《趙紹琴溫病講座》 (以下簡(jiǎn)稱“講稿”) 一書，由趙紹琴先生晚年授課視頻整理而成。此次授課為趙先生首次系統(tǒng)講解溫病救治經(jīng)驗(yàn)，亦是生平唯一一次，故此講座有溫病講壇“絕響”之譽(yù)。筆者素仰慕趙先生之風(fēng)范，此部講稿在習(xí)醫(yī)行醫(yī)之不同階段，曾多遍通讀，常讀常新。講稿所述病例，以老年臟器功能不全伴發(fā)重癥感染居多，此類患者，在今日之醫(yī)學(xué)分科中，歸屬于重癥醫(yī)學(xué)范疇。本文從“重癥辨治應(yīng)重證據(jù)忌空想”“重癥治療不可盲目用重劑”“西醫(yī)知識(shí)宜參考不宜盲從”“面對(duì)新發(fā)疾病要勇于實(shí)踐”四個(gè)方面, 對(duì)《趙紹琴溫病講座》的中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)啟示意義, 進(jìn)行了提煉總結(jié)。
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重癥辨治應(yīng)重證據(jù)忌空想
”
重癥患者多存在意識(shí)改變，或因需要呼吸支持治療而氣管插管，或因病情需要而予藥物鎮(zhèn)靜治療。這些治療措施都能使患者失去表達(dá)能力。中醫(yī)診斷有望聞問切四診，尤以問診獲得的信息量最大。如一般問診是否惡寒及汗出判斷表邪情況，問診是否口渴，是否欲飲水，欲飲冷水熱水以判斷內(nèi)熱程度，而重癥患者對(duì)此類問題皆無(wú)法回答。問診缺如，導(dǎo)致辨治難度明顯增加。故重癥患者的辨治更應(yīng)細(xì)致入微。
趙先生在講稿中再三述及，辨證要從舌、脈、癥狀認(rèn)真辨析，注重客觀體征。并舉誤治病例進(jìn)行講解：某八十歲溫?zé)峄颊撸t(yī)者因發(fā)熱便用羚羊角類，無(wú)效換予犀角仍無(wú)效；再請(qǐng)其他醫(yī)生診治，未從舌脈癥狀詳細(xì)辨析，考慮高齡清熱不效，久病當(dāng)屬虛證，予大劑參類甘溫益氣仍無(wú)效;轉(zhuǎn)而考慮熱入營(yíng)分, 再換清營(yíng)之法……如此施治，則由誤治而成壞證逆證，加速死亡。趙先生認(rèn)為，導(dǎo)致這種誤治的根本原因是，未認(rèn)真望色察舌診脈，未詳細(xì)了解起病原因發(fā)病及治療經(jīng)過，用臆想來(lái)替代辨證。此為重癥臨床常見的失誤。
趙先生又講到“到氣才可清氣，若未到氣切不可清氣”， 病傳變至氣分又分為初至、中至、實(shí)至，而清氣之法甚多，包括涼膈、利膽、瀉火、導(dǎo)滯、通腑。所述治則治法極易掌握，而難在面對(duì)不能問診的危重癥患者， 如何通過舌、脈、體征、發(fā)病經(jīng)過，客觀細(xì)致地辨識(shí)出患者屬于何種狀態(tài)。無(wú)論熱在膈、在膽、在腑, 若籠統(tǒng)從西醫(yī)角度看皆是發(fā)熱、意識(shí)欠佳、感染指標(biāo)升高，若不辨析其中差異， 則易出現(xiàn)失治誤治。對(duì)于疾病的發(fā)展階段，是傳至氣分還是營(yíng)分，一定從客觀體征辨識(shí)，找到證據(jù)支持，而非醫(yī)者想當(dāng)然認(rèn)為病邪已至某階段。如此，才能避免醫(yī)源性損害，盡量減少病因藥誤的出現(xiàn)。
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重癥治療不可盲目用重劑
”
重癥患者藥物劑量偏大，是中西醫(yī)臨床共同存在的現(xiàn)象，這是由病情的危重程度決定的。隨著對(duì)漢代度量衡的深入研究，經(jīng)方學(xué)者對(duì)張仲景方的原劑量應(yīng)用的推廣，大劑量用藥已成為一種時(shí)尚，醫(yī)者常有以能用大劑量自詡者。大劑量用藥的另一個(gè)因素，是受西藥有效血藥濃度潛移默化的影響，追求藥物有效成分以祛病，忽視藥物促進(jìn)人體自我調(diào)節(jié)以愈病，已明顯偏離了中醫(yī)藥理論。
對(duì)此大劑量用藥現(xiàn)象，趙先生講稿中多有批判。如生石膏價(jià)格低廉，有醫(yī)者認(rèn)為一兩二兩療效有限，而用至三兩五兩，趙先生認(rèn)為如此使用石膏則有寒凝之弊，使白虎湯失去靈動(dòng)辛散之性，不能起到達(dá)熱出表之效。趙先生還提倡辛涼重劑采用頻服法，以避免出現(xiàn)寒涼郁遏氣機(jī)之弊，使熱邪持續(xù)緩緩排出。再如重癥肌無(wú)力發(fā)熱患者之會(huì)診，有醫(yī)者認(rèn)為屬氣虛發(fā)熱，甘溫除熱效果不佳因劑量不夠，趙先生則認(rèn)為如屬虛證發(fā)熱，一兩人參與一錢人參雖有效力區(qū)別，但都能使病情有所緩解，從而排除虛證終予白虎湯取效。在講到昏迷證治時(shí)，趙先生再三強(qiáng)調(diào)，對(duì)于發(fā)熱神昏，在認(rèn)證不清時(shí)，安宮牛黃丸等寒涼藥物不可隨意使用，更不可隨意大劑量使用，用量越大誤治越嚴(yán)重。
趙先生亦有大劑量用藥之時(shí)，如常用鮮蘆根一至二兩、伏龍肝二兩，治八十歲國(guó)文老師用大黃二錢加瓜蔞二兩。據(jù)筆者從事重癥救治及讀趙先生講稿之體會(huì)，在認(rèn)證準(zhǔn)確的前提下，對(duì)于病邪單一而且能快速祛除者可大劑量用藥以取速效，如單純的熱病陰傷，陽(yáng)明燥結(jié)，血熱熾盛；對(duì)于病邪不解除則迅速危及生命者宜大劑量用藥，如嚴(yán)重血證；對(duì)于病邪復(fù)雜，正邪交織難分時(shí)，忌大劑量用藥，對(duì)于存在濕邪者因濕邪黏膩難以速去，不宜大劑量用藥以盲目追求速效。
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西醫(yī)知識(shí)宜參考不宜盲從
”
中醫(yī)學(xué)對(duì)于危重癥之救治從未停止，于重癥之救治積累了較多經(jīng)驗(yàn)。但重癥醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科提出，為西醫(yī)學(xué)界所為，中醫(yī)之重癥醫(yī)學(xué)乃追隨西醫(yī)學(xué)科發(fā)展步伐而成立。故無(wú)論從學(xué)科之建設(shè)，抑或臨床病例之救治，多以西醫(yī)學(xué)馬首是瞻，尤其對(duì)于臟器支持設(shè)備之使用，更是須臾不能脫離西醫(yī)學(xué)之指導(dǎo)。久而久之，遇到棘手之臨床問題，不能從中醫(yī)角度思考尋找解決策略，中醫(yī)救治重癥之固有優(yōu)勢(shì)漸漸遺忘，新的優(yōu)勢(shì)更無(wú)從發(fā)掘。趙先生對(duì)待西醫(yī)學(xué)的態(tài)度，對(duì)于中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)具有深刻的啟示意義。
趙先生自幼受傳統(tǒng)教育，而對(duì)于西醫(yī)學(xué)總能合理對(duì)待，尤其后來(lái)從事病房醫(yī)療工作，對(duì)于西醫(yī)學(xué)之接觸更不能避免。對(duì)于發(fā)熱患者，常借壓舌板診察咽喉，并觸診淋巴結(jié)腫大與否；對(duì)于有肺系癥狀者亦用聽診器聽診；治療用藥亦采用西醫(yī)之法，如糖鹽水補(bǔ)液以輔助治療營(yíng)陰之傷；對(duì)于疾病療效之判定，不僅取決于臨床癥狀之改善，必經(jīng)得起西醫(yī)學(xué)化驗(yàn)之證實(shí)；連侵襲性的操作如腰穿一類，先進(jìn)診斷如顯微鏡下看糞便里脫落的腸上皮，最新的設(shè)備如鐵肺 (即原始的呼吸機(jī)) 一類， 都能擇善而從， 從不排斥。
以上在今日中醫(yī)界早已毫不稀奇。然趙先生能從臨床歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，客觀地將西醫(yī)指標(biāo)及西藥賦予新的涵義：如發(fā)熱惡寒而白細(xì)胞不高從傷寒論治，發(fā)熱惡寒而白細(xì)胞升高從溫?zé)嵴撝危晃麽t(yī)的抗生素不見得都對(duì)，對(duì)于濕滯者使用抗生素有涼遏、寒凝、冰伏之弊端。而在疾病的治療思路上，能不拘于西醫(yī)診斷，如一患者，女性，80歲，體胖，外感后發(fā)熱惡寒咳嗽，其女為醫(yī)師，先予抗生素?zé)岵煌耍儆柚貏┿y翹散加清熱解毒之品，遂神昏水瀉周身腫脹，從心力衰竭論治，欲用地高辛及大劑量人參強(qiáng)心。從西醫(yī)角度看，治療不存在原則性錯(cuò)誤。趙先生從中醫(yī)角度來(lái)審視疾病變化，屬外感誤治導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，予荊芥炭、防風(fēng)、葛根、紫蘇葉、黃連、茯苓、灶心土，升陽(yáng)疏衛(wèi)化濕透邪外出。一劑瀉止神清，二劑周身小汗出，腫消而愈。再如會(huì)診肺癌術(shù)后高熱患者，要求停用抗生素以減少寒涼阻遏氣機(jī)之發(fā)生，經(jīng)中藥治療熱退，患者出現(xiàn)水腫， 西醫(yī)治療要導(dǎo)尿利尿，趙先生則反對(duì)如此治療而要堅(jiān)持中醫(yī)治療思路，繼續(xù)服用化食滯宣展氣機(jī)之品。
重癥醫(yī)學(xué)臨床還面臨很多問題，如能像趙先生一樣，合理地對(duì)待西醫(yī)學(xué)，在臨床中使用中醫(yī)思維認(rèn)識(shí)問題積累經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)才能不斷地進(jìn)步，取得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
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面對(duì)新發(fā)疾病要勇于實(shí)踐
”
趙先生早年行醫(yī)時(shí)，西醫(yī)還未普及，中年以后西醫(yī)發(fā)展日勝一日，對(duì)于許多新的疾病，經(jīng)過西醫(yī)治療后再求助中醫(yī)診治的越來(lái)越多。如趙先生所言：今日所診治的疾病，已非《傷寒論》時(shí)代的幾種病！有的病服用過激素或正在服用激素，有的病服用過鎮(zhèn)靜劑，有的病經(jīng)歷過大的手術(shù)創(chuàng)傷。這些狀態(tài)都是古人沒有經(jīng)歷過的，也是古書上不可能有記載的，必須要重新認(rèn)識(shí)這些疾病，在治療中摸索經(jīng)驗(yàn)。
在講稿中趙先生坦言，起初治療腎病、肝硬化、血液病療效欠佳，經(jīng)過多年的反思摸索，已經(jīng)能達(dá)到很好的療效。趙先生在晚年名聲日益隆盛，會(huì)診的疑難復(fù)雜危重病例越來(lái)越多，許多病例都是趙先生第一次遇到，但仍然迎難而上。如會(huì)診王雪濤之循環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定、瞳孔散大固定，經(jīng)治療后竟能轉(zhuǎn)危為安；如會(huì)診協(xié)和乙腦腹瀉腸上皮脫落患者，一劑葛根芩連湯加味后竟?jié)u漸神清；如會(huì)診起搏器后銅綠假單胞菌感染患者，竟然一二劑使之痊愈，此病即使在今日抗生素極其先進(jìn)的時(shí)代，也必須要取出污染的起搏器，才有可能使感染控制。這些會(huì)診的病案具有非常高的學(xué)術(shù)價(jià)值，其中一些甚至將是中醫(yī)史上獨(dú)一無(wú)二的無(wú)法再重復(fù)的醫(yī)案。
趙先生所挑戰(zhàn)的危重疾病，因疾病譜的變化，在現(xiàn)代已很少存在。但重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域隨時(shí)都在面臨著新的問題，對(duì)于使用呼吸機(jī)的病人，中醫(yī)如何促進(jìn)脫機(jī)？對(duì)于使用血濾的患者中醫(yī)又如何認(rèn)識(shí)？對(duì)于品類繁多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，中醫(yī)又如何認(rèn)識(shí)，對(duì)于胃腸喂養(yǎng)并發(fā)癥中醫(yī)如何解決？……這些都是中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展所要面臨的問題，只有勇于融匯新知接受挑戰(zhàn)，才有可能促進(jìn)中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
以上從四個(gè)方面，淺述了《趙紹琴溫病講座》對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)的啟示意義。這四點(diǎn)遠(yuǎn)不足以完全概括趙先生講稿對(duì)于中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)的啟示意義。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，西醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，危重病的治療理念和救治水平在穩(wěn)步提升。中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)除了追隨西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，還應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)為本的研究，為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做出中醫(yī)應(yīng)用的貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)無(wú)論是對(duì)危重病的診察、預(yù)后判斷還是用藥，都有豐富的經(jīng)驗(yàn)，如何將這些經(jīng)驗(yàn)整理提高推廣，是后學(xué)者需要解決的問題。
