中醫書友會第828期
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/李敏等
編輯/瓦力 ⊙ 校對/阿珓
I導讀：現代社會，人們回家看看父母的時間都沒有，更不要說他們“癡癡呆呆”、無法溝通了。美國少年沒有抱怨，而是查資料搞發明，研究出了感動無數人的“防走失襪子”。慚愧之余，小編也查閱資料編排在此，既是為有更多中醫及早下手，防微杜漸，在臨床中幫到那些可憐的老人，也是為了您在與自家老人相處時多一份留意。因為，誰都會老。
近日，一則美國華裔少年為老年癡呆爺爺發明“防走失襪子”的文章感動了無數人。憑借這雙襪子，男孩已經成功地預防了爺爺900次離家出走。而且少年還說，他的爺爺只是4750萬個老年癡呆癥患者中的一個，到2050年患病人數會翻3倍。因此，對老年癡呆癥的預防和治療，必將成為一個巨大的社會問題。男孩希望自己的發明能幫到這些老人和他們的家人。
男孩設計的帶壓力感受器的襪子（圖片轉自“開始吧”）
面對少年，小編自愧不如。如果有他那樣的鉆研精神，至少可以學好中醫，顧護家人。面對少年，小編心痛萬分。因為也曾面對早期“老呆”的爺爺，卻無能為力。
有了襪子，老年癡呆癥患者就能安然無恙了嗎？我們作為一個中醫、一個子孫后輩，不能把挽救身邊老人的責任完全拋給一個15歲的少年。
我的爺爺也曾冷漠
為讓更多人對這種病提高警惕，小編找到了不同時期老年癡呆癥表現的描述。
第一階段（1～3年）：為輕度癡呆期。表現為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進行分析、思考、判斷，難以處理復雜的問題；工作或家務勞動漫不經心，不能獨立進行購物、經濟事務等，社交困難。盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現時間定向障礙，對所處的場所和人物不能做出定向，對所處地理位置定向困難，復雜結構的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。
第二階段（2～10年）：為中度癡呆期。表現為遠、近記憶嚴重受損，簡單結構的視空間能力下降，時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴重損害；不能獨立進行室外活動，在穿衣、個人衛生以及保持個人儀表方面需要幫助；計算不能；出現各種神經癥狀，可見失語、失用和失認；情感由淡漠變為急躁不安，常不停走動，可見尿失禁。
第三階段（8～12年）：為重度癡呆期，小編不想描述，已經沒有治療意義。
在知道了這些后，小編回想在爺爺去世前一兩年，他對家人已經很冷漠，會長時間發呆，即使一些簡單的生活問題也不知該如何處理。但那時，我沒有這種警惕性。
前一陣熱映的電視劇《嘿！老頭》，劇中對老年癡呆患者的刻畫其實很傳神。李雪健扮演的劉二鐵，有時會找不到家、忘記昨天的約定。在疾病惡化后，不再認識家人，生活不能自理。看著劉二鐵憨厚的笑，小編想到自己的爺爺，兩眼潮濕。
圖片來自電視劇《嘿！老頭》
早期診斷有方法
在臨床中，我們會遇到很多老年人，在四診中如能發現早期老年癡呆的蛛絲馬跡，中醫大夫就可以盡早干預，或許能造福一家人。
對該病，大型綜合醫院里會有很多相關檢查。但如果一時沒有條件該怎么辦？小編在網絡上查找到以下方法，可供臨床參考。
“畫鐘法”
這是一個簡單、快速發現早期老年癡呆的測試，準確率可以達到90%以上。測試方法是請老人在紙上畫一個圓形鐘表，表盤上要有標明時間點的12個數字，鐘表上要有時針和分針，指針指向出題者指定的時間。測試需要老人在10分鐘內獨立完成，身邊的人不能給予提示或提醒。
測試結束計分，國際上普遍采用4分法計分。即：畫出閉鎖的圓形表盤，得1分；表盤上12個數字正確，得1分；時針分針相交，得1分；指針指向正確的時間，得1分。最終得分在3到4分表明認知水平正常，0到2分則表明認知水平下降。首都醫科大學宣武醫院神經內科張新卿教授認為，“畫鐘法”看似簡單，卻考察了人的記憶力、理解力、空間結構和執行功能，這項測試在國內外被廣泛運用于癡呆患者認知功能損害的篩查。（來自《北京日報》2015年9月25日“畫鐘法快速發現老年癡呆”，作者于涵秋）
“數字復述法”
法國醫學專家推薦了一種“數字復述法”。方法是：測試者說一個數字，被測試者復述該數字。例如醫生說“2345”，被測試者復述“2345”。當能順著復述9位數字時，醫生給被測試者的最高得分為9 分。
接著進行反說測驗, 如醫生說“1357”，被測試者回答：“7531”才算正確，反說的最高得分為8分。正常人順說和反說數字的得分和應為17分。若多次測試得分都低于15分，則表明被測試者可能處于老年癡呆癥的早期階段；若合計得分在8分以下，則表明被測試者已處于老年癡呆癥的中晚期階段。（來自《山西老年》1998年11月，“老年癡呆癥的早期診斷”，作者劉國信）
面對“老呆”，中醫一直在思考
老年癡呆以健忘為主要癥狀，從古至今的醫書中對健忘一癥論述頗多。在《黃帝內經》中對健忘做了大量的論述，對其理解可以概括為六大類，足見當時醫家對該病有重視。同時也觀察到了老年人的情感、思維障礙與五臟氣血的盛衰有著密切的關系。
東漢時期張仲景的“癖血”致病理論；隋唐時期以巢元方《諸病源候論》為代表的“虛勞”致?。惶拼蠖噌t家認為健忘與心傷和腎陰虛有關；兩宋時期認為健忘源于虛勞，主因心腎虧虛，同時出現了脾致健忘說；金元時期認為心腎虧虛為健忘主因，朱丹溪提出“痰”致健忘說。此后到明清時期，對該病的治療則進入成熟期。
如《景岳全書·雜病謨》中對癡呆的專論，對后世醫家影響頗深。張景岳指出：“癡呆證，凡平素無痰，或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至。脈必或弦，或數，或大，或小，變異不常。此其逆氣在心，或肝膽之經氣有不清而然?！闭J為癡呆的病因是情志郁結、思慮不遂、善感多疑、或突發驚恐日久而成。病位在心和肝膽二經。其臨床表現為言辭顛倒，舉動不經，多汗，善怒，并且癥狀復雜多變。楊繼洲認為癡呆源由心生，并且與情志因素有關，在《針灸大成》中記載道：“心性癡呆,悲泣不已?！?div style="height:15px;">
在《壽世保元·健忘》中曰：“夫健忘者......皆益主于心脾二經。蓋心之官則思，脾之官亦主思，此由思慮過度，傷于心，則血耗散，神不守舍；傷于脾，則胃氣衰意，而慮愈深。”（摘編自《老年癡呆中醫研究簡史》作者張于）
此外論述還有很多，小編不再列舉，有志者請進一步研究。
在當代醫家中，陳可冀院士長期從事老年醫學的研究，系統整理了中國傳統老年醫學文獻，對老年癡呆研究造詣頗深，臨證診治經驗豐富。以下便是他對老年癡呆的思考總結。
陳可冀院士治療老年癡呆的臨床經驗
作者：李敏 等
從虛論治，養精填髓，重在健脾補腎
人至年老，氣血陰陽漸不足，臟腑功能減退，髓海失充，腦失所養，神機失用以致癡呆。責之臟腑則以脾腎為主。腎者，藏先天之精，化生腦髓，故腎精盛，則髓海足，神機運轉正常。《素問·上古天真論篇》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”?！夺t學入門·卷之首·明堂仰伏臟腑圖》記載：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”。故腎藏精，主骨生髓通腦，腦與腎關系密切。腎精充盛，則腦髓得養，神機運轉正常?！鹅`樞·海論》記載：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。
年齡因素是癡呆最重要的危險因素，衰老是癡呆發生發展的最重要環節。《靈樞·天年》載：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”。人至老年，腎精不足，髓海空虛，則神機失用從而產生呆、傻、愚、笨等癡呆癥狀。出現神情呆鈍，智能減退，記憶力減退，言語遲緩，頭暈耳鳴，倦怠乏力，齒枯發焦，腰酸骨軟，舌瘦小，色淡，苔薄白，脈沉細弱。
《醫林改錯》中記載：“靈機記性在腦，高年無記性者，腦髓漸空”?！夺t方集解·補養之劑》記載：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。故本病病機之本在于髓海虧虛，腎精不足。
陳可冀院士治療腦髓不足之癡呆癥法以填精益髓，重在滋補腎陰為法，方以左歸丸加減，方中重用熟地補腎填精，大補腎之真陰，山茱萸滋養肝腎，山藥補益脾胃，滋腎固精，枸杞補腎益精，養肝明目，龜、鹿二膠，填精益髓，龜板膠善于補陰，鹿角膠重在補陽，在補陰之中佐以補陽藥，取“陽中求陰”之義，菟絲子、川牛膝益肝腎，強腰膝，健筋骨。
脾者，后天生化之源，人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時全賴脾胃運化，吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，所謂“后天養先天”。脾胃虛弱，不能腐熟水谷而化生氣血，生化乏源，氣血不足。心藏神而主血，脾主思而統血。《三因方》中記載：“脾之意與思，意為記所往事，思則兼心之所為也，今脾受病則意舍不清，心神不寧，使人健忘”。故氣血兩虛、腎精不足則腦失所養，使人漸發健忘、癡呆等癥。患者表情呆滯，沉默寡言，記憶力減退，失眠少食，心悸怔忡，自汗盜汗，食少納呆，氣短懶言，口涎外溢。舌淡白，邊有齒痕，舌體胖大，脈沉細弱。
他常用歸脾湯加減心脾同治，健脾益氣，養血安神。其中人參、黃芪、白術、炙甘草大隊甘溫之品補脾益氣以生血；當歸、龍眼肉甘溫補血養心；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香行氣醒脾，又能防補益太過，滋膩礙胃，使整方補而不滯，滋而不膩；姜、棗溫補脾胃?；蛴卯敋w芍藥散加減養血益脾調肝。
老年癡呆患者尤其是血管性癡呆常有血瘀證表現及久病多瘀，常用左歸飲和桃紅四物湯加減治療，滋腎填精，活血化瘀。腎藏精，肝藏血，精血同源，肝腎同源，人至老年，腎精不足，肝血虧虛，髓海不足，不能上榮腦府、心絡，或肝腎陰虛，陰虛風動，挾風上擾心神，出現智能減退，善忘顛倒，言語錯亂，視物不清，手足震顫，煩躁不寧，頭痛耳鳴，耳聾，手足心熱，盜汗，舌紅，少苔，脈沉細而數。
陳院士常在填精益髓、滋補肝腎的基礎上加用潛陽之品，或用三甲復脈湯合止痙散加減治療，其中生龜板、生鱉甲、生牡蠣為血肉有情之品，滋陰潛陽，補腎填精，炙甘草益氣補脾，麥冬養陰生津；生地、白芍、阿膠、麻仁滋肝陰，補肝血；全蝎、蜈蚣息風止痙。并多配伍鉤藤散加減抑肝舒筋，以熄肝風。
從瘀論治，活血祛瘀，重在通絡開竅
《靈樞·平人絕谷篇》記載：“血脈和利，精神乃居”?！夺t林繩墨》說：“夫人身之血氣也，精神之所依附者，并行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾”。由此可以看出，古代醫家早就發現了血氣與神志的密切關系，血行通暢，精神有所滋養和依附，神志活動才能正常。《血證論》記載：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。瘀血停著腦竅，腦絡不通，導致心神失養，神機失用。老年癡呆患者的瘀血形成，多由臟腑功能衰弱所致，氣虛無力運行血液則見血瘀，或溫煦功能減弱，寒凝血瘀，或血少脈道枯澀而致血行不暢。
瘀血阻竅之老年癡呆多為血管性癡呆，主要與腦血管疾病有關，或由腦梗死或腦出血所致，或由慢性腦缺血引起。癥見：表情遲鈍，言語不利，善忘，行為古怪或思維異常，伴見肌膚甲錯，口干不欲飲，面色晦滯、舌質紫暗、舌下脈絡瘀阻、脈沉澀者。
陳院士治療瘀血阻竅之老年癡呆證常用活血化瘀、通絡開竅為法，方以通竅活血湯加減，方中麝香芳香走竄，通行十二經，開通諸竅，黃精溫通經絡，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，疏通腦絡，姜、棗調和營衛，通利血脈，老蔥為使，通陽入絡。適當加入水蛭、蜈蚣、全蝎等善入血分，破瘀而不傷氣血，通絡開竅。并在辨證辨病論治的基礎上使用麝香、菖蒲等開竅醒神之品，辛香走竄，芳香開竅，提高療效。
根據導致腦脈瘀阻的原因，審因論治，氣虛血瘀者加生曬參、西洋參、黨參、黃芪等補氣之品使氣旺血行，或改用補陽還五湯加減；氣滯血瘀痰阻者，除認知功能障礙外，主要表現為行為精神異常，可加用柴胡、香附、合歡花、陳皮等活血理氣，解郁醒神，或易用癲狂夢醒湯加減（桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陳皮、桑白皮、蘇子、甘草）活血理氣，解郁化痰。
從痰論治，化痰降濁，重在解郁醒神
痰濁是癡呆形成的重要病因之一，清·陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中指出：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝之郁，其終也，由于胃之氣衰。肝郁則木克士，而痰不能化；胃衰則土不制水，而痰不能消。于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，且認為“治呆無奇法，治痰即治呆”?！妒颐劁洝酚涊d：“痰氣最盛，呆氣最深”?？梢娎夏臧V呆證初期為肝氣郁結，漸至木克脾土，影響脾胃功能，加之老年人本身就易脾胃虛弱，運化水濕失職，痰濕內停，瘀阻心竅，擾亂神明，出現心神失常等癥。癥見：終日不言不語，呆若木雞，不思飲食，脘腹脹滿，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，忽歌忽笑，舌質淡，苔白膩，脈滑。
陳院士治療痰濁阻竅之老年癡呆證常用豁痰開竅、通陽扶正為法，方以洗心湯加減，方中半夏、陳皮燥濕行氣化痰，石菖蒲、遠志豁痰開竅，醒神益智，酸棗仁、茯神養心安神，神曲消食健胃，少量附子以溫通陽氣。然而痰濁之生，必與正氣不足有關，故更用人參以補氣，甘草以助之，并調和諸藥。原書《辨證錄》云：“不祛痰則正氣難補，補正氣而因之祛邪”。又云：“邪見正氣之旺，安得不消滅于無蹤哉”。所以方中化痰與扶正之品并用，腦竅得通，則心神得以滋養，神志得以清明。
本方使用了少量附子以助陽，乃因“頭為諸陽之會”，陽氣與腦髓關系密切。清·張志聰《素問集注》曰：“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦，故頭為精髓神明之府”。說明陽氣虧虛亦是癡呆病機之所在，加少量附子助陽有利于神氣匯聚腦髓。臨證中若出現煩躁，口苦，虛煩不得眠，驚悸不寧，嘔吐呃逆，小便短赤，大便干之證，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，此為痰濕郁久化熱之象，可改用黃連溫膽湯加減，清熱解毒、燥濕化痰。臨床應用黃連溫膽湯治療痰熱擾神所致老年癡呆具有良好療效。
有人通過實驗研究，探討黃連溫膽湯配合針刺對老年癡呆的影響，發現黃連溫膽湯配合針刺具有清熱化痰，活血化瘀，醒腦開竅，增加腦血流量，改善微循環，減輕神經細胞損傷的作用，可有效控制老年癡呆的病情發展。
從毒論治，清熱解毒，重在化痰祛瘀
近年來，諸多學者對毒邪致病的病機進行了深入探討。陳可冀院士提出了瘀毒致病是動脈粥樣硬化血栓性疾病及急性心血管事件的主要病機。在老年癡呆疾病中毒邪主要指內生之毒，由于臟腑功能失調，氣血津液運行紊亂，陰陽失衡，產生熱、痰、瘀等病理產物，這些病理產物在體內不能被及時排除，蘊積日久，而轉化成毒，對人體臟腑經絡造成嚴重損害的致病因素，成為毒邪，具體主要表現為痰毒、瘀毒，而痰濁、瘀血日久化熱成為熱毒。
痰濁毒邪隨氣上行，蒙蔽清竅，發為癡呆；瘀血留滯腦絡，阻塞機竅，腦絡不通，腎陰難以上行充髓養腦，以致腦腑失養，神機失用，發為癡呆；熱擾腦府，腦竅壅塞，發為癡呆。
因此，臨證宜根據病勢緩急，患病新久及病程長短的不同，針對痰瘀熱毒進行審因論治，他多在病證結合的基礎上加用清熱解毒之品，或用黃連解毒湯加減治療。通過補腎健脾、化痰泄濁、活血化瘀、清熱解毒以解除痰瘀熱毒。
他臨證時特別強調治療必須結合老年人的特點，細觀察、勤分析、慎下藥、?？偨Y。在選用豁痰、化瘀、解毒等峻烈藥物時，要兼顧患者年老體衰的特質，慎酌用量，做到驅邪不傷正為宜。
目前無論是藥理實驗還是臨床研究都表明黃連解毒湯對腦血管病引起的癡呆具有良好的治療和預防作用。通過藥理研究發現，黃連解毒湯能減少腦中自由基活性、增強海馬區星形角質細胞“Cu-Zn-SOD”活性，減少海馬區神經元的氧化應激、抑制脂質過氧化反應，預防膽堿能突觸功能障礙及突觸前血清素過多引起的短暫性腦缺血。
總之，老年癡呆病機復雜，臨床表現不一，治療困難。陳院士認為，本病為本虛標實之證，主要表現為以虛為主，虛實夾雜，病因主要在于年邁體虛，髓減腦消，脈絡空虛，諸竅失聰，或痰濕內生，瘀血內停，郁久化熱釀毒，病位在腦，與腎脾、心、肝相關。治療上，陳院士注重以填精益髓為本，活血化瘀、清熱解毒化痰為標，標本兼顧。（摘編自《中西醫結合心腦血管病雜志》 2015年02期 ）
如果能一直看到這里，小編要向您深深鞠一躬。現代社會對老年人關愛太少，回家看看父母的時間都沒有，更不要說他們再“癡癡呆呆”、無法溝通了。
小編辛辛苦苦，編排這么多，是為有更多中醫及早下手，防微杜漸，在臨床中幫到那些可憐的老人，是為了您在與自家老人相處時多一份留意。此外，也是為自己當年的無知贖罪。
人都會老，希望到我們老時，世界會變得更溫暖?！局嗅t書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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