作者：陳志文，丁真奇，黃哲元，周亮，芮昊 作者單位：解放軍第175醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000
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【摘要】 目的 探討腰椎后路椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松致椎體嚴(yán)重壓縮骨折的可行性和臨床效果。方法 應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松致椎體嚴(yán)重壓縮骨折12 例，其中8 例合并椎管狹窄，多節(jié)段壓縮骨折11 例。結(jié)果 12 例術(shù)后隨訪5～42個(gè)月，胸腰部及腿部疼痛癥狀消失或明顯減輕，脊柱融合好。結(jié)論 椎弓根釘內(nèi)固定適用于不能行椎體成形術(shù)的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折，它具有安全、可靠及緩解疼痛效果好的優(yōu)點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；椎弓根釘內(nèi)固定
椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松所致的脊柱壓縮骨折也明顯上升。并非所有的椎體壓縮骨折都適用于椎體成形術(shù)治療。2003年1月至2006年1月，我們應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松致椎體嚴(yán)重壓縮骨折而不適于行椎體成形術(shù)治療的患者12 例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料 本組12 例，男5 例，女7 例；年齡61～83 歲，平均72 歲。其中8 例合并椎管狹窄，多節(jié)段壓縮骨折有11 例；6 例合并下肢皮膚感覺(jué)減退或肌力減弱等神經(jīng)損傷癥狀。病程10～16 d，平均13 d。
1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位，髂前及上胸部、肩部軟枕墊高，使下胸、腹部懸空。正確定位后以病變節(jié)段為中心作后正中切口，顯露病變節(jié)段，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，植入椎弓根釘系統(tǒng)。對(duì)有神經(jīng)損傷或椎管狹窄均行椎板減壓探查脊髓神經(jīng)根、椎間盤情況，安裝連接棒，裝上橫桿。在椎板間或橫突間鑿粗糙后植同種異體骨或自體髂骨。置入引流管引流，逐層關(guān)閉傷口。傷口拆線后戴高腰圍下地活動(dòng)。
2 結(jié) 果
術(shù)后12 例傷口均一期愈合，隨訪5～42個(gè)月，平均20個(gè)月。胸腰背及腿部疼痛癥狀消失或明顯減輕，脊柱融合好，生活可自理。
3 討 論
3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 椎弓根釘內(nèi)固定主要用于不適于行椎體成形術(shù)治療的椎體嚴(yán)重壓縮骨折。Barr等［1］認(rèn)為椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，脊髓受壓為椎體成形術(shù)的禁忌證。Mathis等［2］認(rèn)為接受椎體成形術(shù)手術(shù)的椎體高度應(yīng)保持原高度1/3以上。我們認(rèn)為該術(shù)式主要適用以下骨質(zhì)疏松致椎體壓縮骨折：a)椎體壓縮嚴(yán)重或椎弓根破壞嚴(yán)重?zé)o法置入導(dǎo)針行椎體成形術(shù)，及中柱或椎體后緣破壞骨水泥易滲出者。b)合并椎間盤突出等造成椎管狹窄壓迫脊髓或神經(jīng)根者。c)合并脊柱不穩(wěn)。禁忌證主要是患者有嚴(yán)重心肺疾患而不能耐受手術(shù)或患有出血性疾病者。因骨質(zhì)疏松致嚴(yán)重椎體壓縮骨折多伴有胸背部劇烈疼痛，患者無(wú)法行走，甚至無(wú)法坐立及翻身活動(dòng)，嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量，所以不要因?yàn)槔夏昊颊吆喜⒏哐獕骸⒐谛牟 ⑻悄虿〖案啐g而放棄手術(shù)治療。
3.2 圍手術(shù)期的注意事項(xiàng) 術(shù)前：老年患者體質(zhì)往往較弱，術(shù)前需全面系統(tǒng)的全身檢查，如合并高血壓、糖尿病需糾正血壓、血糖至正常水平或接近正常水平；如合并冠心病需請(qǐng)心內(nèi)科專家會(huì)診控制病情防止心衰及心率失常；且術(shù)前可適當(dāng)輸血、人血白蛋白等糾正貧血；此外患者術(shù)前仍需行肺功能鍛煉(如吹氣球鍛煉)，增加肺容量，避免術(shù)后肺部感染。總之，術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功必不可少的條件之一。術(shù)中：a)減少術(shù)中出血。止血需徹底，此類患者椎體壓縮骨折往往為多節(jié)段且年齡較大，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部時(shí)可分節(jié)段，暫時(shí)無(wú)操作的節(jié)段需用紗布?jí)浩戎寡涣硗庑枵?qǐng)麻醉師控制好血壓，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中收縮壓控制在90～100 mmHg時(shí)出血較少，如收縮壓高于100 mmHg時(shí)術(shù)中出血明顯增加。b)增加椎弓根釘穩(wěn)定性。過(guò)去骨質(zhì)疏松癥被認(rèn)為是椎弓根釘固定的禁忌證，為增加椎弓根釘穩(wěn)定性，我們可選擇無(wú)壓縮或壓縮較輕的椎體置入椎弓根釘，并需加用橫連使椎弓根系統(tǒng)成為一體。另外根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，增加椎弓根釘直徑或通過(guò)椎弓根植骨后再植入椎弓根釘可以明顯增加椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性。如必要時(shí)可通過(guò)椎弓根內(nèi)加用骨水泥或加用椎板鉤。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)，用骨水泥固定后椎弓根釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度有明顯增加［3，4］。Hilibrand等［5］對(duì)人脊柱標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，加用椎板鉤能保持89％的完整椎弓根拔出力量，而僅用椎弓根釘固定只有19％的完整椎弓根拔出力量，證明椎板鉤能增強(qiáng)椎弓根螺釘?shù)睦喂绦浴Ｐg(shù)后：避免長(zhǎng)期臥床。此類患者年齡大，體質(zhì)相對(duì)較差，為避免長(zhǎng)期臥床引起肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后第2天可半臥位，行四肢功能鍛煉，傷口拆線后帶高腰圍下地活動(dòng)。
3.2 此術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：a)入路簡(jiǎn)單，安全性高。脊柱后路重要組織少，術(shù)中只要控制好出血量，手術(shù)安全性高。b)穩(wěn)定性好。此類患者胸腰背部疼痛一般由脊柱不穩(wěn)引起，椎弓根釘同時(shí)固定前中后三柱，固定后脊柱穩(wěn)定性好，術(shù)后患者疼痛癥狀能馬上消失或明顯緩解。c)可解除椎管狹窄及探查神經(jīng)。根據(jù)本組病例，椎體嚴(yán)重壓縮骨折多數(shù)為多節(jié)段，且多數(shù)有椎管狹窄及神經(jīng)損傷癥狀。d)并發(fā)癥少。與椎體成形術(shù)相比，無(wú)肺栓塞、骨水泥滲漏及血壓一過(guò)性驟降引起休克甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥。缺點(diǎn)：由于此類患者一般為多節(jié)段壓縮骨折，長(zhǎng)節(jié)段融合后脊柱活動(dòng)明顯受限。但考慮到此類患者不能行椎體成形術(shù)治療或行椎體成形術(shù)治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高，為改善患者生活質(zhì)量，椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松致椎體嚴(yán)重壓縮骨折不失為一種有效的治療方法。
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