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原發(fā)性痛風(fēng)的診療指南2013

中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志

2013,20(20)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)

關(guān)鍵詞:痛風(fēng);原發(fā)性;診療;

指南中圖分類號(hào)：R58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào)：1672-7185 (2013) 20-0001-04 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2013.20.001

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎,并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。痛風(fēng)常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。

痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)有一定的家族遺傳性，約10%?20%的患者有陽性家族史。除1%左右的原發(fā)性痛風(fēng)由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明。繼發(fā)性痛風(fēng)由其他疾病所致，如腎臟病、血液病，或由于服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因引起。本指南主要介紹原發(fā)性痛風(fēng)。

痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族。在歐美地區(qū)高尿酸血癥患病率為2%?18%,痛風(fēng)為 0.13%?0.37%。我國(guó)部分地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率直線上升，這可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

1、臨床表現(xiàn)

95%為男性，初次發(fā)作年齡一般>40歲，但近年來有年輕化趨勢(shì);女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。

1.1急性期

發(fā)病前可無任何先兆。誘發(fā)因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷、受潮等。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎通常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為凌晨關(guān)節(jié)痛而驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣,疼痛于24?48 h達(dá)到高峰。

關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、紅腫及明顯觸痛，酷似急性感染，首次發(fā)作的關(guān)節(jié)炎多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎,60%?70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié),在以后病程中，90%的患者該部位反復(fù)受累。足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位。可伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適并伴白細(xì)胞升高、血沉增快。

1.2間歇期

急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后,一般無明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢,稱為無癥狀間歇期。多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1?2年的間歇期，但間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展，間歇期逐漸縮短。

如果不進(jìn)行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致不能完全緩解,且受累關(guān)節(jié)增多，少數(shù)患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累，甚至累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處也可發(fā)作，癥狀漸趨不典型。

1.3慢性期

尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。

典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，隆起于皮下,外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。

當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。

1.4腎臟病變

腎臟病理檢查幾乎均有損害，大約1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀。

1.4.1尿酸鹽腎病

尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織，特別是腎髓質(zhì)和錐體部，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎, 使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化,進(jìn)而累及腎小球血管床。表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。

1.4.2尿酸性尿路結(jié)石

尿液中尿酸濃度增加并沉積形成尿路結(jié)石，在痛風(fēng)患者中總發(fā)生率> 20%,且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前。較小者呈沙粒狀，隨尿排出，可無癥狀。較大者梗阻尿路, 引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。

由于痛風(fēng)患者尿液pH值較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，而尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結(jié)石， X線常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

1.4.3急性尿酸性腎病

多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療、化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞,表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。

2、診斷要點(diǎn)

診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿酸水平、查找尿酸鹽結(jié)晶和影像學(xué)檢查。

2.1癥狀

①突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見，常于24 h左右達(dá)到高峰，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行緩解;

②早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀;

③飽餐、飲酒、過勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因;

④上述癥狀可反復(fù)發(fā) 作，間歇期無明顯癥狀;

⑤皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)；

⑥ 隨病程遷延,受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動(dòng)受限；

⑦ 可有腎絞痛、血尿、尿排結(jié)石或腰痛、夜尿增多等癥狀。

2.2體征

①急性單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊、紅腫、灼熱，觸痛明顯;

②部分患者體溫升高;

③間歇期無體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等;

④耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時(shí)有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈;

⑤慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、壓痛、畸形甚至骨折;

⑥可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。

2.3輔助檢查

2.3.1血尿酸的測(cè)定

以尿酸酶法應(yīng)用最廣。 男性為210?416 gmol/L (3.5?7.0 mg/dL);女性為 150?357 pmol/L (2.5?6.0 mg/dL),絕經(jīng)期后接近男性。血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，在37°C 及pH 7.4的條件下，尿酸鹽溶解度約為6.4 mg/dL, 加之尿酸鹽與血漿蛋白結(jié)合約為0.4 mg/dL,血液中尿酸鹽飽和度約為7.0 mg/dL,血尿酸>416 岡mol/L(7.0 mg/dL)為高尿酸血癥。

由于血尿酸受多種因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。當(dāng)血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí)，呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積在組織中，引起痛風(fēng)的癥狀和體征。此外，影響尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、局部溫度和 pH值降低等,也可促使尿酸鹽析出。

因此，高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)。然而在血尿酸水平持續(xù)增高者中，僅有10%左右罹患痛風(fēng), 大多為無癥狀性高尿酸血癥；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸在正常范圍，這些既說明痛風(fēng)發(fā)病原因較為復(fù)雜，也說明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)該加以區(qū)別的兩個(gè)概念。

2.3.2尿尿酸的測(cè)定

低嘌呤飲食5 d后，留取 24 h尿，采用尿酸酶法檢測(cè)，正常水平為1.2?2.4 mmol (200?400 mg)。>3.6 mmol (600 mg)為尿酸生成過多型，僅占少數(shù);多數(shù)<3.6 mmol (600="" mg)="">

實(shí)際上不少患者同時(shí)存在生成增多和排泄減少兩種缺陷。通過尿尿酸測(cè)定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。

2.3.3滑液及痛風(fēng)石檢查

急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽性率約為90%。

穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物,亦可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。此項(xiàng)檢查具有確診意義，應(yīng)視為痛風(fēng)診斷的'金標(biāo)準(zhǔn)'。

2.3.4 X線檢查

急性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹;慢性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈蟲噬樣或穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化,?？梢姽瞧べ|(zhì)翹樣突出，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、骨折。

2.3.5超聲檢查

由于大多尿酸性尿路結(jié)石X 線檢查不顯影，可行腎臟超聲檢查。腎臟超聲檢查亦可了解腎損害的程度。

2.4診斷方法

2.4.1急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn),常為首發(fā)癥狀。目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)或 1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí)應(yīng)與風(fēng)濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。

2.4.2間歇期痛風(fēng)

此期為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài)，通常無任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，因此，此期診斷必須依據(jù)過去的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的病史及高尿酸血癥。

2.4.3慢性期痛風(fēng)

慢性期痛風(fēng)為病程遷延多年,持續(xù)高濃度的血尿酸未獲滿意控制的后果，痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能緩解是此期的臨床特點(diǎn)。

結(jié)合X線或結(jié)節(jié)活檢查找尿酸鹽結(jié)晶，不難診斷，此期應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相鑒別。

2.4.4腎臟病變

尿酸鹽腎病患者最初表現(xiàn)為夜尿增加，繼之尿比重降低，出現(xiàn)血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功能不全。

此時(shí)，應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。尿酸性尿路結(jié)石則以腎絞痛和血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),X線平片大多不顯影，而B超檢查則可發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放、化療的患者突發(fā)急性腎衰，應(yīng)考慮急性尿酸性腎病,其特點(diǎn)是血尿酸急驟升高。

3、治療方案及原則

原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，因此不能根治。治療痛風(fēng)的目的是:

①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作;

②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);

③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；

④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。

3.1 —般治療

3.1.1飲食控制

應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物,保持理想體重。含嘌呤較多的食物主要包括動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等，而各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴(yán)格戒酒，飲水>2 000 mL/d。

3.1.2避免誘因

避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物,如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。

3.1.3防治伴發(fā)疾病

需同時(shí)治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。

3.2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動(dòng),延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。

3.2.1秋水仙堿

可抑制炎性細(xì)胞趨化,對(duì)制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24 h內(nèi)疼痛可明顯緩解，口服給藥0.5 mg/h或1 mg/2 h,直至下列出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一:

①疼痛、炎癥明顯緩解；

②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；

③總量達(dá)6 mg/24 h。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿1?2 mg溶于0.9 %氯化鈉溶液20 mL中，緩慢注射(>5 min)。靜脈給藥起效迅速無胃腸道反應(yīng)，單一劑量< 2="" mg,總量4="" mg/24="">

需要指出的是，秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應(yīng)外，可有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，有肝腎功能不全者慎用。

3.2.2非甾類抗炎藥

通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等。活動(dòng)性消化道潰瘍者禁用（參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥)。

3.2.3糖皮質(zhì)激素

通常用于秋水仙堿和非甾類抗炎藥無效或不能耐受者。促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH) 25 U靜脈滴注或40?80 U肌內(nèi)注射，必要時(shí)可重復(fù);或口服潑尼松20?30 mg/d, 3?4 d后逐漸減量停服。

3.3間歇期和慢性期的治療

旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類,一類是促尿酸排泄藥，另一類是抑制尿酸生成藥，二者均有肯定的療效。為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長(zhǎng)期服用，使血尿酸維持在<327>

為防止急性發(fā)作，也可在開始使用降尿酸藥物的同時(shí)，預(yù)防性服用秋水仙堿 0.5 mg, 1?2次/d,或使用非甾類抗炎藥。單用一類藥物效果不好、血尿酸>535岡mol/L(9.0 mg/dL)、痛風(fēng)石大量形成者可兩類降尿酸藥物合用。

3.3.1促尿酸排泄藥

抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多數(shù)痛風(fēng)患者屬于尿酸排泄減少型，因此,適用于腎功能正?；?輕度異常（內(nèi)生肌酐清除率<30 ml/min時(shí)無效)、="" 無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病患者可選用下列排尿酸藥，但用藥期間服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1?2="" g,="" 3次/d;或堿性合劑10="" ml,="" 3次/d,使尿ph保持在="" 6.5左右,并囑大量飲水，增加尿量。如尿液過堿，="">

①丙磺舒:0.25 g, 2次/d,漸增至 0.5 g, 3次/d,總量<2 g>主要副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等。對(duì)磺胺過敏者禁用。

②苯磺唑酮:50 mg, 2次/d,漸增至100 mg, 3次/d, 總量<600>主要副作用：胃腸道反應(yīng),皮疹、骨髓抑制等，偶見腎毒性反應(yīng)。本藥有輕度水鈉潴留作用，對(duì)慢性心功能不全者慎用。

③苯溴馬?。?是一新型促尿酸排泄藥。50 mg, 1次/d,漸增至100 mg, 1次/d。主要副作用：胃腸道反應(yīng)如腹瀉，偶見皮疹、過敏性結(jié)膜炎及粒細(xì)胞減少等。

3.3.2抑制尿酸生成藥

抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過多型的高尿酸血癥，或不宜使用促尿酸排泄藥者,也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。目前，這類藥物只有別嘌醇一種。別嘌醇:100 mg, 1次/d,漸增至100?200 mg, 3次/d。<300 mg時(shí)也可1次/d,="">300mg分次口服。最大劑量800 mg/d。

主要副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等,偶有嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。對(duì)于腎功能不全者，應(yīng) 減量使用。應(yīng)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。

3.4腎臟病變的治療

除積極控制血尿酸水平外，堿化尿液，多飲多尿，十分重要。對(duì)于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時(shí)應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等,可選擇螺內(nèi)酯(安體舒通)等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。

降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑;其他治療同各種原因引起的慢性腎損害。對(duì)于尿酸性尿路結(jié)石,大部分可溶解、自行排出，體積大且固定者可體外碎石或手術(shù)治療。

對(duì)于急性尿酸性腎病，除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，應(yīng)按急性腎功能衰竭進(jìn)行處理。對(duì)于慢性腎功能不全可行透析治療,必要時(shí)可作腎移植。

3.5無癥狀高尿酸血癥的治療

對(duì)于血尿酸水平在<535岡mol>反之，應(yīng)使用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等,應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時(shí)，適當(dāng)降低血尿酸。

4、預(yù)后

如能及早診斷，遵循醫(yī)囑，大多數(shù)患者如同正常人一樣飲食起居、工作生活。慢性期患者經(jīng)過治療，痛風(fēng)石可能縮小或溶解，關(guān)節(jié)功能可以改善，腎功能障礙也可以改善。

30歲以前出現(xiàn)初發(fā)癥狀的患者,預(yù)示病情嚴(yán)重。發(fā)生尿酸性或混合性尿路結(jié)石者可并發(fā)尿路梗阻和感染。尿酸鹽腎病主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變，也可影響腎功能。

伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者,如未經(jīng)治療可進(jìn)一步導(dǎo)致尿酸鹽排泄障礙，這不僅能加速關(guān)節(jié)內(nèi)的病理進(jìn)程，同時(shí)也使腎功能進(jìn)一步惡化而危及生命。

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