作者 / 1覃晉 1譚坤 1張永利 1吳坤 2俞旭君 1常德貴
1成都中醫藥大學 2成都中醫藥大學第二附屬醫院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 許奇
五子衍宗丸用藥思路辨析
1覃晉 1譚坤 1張永利 1吳坤 2俞旭君 1常德貴
1成都中醫藥大學 2成都中醫藥大學第二附屬醫院
五子衍宗丸功能填精補髓，疏利腎氣，兼能澀精止遺，對腎精虧損所致的不育、遺精、腰膝酸軟、虛發早白有良好的治療效果，古今對之推崇備至。其方組成為：甘州枸杞子八兩、菟絲子(酒蒸，搗成餅)八兩、遼五味子二兩、覆盆子(酒洗去目)四兩、車前子(酒蒸)二兩。《妙一齋醫學正印種子編》中記載其用法為：“每早空心服九十丸，溫開水或淡鹽水送下，冬日用溫酒送下”。
五子衍宗丸源流深遠，流傳極廣。其方起源于唐代，最早見載于道教的《懸解錄》，原名“五子守仙方”，后更名為五子衍宗丸，其中“衍”為廣布長流之意，極言本方所具有的繁衍宗嗣的神效。王肯堂于《證治準繩》中有提到：“嘉靖丁亥得于廣信鄭中函宅，藥只五味，為繁衍宗嗣種子第一方也”。《攝生眾妙方》中云：“男服此藥填精補髓，疏利腎氣，不問下焦虛實寒熱，服之自能平秘。有人世世服此藥，子孫繁衍遂成村落。”另外，《千金藥方》、《醫學入門》、《妙一齋醫學正印種子編》、《傅青主男科》中均收錄有本方。《清太醫院配方》中在原方基礎上加入熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉，仍用原名，更加強了原方的作用。
1.1 填腎精，助養生殖之精： 腎精對生殖有著決定性作用，而這一作用的發揮與腎為封藏之本、主藏精的功能密切相關。“腎主蜇，封藏之本，精之處也”。精的定義分為廣義與狹義兩種，廣義的精包括血液、津液和狹義的精。而狹義的精指儲存于五臟內部的精微物質，是促進機體發育和正常生理活動的基礎物質。狹義的精又可分為生殖之精和臟腑之精。生殖之精主要封藏于腎，是生殖繁衍的必要基礎。如若腎精不足，則精氣清冷，最終導致令人無子。
在五子衍宗丸中，枸杞子味甘，性平，功能補肝腎、益精血，明目，且能壯筋骨、除腰痛；五味子味酸，性溫，功能滋腎補虛，兼能補肺生津；菟絲子味甘辛，性平，功能補腎添精益髓，強腰膝止遺，對腎虛引起的腰膝酸軟、疼痛，以及遺精，滑精、有很好的治療作用；覆盆子味酸，性平，功能補腎益精、固精澀遺；由此可見，上述四味藥均有補腎益精之功，能填注腎精，為孕育提供物質基礎。再者，“虛則補其母”，補母生子，事半而功倍，《醫宗金鑒》中論述補腎之法時有云：“然腎虛不補其母，不導其上源，亦無以固封蟄之用”，故方中用五味子補肺陰，斂肺氣，兼具培補上焦，補金生水之用，如在天布雨，使下元得養而源泉不竭。
1.2 補澀同施，固未定之陰：腎精虧損日久，腎氣不固，易致陰液不能收斂安定，即所謂“腎之陰虛精不藏”，而多兼精液量多清冷、遺精滑精等癥，使得虛者愈虛。故而方中所用的覆盆子、五味子、菟絲子均兼酸收之性，具有良好的斂澀固精功效，使腎中精液不致再繼續耗失。
精屬陰，為有形之體，具有易失而難補的特點，《葉天士臨證指南醫案》有云：“有形精血難復，急培無形之氣”，這中間蘊含的一個核心思想，就是面對精、血的不足，補充不是最迫切的，而緊要者在于阻止有形物質的進一步的遺失，而補氣是完成這一目的的一種手段。這好比裝滿錢幣的口袋上出現了一個缺口，錢幣不斷溜走，致使袋中之物越來越少，這時的首要任務不是填充，而是補上缺口，防止進一步的遺失。具體而言，缺口的產生原因可有很多，比如氣虛致固澀不能，陰液虧耗致相火妄動，灼傷耗損，淫欲不節致損耗過多固澀失權等，相應的，補上缺口的辦法也就富于變化，可根據患者的具體情況和程度輕重進行藥物上的加減，這就是“固未定之陰”的具體體現。
1.3 以通益補，補而不滯：中醫認為，陰陽是普適于萬物的自然規律，人體各臟器的功能均有陰陽兩個方面，腎臟也不例外。具體而言，腎主水，廣義上講，腎臟所主之水，包含動靜兩個方面，一為蜇藏于內，性質重濁的陰精物質，亦名之曰“癸水”，一為不斷流動，排泄于外，質地輕清的小便，亦名之曰“壬水”。“癸水”不固密靜藏則腎精不充，“壬水”不能流動疏泄則水液泛濫為腫，只有封藏與流動達到相對的平衡，腎臟方能行使正常的功能。故而，方中除補腎益精之藥外，佐車前子一味，利陽水，除濕滯，顧護腎主水道的功能，使得流動，達到補而不滯之功。
1.4 兼顧兼證，提升療效：腎主骨生髓，其府在腰，其華在發，故而，腰膝酸軟、須發早白為腎精虧損證的常見兼癥。而五子衍宗丸中，菟絲子兼有強筋骨之能，烏須黑發之用。于治療本證的基礎上兼顧次要癥狀，提升臨床療效。另外，腎屬水，為肝之母，精血同源，《張氏醫通》：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，目受血而能視，故腎精虧耗證亦多見視物昏花，而方中枸杞子、車前子二子兼有養肝明目之功。
綜上所述，五子衍宗丸組成雖只有5味，但其中包含的理法思路十分豐富，一藥兼有多種用途與寓意，足可謂不育癥組方之典范。拓展開來，更可為臨床中治療腎精虧損型不育的組方用藥提供思路。
劉某，男，29歲，四川成都人，2016年01月29日初診。患者因“婚后未避孕未育2+年”于門診就診。女方曾做婦科檢查未發現明顯異常，且月經周期及經量均正常。初診時癥見患者，夜眠稍差，眠后易醒，腰部略感酸疼不適，納食可，二便調，舌質瘦小略紅，苔薄白，脈沉細。精液常規：精子計數：109.2×106；前向活動率：24.8%；精子正常形態率：1%。中醫診斷：不育(腎精不充)，治則：滋陰補腎，填精補髓，方藥：五子衍宗丸加減。處方：五味子10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，車前子15 g，澤蘭10 g，仙茅20 g，淫羊藿30 g，熟地黃20 g，山茱萸10 g，桑葚15 g，敗醬草15 g，上藥水煎，早、晚分服，一劑藥服2天。二診(2016 年2 月07 日)服上方7 劑后訴睡眠較前改善，腰部略感酸疼不適好轉，大便略偏軟。效不更方，繼用五子衍宗丸，加強補腎培元之力，處方：五味子10 g，菟絲子25 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，車前子15 g，仙茅20 g，淫羊藿30 g，熟地黃25 g，山茱萸10 g，山藥15 g，紅藤15 g。三診(2016年2月28日)服前方11劑后復查精液常規示：精子計數：422.8×106；前向活動率：31.0%；精子正常形態：2.9%。患者訴前述癥狀均已不明顯，納食可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈緩，因患者長期出差熬藥不便，僅與中成藥五子衍宗丸和麒麟丸服用鞏固療效。隨訪1月后患者復診訴女方懷孕，囑停藥。
按：本病屬于典型的腎精不足之不育癥。腎為元陰、元陽之根，腎精不充，生殖之精無以化生，致使精氣清冷而無子。腎為腰之府，腎精不充故而患者兼見腰部酸疼不適之癥，腎精虧耗，陰不能涵養于陽，陰陽不得交泰，故而夜眠差，眠后易醒。故而主以五子衍宗丸補腎填精以治其本，熟地黃、山茱萸、培補精血增強補腎培元之力，淫羊藿溫腎陽而不傷陰，亦有少火生氣之意，澤蘭、仙茅利水固腎，緩和諸補藥擁滯之弊，而兼能治療腰部疼痛。常老師強調腎精的充盛與否和生育密切相關，故固腎密精為大法要法，另外，道路的通暢十分關鍵，不通無由得補。所以，利水藥的應用十分關鍵，作為補腎之法的輔助，以通為用，補而不滯往往能達到事半功倍的效果。另外，常老師指出：澤蘭不僅能利水除濕，且有很好的治療腰痛的作用。
