這是 達醫曉護 的第 2599 篇文章
77歲的王奶奶，因為右髖關節疼痛4年余，在多家醫院都被診斷為“股骨頭壞死”，保守治療無效，疼痛加重，行走困難，來到我的門診，帶來的片子是這樣子的：
從片子上可以看到，雖然關節間隙已經完全消失了，但是股骨頭基本上還是保持著圓球形的狀態，因此，她的診斷應該就是一個髖關節的骨性關節炎，而不是股骨頭壞死。
這種誤診的情況，在臨床工作中其實是非常普遍的。出現誤診的原因，主要在于髖關節疾病的種類非常之多，按發病率來排名，最常見的是髖關節的骨性關節炎（OA），其次是髖關節發育不良繼發骨性關節炎，再次才是股骨頭壞死，其他的還有類風濕性髖關節炎、強直性脊柱炎累及髖關節、創傷性髖關節炎、Perthes’s病后遺癥、頭骺滑脫后遺癥、化膿性髖關節炎后遺癥等等。這些疾病的發病機理有很大的不同，但都會造成髖關節的疼痛與功能障礙，發展到終末期時，就是一個在X光片子上看起來一團糟的髖關節。
然而，多年來，在普通人群、放射科醫生、非關節外科的醫生中，“股骨頭壞死”這個疾病實在是太有名了，很容易產生先入為主的偏見。放射科醫生需要認識和了解全身幾乎所有的系統和疾病的影像學特征，知識面要求非常之廣，這無可避免地會影響他們知識的深度，在髖關節疾病方面，就容易簡單地給那些有問題的髖關節打上一個“股骨頭壞死”的報告，甚至是“髖關節發育不良伴股骨頭壞死”、“骨關節炎伴股骨頭壞死”這樣奇怪的組合式報告。這樣的偏倚傾向，同樣存在于非關節外科專業的醫生中。問題是，當這種偏倚大量存在時，就增加了大量的假的“股骨頭壞死”病例，更加促進了這一疾病的知名度，一定程度上造成了“股骨頭壞死”的泛濫。
在老年人群中，這樣的誤診通常不會帶來多少治療上的偏差，但會明顯增加病人的心理負擔。老年人可以很坦然地接受其髖關節的老化退變（骨性關節炎），但是“壞死”大概不是什么好貨吧，這樣的負面心理暗示會明顯增加焦慮不安感。而在中青年人群中，這種誤診的傷害就不僅在心理層面更加嚴重，還可能會帶來治療的偏差。
實際上，鑒別診斷并不困難，因為“股骨頭壞死”的發病部位是在“股骨頭”而不是整個髖關節，其病變是“壞死”而不是其他情況，只有到第四期的時候，因為不平整的股骨頭把上方的髖臼磨壞了，才會表現為全關節的病變，這與其他類型的髖關節疾病是有本質的區別的。下面這個圖是最常用的Ficat各個不同分期的股骨頭壞死的表現。
大多數的股骨頭壞死是有明確致病原因的，目前可以明確的是三大類型，包括激素性、酒精性與創傷性。激素性股骨頭壞死與糖皮質激素的使用有關，代表藥物是強的松，短期大劑量使用后發生率更高，長期低劑量使用致病率相對較低。酒精性股骨頭壞死與長期過量飲酒有關，特別是劣質白酒。創傷性股骨頭壞死繼發于股骨頸骨折后，病人年齡越輕、骨折位置越是靠近股骨頭下、骨折線越是陡直，則壞死發生率相對越高，內固定后骨折的順利愈合并不能阻止后期的股骨頭壞死發生。這三類股骨頭壞死發生后保頭手術的效果相對較差，直接進行人工髖關節置換手術更為省心省力省費用，而且功能更好。
還有一類病人的股骨頭壞死與上述因素無關，也找不到特定的原因，稱為特發性股骨頭壞死，早期病人如果股骨頭塌陷在2mm以內、位于非負重區、范圍不大時，保頭治療的成功率相對較高，否則，還是應該首選人工髖關節置換。
回頭看本文開頭提到的王奶奶，她的正確診斷是右髖關節骨性關節炎，Kellgren-Lawrence分級為四級，臨床表現疼痛嚴重，功能障礙明顯，治療應該首選人工髖關節置換手術，指證明確，病史中也沒有明確的手術禁忌證。經過完善的術前規劃與準備后，進行了手術，術后第一天就可以下床進行功能鍛煉，術后3-4天就已經可以走得不錯了。
作者單位：復旦大學附屬中山醫院骨科
復旦大學醫學科普研究所
作者：邵云潮
審校：董健
