四逆散一方源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之。”該方由柴胡、白芍、枳實、炙甘草四味藥組成，組方雖簡但配伍精當(dāng)。
該方證以六經(jīng)辨證雖病位居少陰，但并非少陰陽虛證，實則為少陰樞機(jī)不運(yùn)，陽氣不達(dá)五臟四肢百骸為病，因此用四逆散樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。
四逆散
橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)
張某，女，25歲，2015年10月12日初診。主訴：頸前不適、怕冷1年。現(xiàn)病史：2011年體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，并于外院確診為橋本氏甲狀腺炎合并甲減，服用優(yōu)甲樂治療1年余后自行停藥。近1年感覺頸前不適，怕冷癥狀明顯，2015年9月5日體檢B超顯示甲狀腺左葉實性囊性結(jié)節(jié)，最大0.5cm×0.3cm，甲功示：血清甲狀腺球蛋白抗體(αTG)、甲狀腺過氧化物酶自身抗體(αTPO)高于正常范圍。刻下癥：怕冷，頸前略覺脹，情緒激動急躁時脹感加重，胸前脹痛，月經(jīng)后錯，納可眠安，舌淡胖、苔白厚，脈沉。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨證：氣郁痰阻、腎陽不足，治以四逆散合二仙湯、改良消瘰丸。處方：柴胡、枳殼、枳實、浙貝母、青皮、陳皮、佛手、香櫞、仙茅、淫羊藿、玄參各10g，赤芍、白芍各15g，夏枯草12g。服用1周后復(fù)診，患者自述頸胸脹痛感減輕，情緒改善。該患者隨診半年，均以此方為基礎(chǔ)略加減治療，治療期間各不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)規(guī)律，半年后復(fù)查甲狀腺B超示甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)，最大0.3cm×0.3cm，甲功示：αTG、αTPO降低。
按：現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)，將其歸到癭病、瘰疬范疇，認(rèn)為此病的發(fā)生與環(huán)境、情志、體質(zhì)等因素密切相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)走向看，因甲狀腺恰好位于肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)所過之處，因此該病從經(jīng)絡(luò)辨證應(yīng)屬肝經(jīng)病，治療宜疏肝行氣為先。由于患者就診時所處病期不同，治療時還應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體質(zhì)特點靈活辨證，如肝郁化火甚則引起心火亢盛，表現(xiàn)為心悸、手抖、易怒、消谷善饑等癥候者宜宣發(fā)郁熱或滋水涵木；如肝疏泄不及導(dǎo)致脾腎陽虛，表現(xiàn)為畏寒怕冷、肢體腫脹、記憶衰退者宜溫補(bǔ)脾腎；如肝郁氣滯導(dǎo)致津凝成痰或血行滯澀夾痰夾瘀，表現(xiàn)為頸前腫大、瘰疬如珠者宜化痰散瘀。
此病案從癥狀分析，不僅以氣郁為基礎(chǔ)病機(jī)，同時還存在腎陽不足、痰凝血瘀的癥狀，屬于虛實夾雜，治療時應(yīng)溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和氣血以扶助正氣，行瘀化痰以消癭散結(jié)，因此以四逆散為基礎(chǔ)方調(diào)和氣血陰陽，結(jié)合二仙湯溫腎，加改良消瘰丸（玄參、夏枯草、浙貝母、青皮、陳皮、佛手、香櫞）化痰散結(jié)。值得一提的是，與古代醫(yī)家治療癭瘤、瘰疬的經(jīng)驗有所不同，現(xiàn)代對于甲狀腺疾病病因的認(rèn)識多認(rèn)為與碘攝入量有關(guān)，所以現(xiàn)代應(yīng)用消瘰丸時多避免使用海藻、昆布、牡蠣等含碘量高的軟堅散結(jié)藥物，而多使用玄參、浙貝母與夏枯草配伍，其中浙貝母與夏枯草是高教授治療瘰疬常用藥對，二者伍用，清肝火、解毒熱、散郁結(jié)、消瘰疬之力增強(qiáng)。另外為了加強(qiáng)理氣作用，高教授還經(jīng)常使用青皮與陳皮配伍，因肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)，行氣于左；肺為嬌臟，性喜肅降，行氣于右。青皮入于肝膽，行氣于左；陳皮入于脾肺，行氣于右。二藥參合，升降協(xié)調(diào)，共奏疏肝和胃、理氣止痛、調(diào)中快膈之功。臨床凡肝氣為病，累及脾胃，癥見肝胃不和，脅肋疼痛，胃脘脹痛等均宜使用。
