四川文氏皮科之艾儒棣教授治療皮膚慢性潰瘍經(jīng)驗(yàn)淺析
肖敏，雷晴，陳明嶺等
吾師艾儒棣教授師從于蜀中瘍醫(yī)大師文琢之教授，從事中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)科研工作40余年，上下求索，累積了極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤為精通治療癰疽瘡瘍，善用傳統(tǒng)膏丹丸散，對皮膚慢性潰瘍的病因病機(jī)和治則治法有獨(dú)到的見解。
1.病因病機(jī)
吾師認(rèn)為，歷代先賢對該病論述頗豐，一言以概之即外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或房勞過度，導(dǎo)致臟腑正常功能失司，氣血瘀滯，郁結(jié)成膿，乃生癰疽；日久破潰膿出后，久病致虛，久病致瘀，氣虛血瘀，以致經(jīng)久不愈或反復(fù)潰爛。皮膚慢性潰瘍最為常見的發(fā)病部位是下肢脛骨外皮膚，即“臁瘡”好發(fā)部位，該病處系多氣少血的經(jīng)絡(luò)或多血少氣的經(jīng)絡(luò)循行部位，氣血虧虛則無所化生新肉，氣血未復(fù)多致再發(fā)。
1.1從虛論
皮膚慢性潰瘍患者多有氣虛下陷的病史或臨床表現(xiàn)，如長時(shí)間站立、長時(shí)間行走或負(fù)重，常自覺走路后下肢沉重腫脹，疲乏欲歇；久病后，大多表現(xiàn)出“瘡口下陷，膿稀少或膿液惡臭腥穢，肉芽灰白或暗淡”等虛瘍征象，這些都是氣虛下陷的臨床表現(xiàn)。血虛常表現(xiàn)出肌膚失于濡養(yǎng)，皮膚萎黃，毛發(fā)干枯，爪甲蒼白，手足發(fā)麻，舌質(zhì)淡白，脈象沉細(xì)，正如皮膚慢性潰瘍久病后的常見癥狀。
1.2從瘀論
久病患者常有血瘀的表現(xiàn)，如皮損反復(fù)隱痛，入夜尤甚，多是因虛中夾瘀所致，血瘀證常見的臨床表現(xiàn)是皮膚顏色暗黑，肌膚甲錯(cuò)，板滯木硬，毛發(fā)不榮，痛有定處，固定不移，舌質(zhì)瘀暗，脈象沉澀等。
1.3中虛失養(yǎng)
依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六節(jié)藏象論篇第九》云：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌。”參詳《外科正宗·卷之一·癰疽治法總論第二》提出的經(jīng)典理論：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳。”總結(jié)先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn)，繼承其學(xué)術(shù)思想，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，吾師認(rèn)為治療皮膚慢性潰瘍，在辨證論治的基礎(chǔ)上，多以補(bǔ)虛祛瘀為主要治法。補(bǔ)虛不僅僅指補(bǔ)宜氣血，還囊括了健脾養(yǎng)胃的思想。脾胃運(yùn)化得司，氣血自然得養(yǎng)，潰瘍自然得復(fù)。
皮膚慢性潰瘍的病機(jī)主要從“虛”、“瘀”論。氣虛失于溫煦，失于推動(dòng)，加重血瘀；反之，瘀血阻塞經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，久而久之臟腑功能失司，氣血生化之機(jī)受阻，以致新血不生，正氣不復(fù)，瘡面難以得到氣血精津的濡養(yǎng)滋潤，新肌不生；二者互為因果，積年累月，“虛”、“瘀”頑存，潰瘍遷延不愈。脾虛胃弱，氣血生化之源失司，氣血無從化生，亦會致潰瘍?nèi)站貌挥?/span>
2.辨證論治
瘡瘍潰后每日流膿血?jiǎng)t耗傷正氣，脫腐后生新全賴氣血之充養(yǎng)。因皮膚慢性潰瘍的本質(zhì)是虛中夾瘀，活血祛瘀亦然是不可或缺的治法，做到補(bǔ)虛和祛瘀相結(jié)合，才能取得滿意的臨床療效。皮膚慢性潰瘍中醫(yī)辨證可分為氣血虧虛證、氣滯血瘀證、脾氣虧虛證、濕熱蘊(yùn)毒證。以上四個(gè)證，可單獨(dú)見于患者，亦可同時(shí)出現(xiàn)。根據(jù)潰瘍面的不同癥狀，外治法分為提膿祛腐法、生肌收口法、收口斂皮法和解毒生肌法，治療時(shí)，均先用生理鹽水沖洗瘡面，醫(yī)用棉球拭干瘡面后換藥。
2.1內(nèi)服方劑
2.1.1氣虛血虧證
形體失養(yǎng)，神疲乏力，氣短懶言，或煩躁不安，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃郊咨募率撸l(fā)失養(yǎng)，舌體淡瘦舌苔薄白或無苔，脈細(xì)弱。潰瘍面顏色淡紅或蒼白，邊緣質(zhì)硬，無膿或上覆少量清稀膿液，略帶腥味，腐肉不易脫，新肉不生，伴有隱隱疼痛。以益氣補(bǔ)血、合營生肌為治法，方選人參養(yǎng)營湯(人參9g，茯苓9g，白術(shù)9g，甘草9g，黃芪15g，當(dāng)歸9g，熟地黃9g，白芍9g，肉桂9g，陳皮6g，遠(yuǎn)志6g，五味子6g)。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪益氣健脾；當(dāng)歸、熟地黃、白芍補(bǔ)血養(yǎng)肝；肉桂鼓動(dòng)氣血生長，使甘溫之品能得其生化而為血；陳皮行氣活血；遠(yuǎn)志寧心安神定志；五味子收斂神明，使?fàn)I行脈中而布于五臟。
2.1.2氣滯血瘀證
胸脅脘腹脹悶疼痛，偶有刺痛，或有痞塊，時(shí)消時(shí)聚，皮膚色暗，肌膚甲錯(cuò)，舌紫或有斑點(diǎn)，脈弦澀。潰瘍面顏色暗紅或紫黑，邊緣質(zhì)硬，無膿或上覆膿液清稀，略帶腥味，伴有刺痛，入夜尤甚。以行氣活血、化瘀生肌為治法，方選加味乳沒散(黃芪30g，蜈蚣1條、桃仁10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝9g，制乳香6g，制沒藥6g)。方中黃芪補(bǔ)氣生肌；蜈蚣行氣活血，力大而專；桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血化瘀；牛膝引藥下行；制乳香、制沒藥皆為行氣活血生肌之品。故全方共奏行氣活血、化瘀生肌之功。
2.1.3中虛失養(yǎng)證
食少，腹脹，食后尤甚，大便溏瀉，神疲肢倦，舌淡苔白，脈細(xì)無力等為常見癥的證候。潰瘍面下陷，顏色淡紅或蒼白，瘡口膿腐已盡，色澤不紅活，新肉不生，伴有隱隱疼痛。以益氣健脾生肌為治法，方選加味異功散(南沙參24g，白術(shù)12g，茯苓15g，甘草5g，連翹12g，牡丹皮10g，陳皮10g，當(dāng)歸12g，山藥15g，葛根12g)。方中南沙參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草為五味異功散，是健脾益胃之常用方；加山藥更助其健脾之功，脾運(yùn)得復(fù)則生肌之力旺盛；連翹、牡丹皮解余毒而活血；當(dāng)歸活血補(bǔ)血助其生肌之力；葛根升脾陽，脾陽上升，利于生肌斂皮；甘草和中解毒。全方共奏調(diào)和營衛(wèi)、健脾益胃、生肌收口之功。
2.1.4濕熱蘊(yùn)毒證
發(fā)熱口渴，胸悶腹脹，肢酸倦怠，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。潰瘍面顏色淡紅或深紅，皮損發(fā)熱，上覆膿液濃稠，色黃或色綠，伴有腥穢惡臭，伴有灼熱疼痛。以合營生肌、清解余毒為治法，方選加減補(bǔ)血解毒湯(金銀花藤24g，連翹10g，生黃芪20g，當(dāng)歸10g，黃柏12g，牡丹皮12g，山藥15g，豨薟草12g，野菊花15g，甘草3g，桔梗10g)。本證患者雖然有熱毒為膿的臨床表現(xiàn)，但其基礎(chǔ)病機(jī)是體虛久不生肌收口，以體虛為本、熱毒為標(biāo)，因而其治療以合營生肌，清解余毒為治法。方中金銀花藤、連翹清解余毒；黃柏清熱利濕消腫，使?jié)兡[勢消退，毒隨小便去；生黃芪、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)氣血，養(yǎng)血合營；牡丹皮解毒合營生肌；山藥健脾益胃；豨薟草、野菊花助金銀花藤、連翹清解余毒而佐用之；甘草調(diào)和諸藥；桔梗載藥力直達(dá)病所。
2.2外用制劑
2.2.1提膿祛腐法
潰瘍面肉芽顏色不鮮，膿少，或有腐肉不脫者，以提膿活血生肌為治法，方選自擬九一丹合紅油膏外用。自擬九一丹組方：煅石膏、煅龍骨、朱砂合用9份，七星丹1份(水銀、火硝、白礬、銅綠等)。紅油膏組方：當(dāng)歸5份、蒼術(shù)5份、白芷4份、紫草4份、大楓子4份、黃柏10份、廣丹10份、菜油84份、黃蠟30份。將自擬九一丹撒布于瘡面，紅油膏攤于醫(yī)用紗布上，外蓋于瘡面，繃帶包扎即可，每日更換敷料1次。方中煅石膏、煅龍骨、朱砂以祛濕解毒生肌；七星丹提膿祛腐，以利生肌；當(dāng)歸佐白芷以活血祛膿，使?jié)兠婕t活生新；紫草佐大楓子、黃柏解未盡之余毒；蒼術(shù)配菜油、黃蠟潤皮生肌，促瘡面愈合。
2.2.2生肌收口法
潰瘍面膿液已盡，瘡面紅活者，以生肌收口為治法，方選自擬生肌散或白糖方。自擬生肌散組方：煅石膏15g，煅龍骨15g，朱砂3g，冰片1.5g。白糖方制作：適量優(yōu)質(zhì)透明的白砂糖，平鋪于無菌方盤內(nèi)，在紫外線燈照射下消毒30分鐘即可。將自擬生肌散撒布于瘡面，紅油膏攤于醫(yī)用紗布上，外蓋于瘡面，繃帶包扎即可，間日更換敷料1次。或把白砂糖均勻撒布于創(chuàng)面上，厚約2mm，略大于創(chuàng)面，上蓋無菌紗布，并用膠布固定。白砂糖性味甘，寒，無毒，和中助脾、緩肝氣。
2.2.3收口斂皮法
潰瘍面新肉生長紅活，瘡面變淺而又久不斂皮者，以生肌收口斂皮為治法，方選斂肌散。組方：煅龍骨5份、硼砂1份、蛇皮(砂炒炮)2份、臭梧桐葉(洗凈曬干)4份。將斂肌散均勻撒布于瘡面，再用醫(yī)用紗布包扎，每日更換敷料1次。方中煅龍骨吸未盡之毒；蛇皮以皮斂皮，佐臭梧葉解毒堅(jiān)表；硼砂性酸能收化余腐，諸藥細(xì)末外用促使瘡面及早愈合。
2.2.4解毒生肌法
下肢慢性潰瘍，瘡面顏色晦暗，上覆臭穢膿液，瘡面周圍皮膚色暗，伴有靜脈曲張者，以解毒生肌為治法，方選自擬豬蹄洗方。組方：豬蹄1只、鮮漏蘆花100g。上藥煎湯外洗。漏蘆味苦咸寒，有解毒消癰、活血通脈的作用。以豬蹄以皮養(yǎng)皮，共奏解毒生肌之功效。
3.討論
吾師艾儒棣教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，參詳歷代醫(yī)家論述，提出皮膚慢性潰瘍從“虛”從“瘀”論，自擬數(shù)個(gè)內(nèi)服方和外治方，充分體現(xiàn)了中醫(yī)外科學(xué)的治療特色，取得滿意的臨床療效，可供同道參考。
