【時間】2023-03-14 10:30
【案號】0000059729
【患者】李某，男，34歲。
【主訴】腰痛2月余。
【病史】春節后無明顯誘因出現腰痛，未經治療，朋友介紹來診。
【現癥】時有腰痛，彎腰或久坐起立時明顯，重時右側臀部疼痛。
【體征】痛點位于下腰段右側，腰椎前屈時明顯，立位屈髖受限。右側髂嵴上緣觸及縱行條索，壓痛（+），右側髂后上棘外側觸及外下斜行條索，壓痛（+）。臀肌緊張試驗（+）。
【影像】未查。
【診斷】臀大肌損傷；豎脊肌損傷；
【治療】刃針松解臀部條索。中藥熱奄包自行熱敷善后。
【結果】刃針治療后腰椎前屈腰痛消失。
【討論】腰部疼痛，彎腰或久坐起立時明顯，髂嵴上緣觸及縱行條索，壓痛（+），診斷為“豎脊肌損傷”。重時右側臀部疼痛，彎腰或久坐起立時明顯，髂后上棘外側觸及外下斜行條索，與臀大肌走行方向一致，壓痛（+），臀肌緊張試驗（+），診斷為“臀大肌損傷”。
彎腰時脊柱前屈、髖關節屈曲，豎脊肌與臀大肌被拉長，二肌離心收縮，損傷處受到牽張而疼痛。久坐脊柱前屈、髖關節屈曲，豎脊肌、臀大肌被拉長。起立時腰椎與髖關節同時后伸，豎脊肌與臀大肌向心收縮，損傷處受到牽張而疼痛。
患者臀大肌損傷，臀肌緊張試驗（+），立位屈髖受限，且腰痛加重，臀大肌損傷可能為屈髖受限之因。患者屈髖受限，彎腰時腰椎前屈代償，豎脊肌離心收縮過度、加重損傷而疼痛。換言之，屈髖受限為豎脊肌損傷之因，治療時松解臀大肌而腰痛得解，治病求因之故也。
【按語】急則治標效速，緩則治本效久。運用得當，治病求因或兼而有之，且不必面面俱到。
【相關知識】
1、肌肉功能角度：
彎腰時，脊柱前屈，髖關節屈曲，臀大肌被拉伸，臀大肌損傷，痙攣性保護，導致屈髖受限，脊柱需前屈代償，此時腰背肌處于離心收縮狀態，因過度拉伸而損傷，造成腰痛。
久坐時，脊柱前屈，髖關節屈曲，導致脊柱前方的腰大肌短縮，脊柱后方的腰背肌及臀大肌處于被拉長、無力狀態。起立時，髖關節伸展，脊柱后伸，臀大肌伸髖無力，脊柱后伸代償，無力的腰背肌發力過度而損傷，造成腰痛。
刃針松解臀部條索，臀大肌被激活，痙攣解除，肌肉彈性及力量恢復，髖關節屈伸活動自如，脊柱代償減少，腰背肌負擔減小，遂腰痛消失。
2、局部筋膜角度：
腰背部的豎脊肌、背闊肌與臀大肌在骶骨及髂嵴存在重疊附著區域，此區域各肌腱膜均與胸腰筋膜相連，胸腰筋膜能夠進行上、下半身的力量傳遞，臀大肌痙攣，牽拉胸腰筋膜，胸腰筋膜緊張，無法有效進行上、下半身力量傳遞，導致腰痛，刃針松解臀部條索，胸腰筋膜張力減小，力量傳到恢復，遂腰痛消失。
3、整體筋膜鏈角度：
任何一個動作的產生都不是肌肉的孤立運動，而是需要一系列的肌肉運動與筋膜傳導，這種整體觀的體現即為筋膜鏈，當筋膜鏈的一端，或一個單元出現緊張，可以導致另一端或整條筋膜鏈出現問題。在軀干向前及向后運動的筋膜鏈中，腰大肌、豎脊肌、背闊肌、臀大肌均為關鍵筋膜單元。此案中，刃針松解臀部條索，一個筋膜單元張力減小，筋膜單元所在筋膜鏈張力均得到改善，遂腰痛消失。
無論從肌肉功能、局部筋膜及整體筋膜鏈任意角度分析，均離不開結構辨證，都是中醫上病下治的體現。
附：
一、肌肉
腰大肌：
腰大肌在脊柱腰部兩側，呈紡錘狀，上部位于腰方肌的內側，中部居髂肌的內側。起自第12胸椎體、上4個腰椎體和椎間盤的側面，以及全部腰椎橫突。肌束向下逐漸集中，聯合髂肌的內側部，形成一個肌腱，穿過腹股溝韌帶的肌腔隙，貼于髂恥隆起的前面及髖關節囊的前內側面下行，止于股骨小轉子。
此肌收縮時，可屈大腿并旋外，當大腿被固定時，則屈脊柱腰段而使軀干前屈。
豎脊肌：
又稱骶棘肌。為背肌中的最粗大者，居背肌的深側，填充于棘突與肋角之間的深溝內，以一總的肌腱及肌束起自骶骨背面、第 11-12 胸椎和腰椎的棘突及其棘上韌帶、髂嵴后部及胸腰筋膜。肌束向上，在腰部開始分為三個縱形的肌柱，外側者叫髂肋肌，中間者叫最長肌，內側者稱為棘肌，每個部分自下而上又分為三部。
一側收縮，使軀干向同側屈，雙側收縮時，豎直軀干。
背闊肌：
位于位于腰背部和胸部后側，為全身最大的闊肌，呈直角三角形，上內側部被斜方肌覆蓋，以腱膜起自下6個胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外側唇后1/3.以3—4個肌齒起自下3—4個肋骨外面，有時有小部分肌纖維起自肩胛骨下角背面。肌纖維斜向外上方，逐漸集中，經腋窩的后壁、肱骨的內側繞至大圓肌的前面，于大圓肌腱外側移行于扁腱，止于肱骨小結節嵴。
此肌收縮時使肱骨后伸、旋內即內收。當上肢上舉被固定時，則拉軀體向上。
臀大肌：
幾乎占據整個臀部皮下，與臀部皮下脂肪組織共同形成臀部凸隆的外形，為一不規則的四方形扁肌，較厚，覆蓋臀中肌的后部及其他臀肌的全部（闊筋膜張肌除外）。此肌以廣泛的短腱起自臀后線以后的髂骨背面、骶骨下部、尾骨的背面及骶尾之間的韌帶、胸腰筋膜和骶結節韌帶。肌纖維平行斜向外下方，至股骨上部，上部（大部分）移行于髂脛束的深面，下部（小部分）止于股骨臀肌粗隆。
此肌收縮，可伸大腿，并稍旋外，當大腿被固定時，則使骨盆向后傾斜，維持身體站立姿式。
二、筋膜
胸腰筋膜：
覆蓋于軀干背側肌肉上的致密結締組織，協助維持腰椎骨盆區域的穩定。分前、中、后3層，前層經腰方肌前面，走行于腰方肌和腰大肌之間，止于橫突；中層在腰方肌和豎脊肌之間，內側止于腰椎橫突，外側與腹橫肌的腱膜相延續；后層附著在胸、腰椎棘突，棘間和棘上韌帶，在下后鋸肌水平，與豎脊肌腱膜相混合，向下覆于髂骨背面，直達骶結節韌帶。后層為下后鋸肌和背闊肌腱膜起源，此外還有部分筋膜向外側移行，成為臀大肌腱膜的起源。
胸腰筋膜能夠傳遞上、下半身的力量；將脊柱壓力最小化；穩定脊柱。
軀干前向運動的肌筋膜序列：
小的面肌連接至肌肉纖維前軌跡單元(拮抗肌連接至后序列)，一些肌纖維與頸闊肌結合起來。此肌肉將面部與胸肌筋膜聯合。深層頸筋膜表層包圍著二腹肌，這是張口動作最重要的肌肉”。雙層筋膜結構胸鎖乳突肌，這是對頸部前運動最重要的肌肉。頸部橫膈膜連接頸深肌(頸長肌、頭長肌)與淺層頸深筋膜。
有時,胸鎖乳突肌的胸骨附著處通過其他幾處縱向纖維與腹直肌胸骨附著處連接。該處肌肉因胸骨硬度,故無軀干前運動的功能。
腰部前運動由腹直肌左右兩部分完成。三個或以上腱劃在肚臍上方穿過此處肌肉。
骨盆前向運動，一部分由腹直肌在恥骨附著處收縮完成,一部分由髂腰肌進行收縮完成。髂筋膜與腹橫筋膜和股四頭肌的股內側肌筋膜相連。
軀干后向運動的肌筋膜序列：
頭部后向運動序列始于眉毛內側緣。眼輪匝肌、皺眉肌和眼部上直肌都聚于此點。
眼輪匝肌下纖維降至與提上唇肌和降眉間肌連接。輪匝肌上纖維與枕額肌相連,后者為帽狀腱膜或淺層顱筋膜的兩個張肌,附著在頭皮上。同頸闊肌一樣,這兩處肌肉均位于皮下組織內。顱深筋膜或帽狀筋膜位于兩層疏松結締組織間的帽狀腱膜之下。這兩層疏松結締組織可使帽狀筋膜將張力自后頭區向面部傳輸,不受頭皮滑動的影響，反之亦然。顱深筋膜與枕骨底部的項筋膜相連。
頭部后向運動過程中,頭半棘肌 頭棘肌和頭最長肌牽引顱筋膜遠側。頸部后向運動過程中,頸半棘肌、頸棘肌和頸最長肌(后者源于胸廓筋膜)牽引近側胸闊筋膜和遠側項筋膜。
在胸部后向運動、腰部后向運動和骨盆后向運動過程中,胸腰筋膜受到的張力相似。與項筋膜及其連接的筋膜一樣,在軀干后運動(直腰)過程中,該筋膜在多個體節間起著橋梁的作用。
骶骨,豎脊肌和臀大肌附著在胸腰筋膜上。大腿固定不動或處于閉鏈運動時,臀大肌參與骨盆后向運動。胸腰筋膜淺層及深層所環繞的豎脊肌的肌肉鏈形成了軀干后向運動序列。臀大肌將該序列與下肢后向運動序列相連。
