中樞性視野缺損案
楊嘉瑋1△，楊 光2*
(1天津中醫藥大學研究生院，天津300193;2天津中醫藥大學第一附屬醫院眼科，天津300193)
患者，女，31歲。就診日期：2016年10月28日。主訴：雙眼視野縮小3月余。現病史：2016年7月16日突發視力下降，就診于天津市某三甲綜合醫院，檢查雙眼矯正視力約0.5，視野檢查提示雙眼視野缺損，其余內外眼檢查均未見異常。診斷：雙眼突發視力下降待查?2016年7月23日就診于北京協和醫院神經科，查眼部MRI提示：視交叉及右側束不規則增粗伴異常信號。考慮膠質瘤伴出血可能，予維生素B1、彌可保口服治療。2016年7月28日就診于北京天壇醫院，查顱腦MRI提示：右側顳葉內側、下丘腦異常信號：膠質瘤?診斷：鞍上偏右病變伴出血。2016年10月20日于北京天壇醫院復查眼部MRI示：異常信號較前減小。雙眼矯正視力約0.8，視野檢查：雙眼視野左側明顯缺損;右眼平均缺損(MD)12.9，平均光敏感度(MS)15.9;左眼MD 13.9，MS 12.9(圖1a)。2016年10月28日就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診，診查：右眼視力0.8，左眼視力1.0;眼前節檢查：雙眼瞼無紅腫、球結膜無充血水腫，角膜透明，瞳孔對光反射正常，晶狀體透明。眼底檢查：雙眼視盤顳側色略淡，后極部色素紊亂。舌淡、苔薄白，脈弦細。西醫診斷：視交叉部腫瘤伴出血。中醫診斷：腦病青盲[1]，辨證：肝腎不足證。腦系科建議暫不手術，中醫治則：補益肝腎、開竅明目。予彌可保每次1片，每天3次口服;復明片每次5片，每天3次口服，并予針刺治療。取穴：百會、四神聰、風池、上睛明、攢竹、球后、承泣、太陽、合谷、視區(枕骨粗隆兩側旁開1~1.5 cm，長5 cm帶區)。采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，百會、四神聰、視區沿頭皮斜刺進針約20 mm，不行提插捻轉手法，風池斜向鼻尖方向直刺進針約20 mm，行小幅度提插捻轉平補平瀉手法30 s，使患者得氣，以局部有酸、麻、脹感為宜。眼眶周圍穴位上睛明、承泣、太陽、攢竹、球后均緩慢直刺進針約20 mm，采用平補平瀉法，注意避開局部小動脈。合谷直刺進針約20 mm，行提插平補平瀉法手法10 s，以患者局部有酸、麻、重、脹感為度。留針40 min，每日針刺1次，每周3次，2周為一療程。針刺半年后復查視力，右眼1.0，左眼1.0;眼前節檢查及眼底檢查無變化。視野檢查：雙眼視野有明顯改善;右眼MD 17.5，MS 10.6;左眼MD 16.4，MS 11.7(圖1b)。半年后隨訪未有復發，視力視野尚佳。
按語：視野是當眼向前固視一點時，黃斑區中心凹以外視網膜感光細胞所能見到的范圍，又稱為“周邊視力”。正常視野有兩個含義：一是周邊視力達到一定的范圍;二是視野范圍內各部分光敏感度正常，與視盤及大血管對應部位為生理盲點[2]。引起視野缺損的原因有很多，如眼外傷、青光眼以及腦出血、腦梗死、腦腫瘤等腦部相關疾病影響到視路，累及視神經、視交叉、視束、外側膝狀體等部位，造成視力下降、視野缺損等視功能損害。視交叉位于蝶鞍之上，來自視網膜鼻側纖維交叉至對側，來自視網膜顳側的纖維不交叉，若鄰近組織病變侵及視交叉時，可見兩眼顳側偏盲[3]。患者視交叉部腫瘤壓迫視神經致使視力突然下降，出現視野缺損，西醫給予營養神經的藥物治療。隨著病程發展，患者大部分出血吸收，視力逐漸恢復，然而視野缺損的情況未見改善。
《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”中醫認為經絡是聯系人體五臟六腑、四肢百骸、上下內外及氣血運行的通路。患者因“玄府閉塞，脈絡不通”而致視野缺損，針刺具有雙向性、功能性、良性調節作用，還可以直接作用于病變局部[4]，能夠較快地發揮治療作用。現代研究[5]表明，針刺可提高視神經傳導的能力，對視神經起到修復作用;和眼相關的腧穴與視皮層存在密切聯系，可引起視覺中樞的變化。百會穴屬督脈，統領一身之陽，有醒腦開竅、安神定志、明目之功效。丁為國等[6]研究發現針刺大鼠“百會”穴可以刺激產生一些血管活性物質，擴張腦血管，延緩腦組織因缺血缺氧而致神經中樞細胞壞死的過程，對腦組織有很好的保護作用。四神聰可以活化大腦皮質細胞，改善腦功能，具有鎮定安神、明目的作用[7]。風池具有活血化瘀通經的作用，被證實可有效改善椎–基底動脈供血不足，對腦血管有擴張和收縮雙重作用[8]。合谷為手陽明大腸經之原穴，而手足三陽經的循行部位都與眼密切相關，《太平圣惠方》載其“目不明，生白翳”。視區位于枕葉視區枕骨粗隆上4 cm旁開各1 cm處，通過頭針可以刺激視區，提高視力[9]。腧穴具有遠道效應與鄰近作用，眼眶周圍的上睛明、攢竹、球后、承泣、太陽均可主治與眼有關的疾患，為臨床針刺治療眼病的常用穴位。
視野缺損是眼科疾病常見的癥狀之一，給患者的生活、工作帶來極大的不便。楊光教授在總結臨床治療經驗過程中，提出了“腦病青盲”這一概念，即因顱腦部疾病所導致的眼外觀無異常，而出現視力下降、視野缺損等損害的眼病，有別于傳統的“青盲”概念[10]。經過多年臨床證實針刺治療對于腦病青盲造成的眼部損害有不錯的療效，尤其是對視功能的恢復有顯著效果。
