缺血性腦卒中和TIA發作二級預防
高血壓
l在近期發生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達70%。在我國，高血壓的知曉率、治療率及控制率均低，分別為42.6%、34.1%、9.3%。
l既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發病數天后如果收縮壓≥140mmhg或舒張壓≥90mmhg，應啟動降壓治療；對于血壓＜140/90mmhg的患者，其降壓獲益并不明確。
l既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌癥，發病后數天應重新啟動降壓治療。
l由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70-99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmhg以下，舒張壓降至90mmhg以下。由于低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。
l降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。
脂代謝
l對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據表明，當LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二級預防更為有效。
l對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險；對于LDL-C＜2.6mmol/L的缺血性腦卒中或TIA患者，目前尚缺乏證據，推薦他汀類藥物治療。
l由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70-99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C≤1.8mmol/L。顱外大動脈狹窄導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心腦血管事件。
l長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。
l他汀類藥物治療期間，如果監測指標異常并除外其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減藥或停藥觀察。（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察。）老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。
糖代謝異常和糖尿病
我國缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達45.8%，糖尿病前期（包括空腹血糖受損IFG和或糖耐量受損IGT）的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型。
l缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發或死亡的獨立危險因素，臨床醫師應提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。
l缺血性腦卒中或TIA患者發病后均應接受空腹血糖、HbA1c監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。
l對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和或藥物干預能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標為7%。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制定個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。（對于病程短、預期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如果能避免低血糖或其他不良反應，可考慮更嚴格的血糖控制目標，HbA1c為6%-6.5%。但強化降糖治療＜6%或6.5%，預防非致死性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病尤其是心肌梗死是有益的，但并沒有降低全因死亡或腦卒中的風險，而且強化治療成倍增加嚴重低血糖風險。）
l缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。
吸煙
建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。
建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所。
可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產品或口服戒煙藥物。
睡眠呼吸暫停
鼓勵有條件的醫療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監測。
使用持續正壓通氣CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預后，可考慮對這些患者進行CPAP治療。
對于腦卒中急性期使用CPAP的患者可以改善預后，而針對亞急性期使用CPAP的效果仍存在爭議。
高同型半胱氨酸血癥
高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風險增加2倍。
對近期發生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發風險。
口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA
二級預防中的應用
目前循證醫學證據充的抗血小板藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫復方制劑、噻氯匹定。我國臨床應用最多的是阿司匹林和氯吡格雷。
l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發及其他心血管事件的發生。
l阿司匹林50-325mg/D或氯吡格雷75mg/D單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150ng/D。阿司匹林25mg+緩釋型雙嘧達莫200mg，2次/D或西洛他唑100mg，2次/D，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。（PS：西洛他唑相對于阿司匹林停藥率高，頭痛、頭暈和心動過速等不良反應發生率可能高于阿司匹林。）
l發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防。
l非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。（PS：部分研究顯示長期（如1年以上）的雙聯抗血小板治療會增加出血風險而不能減少腦卒中復發風險。）
l伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結論。
心源性栓塞的抗栓治療
心房顫動
心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有效預防缺血性腦卒中，使腦卒中發生率下降60%以上。因此，若無禁忌癥，理論上所有發生過腦卒中事件的心房顫動患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但臨床實踐中，我國伴有房顫的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2%。我國，首發缺血性腦卒中或TIA患者心房顫動的患病率為11.45%，顯著低于國外水平，可能是由于我過檢出率低。
l對伴有房顫（包括陣發性）的缺血性腦卒中患者或ITA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0。
l新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、啊哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。（PS：新型口服抗凝藥服用方便且無需調整劑量和頻繁監測INR，且非瓣膜心房顫動患者獲益明確、出血風險降低。而在2014年加拿大房顫管理指南中強調，具有口服抗凝藥適應癥的機械瓣膜、風濕性二尖瓣狹窄、腎小球濾過率15-30ml/（min·1.73㎡）的患者應首選華法林而非新型口服抗凝藥物。）
l伴有房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。抗凝治療優于抗血小板治療。
l伴有房顫的缺血心腦卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝的時機。建議出現神經功能癥狀14d內給予抗凝治療預防腦卒中復發，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機。（PS：2013年歐洲心臟節律協會非瓣膜性房顫患者，抗凝時機建議TIA后1d即可抗凝，非致殘性的小面積梗死應在3d后抗凝，中度面積梗死應在6d后使用，大面積梗死應等待至少2-3周。）
l缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監測時間，以確定有無抗凝治療指征。（PS：延長心電監測時間可提高房顫的檢出率，這對預防房顫導致的心源性栓塞意義重大。）
其他：
大面積的心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現左心室附壁血栓，若患者出血風險較低，應考慮抗凝治療以預防血栓的發生。附壁血栓一旦診斷，需應用維生素K拮抗劑（華法林）口服抗凝治療，但在已行支架置入術治療并進行雙聯抗血小板治療時，加用口服抗凝劑可增高患者的出血風險，因此在充分考慮患者意愿的情況下，抗凝加雙聯抗血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死出現體循環或靜脈血栓栓塞事件風險大于出血風險時。當需要采用三聯抗栓治療時，需控制INR范圍在2.0-2.5。
l伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學檢查發現左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療，目標INR為2.5，范圍2.0-3.0。如無附壁血栓形成，但發現前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療，目標INR為2.5，范圍2.0-3.0。
瓣膜性心臟病（二尖瓣狹窄、二尖瓣環鈣化、二尖瓣反流、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜）也能增加心源性栓塞導致的腦血管病事件。瓣膜性心臟病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮到其可能會增加出血風險，因此，抗栓治療要在血栓形成和出血風險之間尋找最佳平衡點。
l對于有風濕性二尖瓣病變但無房顫及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療，目標INR為2.5，范圍2.0-3.0。
l對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發生缺血性腦卒中或TIA后，不應常規聯用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。
l不伴有房顫的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。
l對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。
l對于已經植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風險低，可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林。
癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療：
頸動脈顱外狹窄
頸動脈內膜剝脫術CEA和頸動脈支架置入術CAS已成為癥狀性頸動脈狹窄除內外科藥物治療的主要治療手段。
l對近期發生TIA或6個月內發生缺血性腦卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%-99%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發＜6%，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應根據個體化情況。
l對于近期發生TIA或6個月內發生缺血性腦卒中合并同側頸動脈顱外段中度狹窄（50%-69%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發＜6%，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應根據個體化情況。
l頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療。
l當缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術。
顱外椎動脈狹窄
癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治療的輔助技術手段。
鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄
動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，嚴重狹窄可引發一系列臨床癥狀（如上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等）。對有癥狀的患者應考慮通過血管內技術或者外科手術進行鎖骨下動脈血運重建。
l鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環缺血癥狀（鎖骨下動脈竊血綜合征）的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架植入術或外科手術治療。
l頸總動脈或者頭臂干病變導致的TIA和缺血性腦卒中患者，內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療。
顱內動脈狹窄
對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重。
特殊情況：
動脈夾層
頸動脈和椎動脈夾層，約15%的青年腦卒中患者是由頸動脈夾層引起的，頸動脈夾層可在沒有任何前驅癥狀的情況下出現。內膜下夾層通常導致血管狹窄，外膜下夾層會導致動脈瘤樣改變。動脈夾層導致缺血性腦卒中的主要機制是早期血栓栓塞，少數為低灌注。夾層動脈瘤引起腦卒中或動脈破裂的風險較低。頸動脈和椎動脈夾層常可隨時間延長而愈合。
l顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進行3-6個月的抗凝或抗血小板治療，預防復發效果相似。
l有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的復發腦缺血事件，可以考慮支架置入術。
l顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內治療指征或血管內治療失敗，可考慮外科手術治療。
卵圓孔未閉patent foramen ovale，PFO
PFO可見于15-25%的成年人中，與青年人的隱源性腦卒中密切相關。
l伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。
lPFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器。
lPFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術。
lPFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術。
未破裂的動脈瘤
伴有小的未破裂動脈瘤（直徑＜10mm）的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的。
煙霧病
青少年患者以缺血型表現多件，出血型所占比例隨著年齡增長而增高。煙霧病患者發生缺血性腦卒中或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種以上抗血小板藥物會增加出血風險。
顱內出血后抗栓藥物的使用
l抗栓治療相關顱內出血發生后，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續抗栓治療。
l在急性腦出血、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發病1周后開始。
l對于出血性腦梗死患者，根據具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續進行抗栓治療。
