均要求其再次手術治療，后經熟人介紹到本院延方教授診治。診見：強迫體位，左下肢屈髖屈膝位，不能伸直，腰背肌肉緊張，局部壓痛明顯，腰椎側彎，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，左膝腱反射及跟腱反射均減弱，足外翻力量減弱。患者自覺肢體困重，口渴少飲，食少納呆，不惡寒，大便溏而不爽。舌紅、苔黃厚膩，脈濡數。外院 CT 片示：L5/S1椎間盤突出（左側型）。西醫診斷：腰椎間盤突出癥術后復發(L5/S1）。中醫診斷：腰腿痛，證屬濕熱阻絡。治擬：①絕對臥床休息，睡硬板床；②消炎、脫水治療；③中藥治法：清熱利濕、活血通絡。處方：蒼術、赤芍、黃柏、懷牛膝、海風藤、石楠藤、絡石藤、忍冬藤各 10g，生地黃 15g，薏苡仁 20g，當歸、川芎各 6g。3 劑，每天 1 劑，水煎服。囑患者注意休息和腰部保暖，忌食酒等助濕食物。
5 月 24 日二診：患者疼痛明顯緩解，左下肢可活動，左下肢伸直時疼痛仍然明顯，肢體酸軟，干嘔惡心，不思飲食，口干，心煩，小便渾濁，大便溏，舌紅、苔膩，脈滑。此為濕熱傷人形、氣，而致上熱下寒。熱灼傷陰，故口干、心煩；寒傷胃則納差、便溏。治療：臥床休息，西藥繼續消炎、脫水治療。中醫治則：分清濕熱、理氣健脾。處方：葛花、豬苓、白術、肉豆蔻、澤瀉各 10g，茯苓、黨參各 15g，干姜 4g，神曲、砂仁（后下）、青皮、陳皮、木香各 6g。每天 1 劑，水煎服。施以輕柔推拿手法。
5 月 28 日三診：患者疼痛進一步緩解，左下肢可伸直，其癥同前，癥狀減輕。治療：停用消炎脫水治療，中醫病癥未變，效不更方，守上方繼服 5 劑。三位治脊法治療。囑繼續臥床休息。
6 月 1 日四診：患者仍有輕度疼痛，可自由翻身，前癥大為改善。治療：腰部給予理療，大推拿手法治療，中藥守上方繼服。囑繼續臥床休息。
6 月 6 日五診：患者己基本不痛，翻身自如。治療：腰部給予理療，大推拿手法治療，中藥守上方。囑患者少量下地行走，每天行走時間不超 2 小時，每次不超半小時。
6 月 10 日六診：患者訴行走時有輕微疼痛，舌紅、苔黃，脈滑。治療：給予腰部理療。中藥處方：赤芍、防己、牛膝、柴胡、千年健、千斤拔各 10g，當歸、川芎、地龍、紅花、威靈仙各 6g，透骨草、大棗各 15g。每天 1 劑，水煎服。囑臥床休息，予護腰下地行走。
6 月 14 日七診：上述癥狀基本消失，舌紅、苔厚，脈滑。中藥守上方調治 2 周。囑避免彎腰拾重物，并鼓勵患者行腰背肌功能鍛煉，予出院。隨治 3 月，效果良好。
