第一節 病理生理
一、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的血生化異常
(一)血糖、血酮和酸中毒的關聯性
典型者血糖>16.7mmol/L，多為16.7-27.8mmol/L，出現明顯尿酮和血酮陽性和相應程度的酸中毒。偶可嚴重酮尿和酸中毒，而血糖僅輕度升高(11.1-22.2 mmol/L)。可以嚴重高血糖，而只是輕度酮血癥和酸中毒。DKA時血糖可高過33.3 mmol/L甚至達>55.6mmol/L，此時常伴隨高滲狀態。
(二)關于酮體
因為難以定量測定β-羥丁酸和乙酰乙酸，臨床上測血、尿酮體的方法是血清稀釋梯度，用硝普鹽反應的試紙條(reagent strips：Ketostix)或粉、片劑測酮。須注意β-羥丁酸根本不與試劑反應，丙酮與硝普鹽(亞硝酸鐵氰酸鹽：Na或K)反應很弱。所以，可能出現酮癥酸中毒嚴重，硝普鹽所示酮體不嚴重。只是乙酰乙酸與硝普鹽起“強酮體反應”。有下述現象要注意：①因為出現細胞內酸中毒，血中B-羥丁酸濃度常常遠遠高于乙酰乙酸，前者卻不能被檢測出酮來；②并存的乳酸性酸中毒常常進一步使得乙酰乙酸血濃度降低，它所代表的酮癥程度低，而酮酸總體所引起的代謝性酸中毒的程度嚴重。相反，一旦胰島素治療開始，盡管酸中毒逐步好轉乃至糾正，但硝普鹽反應法所測得的酮體常常持續陽性，給人以酮癥持續許多小時或若干天的假象。其原因是：①相當量的B-羥丁酸(酮體反應陰性)轉化為乙酰乙酸(酮體反應強陽性)；②非酸的丙酮(酮體反應弱陽性)從體內清除緩慢。
可見血氣顯示的酮癥酸中毒嚴重但血、尿的硝普鹽法酮反應(主要是乙酰乙酸)輕微。或相反，于胰島素治療若干小時或若干天，酮體反應陽性持續存在但血氣的代謝性酸中毒輕微或缺如。尿酮輕、中度陽性，也應查血氣BE和HCO3-。
一種現象叫做“無明顯高血糖的酮癥酸中毒”，特點是：①血糖中等度升高，但酮癥酸中毒明顯，比如血糖13.9-16.7 mmol/L，但酮體持續上升。其原因是血漿胰島素(1NS)濃度10、20、30μU/m1分別抑制糖原分解、糖異生、脂肪分解(生酮)，在較低血INS濃度時可阻止血糖升高，但卻不能抑制脂肪分解和酮體生成。②若供給更多的主食糖或靜脈滴注糖，以便升高血胰島素濃度達到抑酮濃度，則有利于糾正酮癥。每日主食量應大于150g/d。單純靜脈滴注糖者，每小時應達5-12.5 g(選定某滴速不變)，另一通道滴短效胰島素(RI)，每小時3-7U，調節胰島素滴速使血糖在11 mmol/L左右。
(三)DKA期內其他生化異常
(1)血鈉降低 一般<135mmol/L，可以正常，偶可>145mmol/L。
(2)因脫水而發生腎前性氮質血癥，DKA治愈后則恢復。
(3)血淀粉酶升高，可為非胰腺來源的淀粉酶，可誤診為胰腺炎。
(4)DKA就診時的血鉀、血磷、血鎂濃度可正常、升高或降低，但總體鉀、總體磷、總體鎂均有滲透性利尿所致的明顯缺失，只在經治療糾正脫水后才能發現缺鉀、缺磷和缺鎂。
(5)血滲透濃度可達330mmoL/L。
二、血液學異常
盡管無感染，可以白細胞增高伴中性粒細胞升高。這使得是否選用抗感染治療發生疑問。糖尿病病人易發生感染，而感染對白細胞的影響有時和酮癥酸中毒對白細胞的影響甚難區別。此時，仍宜結合臨床選用抗生素，尤其是不經腎排出的青霉素G和氧哌嗪青霉素可用于腎功能受損者。酮癥酸中毒可能引起短時間的低熱(<38℃)，酮癥酸中毒糾正則低熱消失，低熱并不一定指示感染。彌漫性血管內凝血甚少見，發生原因常為感染、酸中毒、缺氧。臨床可表現為出血，腎、肺微血栓所致腎功能衰竭和呼吸窘迫綜合征。深部靜脈如下肢靜脈可血栓形成。腦動脈可呈血栓形成。靜脈血栓脫落可引起動脈栓塞，原因是脫水所致血濃縮，凝血傾向增高。
三、心臟、血管和腎臟
(一)心臟
DKA就診時：①即便脫水嚴重，心率(HR)可以正常，約80次/min，一旦血壓<12.0/8.00mkPa(90/60mmHg)，呈休克，HR可達100～120次/min。經加快補液、血壓恢復正常后可以維持心率110次/min左右，并可在約24h后心率恢復正常。②DKA的水電質、pH紊亂，嚴重者可誘發心律紊亂(尤其原來有心臟病者)。但DKA就診時血鉀可以無嚴重紊亂，因此常不誘發心律紊亂。③DKA就診時血中交感胺濃度升高，受體效應見于血管收縮者表現為血容量雖不足但血壓暫時尚不見休克；受體效應見之于心臟刺激者，開始可無心率加快，以后在血壓進一步下降等條件時可表現為心率110-120次/min。④原來有基礎心臟病者，尤其老年人原有高血壓、冠心病、糖尿病性心臟病(冠狀動脈或心肌微血管病)，一旦補液過多過快，可導致心力衰竭。⑤DKA期間肺泡毛細血管和其他部位毛細血管通透性升高。漿液的漏出傾向在重疊出現肺炎、輸液過多過快、氧中毒等時，可并無左心衰發生，但呈現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)胸片的肺泡性水腫征象和臨床ARDS表現。應用治療左心衰的強心、利尿、擴血管等方法來治療ARDS效果不好，需上呼吸機和其他治療。
(二)血管
1．動脈血壓 脫水嚴重且血容量不足不能充分被細胞內液和細胞間液調節能力以及血管收縮能力所代償時，則出現低血壓或休克。治療原則是糾正血容量不足，嚴重休克危及生命器官灌注者，臨時應急措施是輸血漿和應用血管括性藥。
2．血栓 深靜脈(下肢深靜脈等)、器官內動脈(腦內動脈等)可出現血栓形成。感染、休克、酸中毒、缺氧等可誘發微血管的彌漫性血管內凝血。以上凝血與血栓形成傾向，似源于脫水時血濃縮、高血糖時血黏度升高以及凝血傾向增高。血栓栓子脫落可引起肺栓塞。
3．脫水 微血管于酸中毒時通透性增強，表現于面或瞼部呈現輕度水腫；唇、舌尚干燥則代表脫水未完全糾正，二者呈明顯反差。表現于肺泡毛細血管者，開始不能發現，一旦疊加流體靜壓上升(輸液相對的多、快)、膠體滲透壓降低、其他損害微血管壁因素(肺炎、氧中毒等)等，則可出現成人呼吸管窘迫綜合征。
4．血腦屏障 腦微血管管壁及其周圍的神經膠質膜共同構成的血腦屏障的屏障作用，使中樞神經主質細胞和腦脊液中的葡萄糖、鈉等物質和微血管內的物質的交換呈現屏障。因此，血循環(微循環)中血糖、血鈉等下降過快或血漿滲透壓下降過快時，腦主質細胞和腦脊液(CSF)內的糖、鈉下降很慢，也就是腦細胞內和腦脊液內滲透壓下降很慢。其結果是腦內微循環中水大量進人腦細胞和腦脊液內，引起腦細胞水腫和腦脊液壓力升高，伴腦間質細胞水腫。結果是顱內壓增高。預防措施是血糖控制在13.9mmol/L左右持續若干小時(兒童須持續24h以上)，小心不使血鈉下降太快。
(三)腎臟
宜盡早發現急性腎功能衰竭所致少尿、無尿。凡少尿者或不能自主排尿者，盡管并非昏迷，盡管嗜睡或昏睡患者能被叫醒，但不能自主排尿，膀胱內500ml尿量常不能憑恥骨上叩診、觸診發現。這種病人宜及時下導尿管，定時記尿量。一則可依少尿、無尿及早診斷腎功能衰竭，二則參考尿量來決定輸液的速度和入量，三則定時測定尿酮、尿糖。DKA就診時發生急性腎功能衰竭的原因：①DKA發生前，原已患有腎盂腎炎(尤其女性)、腎動脈硬化(高血壓、老年人)、糖尿病腎病(長期尿蛋白)；②DKA就診時脫水低血壓所致腎前性腎功損害(BUN上升比血肌酐上升嚴重)；③入院后應用腎毒性藥物(抗生素有腎毒性者、消炎痛退熱者等)。
四、急性胃擴張
DKA損害胃黏膜，早期厭食、惡心、嘔吐。后期發生胃擴張時嘔吐嚴重，中上腹膨脹，須插胃管與補液。
第二節 糖尿病酮癥酸中毒的誘因
能同時引起高血糖和高血酮者，為嚴重胰島素不足伴隨胰島素拮抗激素分泌過多(應 激)所致，二者共同引起胰島素不足的效應，即肝把來自肌肉的氨基酸、乳酸鹽、丙酮酸鹽， 把來自脂肪的游離脂肪酸、甘油等，轉化為葡萄糖或者酮體。糖和酮體釋放入血的速率大大超過組織利用它們的能力，其結果是高血糖>16.7 mmol/L、高血酮、代謝性酸中毒、滲透性利尿所致脫水。誘因常為感染、應激和胃腸紊亂相關的脫水誘發2型糖尿病的DKA。1型糖尿病的DKA誘因為胰島素應用不足或失敗。
一、應激
1．最常見為感染 呼吸道、泌尿系(尤其女性)最常見，可為皮膚化膿、胃腸、胰腺、膽系感染、敗血癥等。
2．急性嚴重疾病的應激 外傷、腦出血、急性心肌梗死等。
3．其他 嚴重持久精神損傷、嚴重失眠所致應激。
二、胃腸紊亂及相關的脫水
DKA典型病史常為糖尿病病情惡化數天，尤其厭食者加速肝糖異生、促進游離脂肪酸(FFA)→乙酰輔酶A(Acyl-CoA)→轉換為乙酰乙酸(CH3CO·CU2COOH)，β-羥丁酸(CH3CHOH·CH2COOH)和丙酮等酮體。原發病和酮癥均可引起腹痛、厭食和嘔吐，使經口服補液來代償高血糖、高血酮的滲透性利尿的功能發生障礙。因此，很快于數天引起脫水、腎功能損害、代謝紊亂加重。嘔吐的威脅性甚大，應引起病人和醫師的高度重視。同理，有高熱大汗、腹瀉表現者，因厭食和脫水也甚易誘發DKA。
第三節 診 斷
診斷糖尿病酮癥酸中毒不難，須完全具備3條，每條有若干細節應注意：①糖尿病的診斷；②酮癥的診斷；③代謝性酸中毒的診斷。
一、糖尿病的診斷
靜脈血漿葡萄糖即簡稱血糖(葡萄糖氧化酶法)符合以下任何1條：①有典型糖尿病癥狀者，任意時間血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，確診。②空腹血糖，WHO標準為≥7.8mmol/L(140mg/d1)，至少2次不同的機會證實，確診。空腹血糖不同日子測定的變異較小，非特異的影響糖代謝的諸因素對空腹血糖影響小，故比較穩定。199'7年美國糖尿病協會建議以空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)代替7.77mmol/L(140mg／dl)作診斷，已基本獲得WHO同意。③空腹血糖值為6.1-7.0mmol/L，宜按WHO標準選作OGTT(75g)：2hOGTT血漿糖值≥11.1mmol/L(200mg／dl)者，診斷糖尿病。但要排除以下損害糖耐量的情況：①全天主食少于150g，連續3天；②臥床休息數天，或明顯體力活動減少數周；③內、外科疾病引起應激；④OGTT檢查期內，抽煙或恐懼針刺抽血；⑤藥物如服糖皮質激素、β受體阻滯劑等。因此，在不同時間所得OGTT測定值常有變化，OGTT方法欠穩定。血糖正常值為空腹3.9-6.1 mmol/L(70-110mg/dl)，餐后2 h<7.77 mmol/L(140mg/d1)。75 g法OGTT正常值：高峰在1 h，血糖峰值6.66-9.44 mmol/L(120～170mg/L)，90min5.55～7.77mmol/L(100～140mg/dl)，120min3.89～6.66mmol/L(70～120mg/L)。排除糖尿病：空腹<5.55 mmol/L(100 mg/dl)，隨意血糖<7.77 mmol/L(140mg/d1)，75 g糖2 h<7.77 mmol/L(140mg/dl)。糖尿病酮中毒時血糖常為17～27.8mmol/L，非糖尿病病人下述情況一般達不到這樣高的水平：①靜脈滴注10％葡萄糖，從另一肢體抽血測血糖，血糖多為13.9mmol/L左右或<13.9mmol/L；②一般的應激情況，如急性心肌梗死，腦血栓形成等，可以有明顯血糖上升。應激性高血糖一般于應激消失后2周可以恢復正常血糖。上述區別對復雜的臨床鑒別診斷有用。
二、酮癥的診斷
依靠血酮陽性(最好用不同稀釋度血液測血酮)，機器測得的尿酮明顯(尿酮定量法高限為≥80mg/dl，<15mg/d1者，有時可為假陽性)。血酮陽性者，少數病例可以尿酮陰性(腎酮閾升高)，因此最好血酮、尿酮都送檢，不能只送檢尿酮陰性而完全排除酮癥。酮酸中毒時可以因為乙酰乙酸濃度低而呈酮體陰性。
三、代謝性酸中毒的診斷
靠的是血氣BE<—3.0mmol/L。深大呼吸時吐出CO2過多，血中CO2減少，即呼吸性堿中毒使pH上升。因此，pH不如BE可靠。血HCO3-濃度也受呼吸的影響。BE雖重要，但只是pH≤7.0時才補堿，補堿只看血pH，不看BE。
小結：①符合以上3條者才診斷糖尿病酮癥酸中毒。須鑒別2型：能進食、進水不脫水型和厭食脫水型。②以上3條中BE正常者，診斷為糖尿病酮癥。③僅僅血糖升高者，要鑒別急性心肌梗死、腦血管意外等所致“應激性高血糖”。
四、DKA的鑒別診斷
DKA患者就診類型中典型者，有1型糖尿病病史，或2型糖尿病病史伴有感染、外傷等應激史。不典型者的鑒別診斷：①就診時突出表現為脫水、低血壓或休克者要鑒別其他原因的脫水、休克；②意識障礙型要鑒別低血糖昏迷、腦血管意外；③急腹痛型要鑒別胰腺炎、膽囊炎。④代謝性酸中毒要鑒別乳酸性酸中毒(血乳酸正常值<0.2g/L)。⑤酮癥陽性要鑒別饑餓性酮癥和儀器誤差。饑餓性酮癥的診斷要點：有或無糖尿病史，尿酮可達輕、中度而相應的血糖正常，尿糖陰性；常有糖饑餓史(全天主食少于150g)和消耗過多能量(脂肪)的病史(工作勞累、疾病應激等)。常需全天進糖150g以上，有時需聯用胰島素才可糾正饑餓性酮癥。
第四節 防治總則
①治療內容包括液體治療和胰島素治療，誘因和并發癥治療。換言之，包括水(恢復血容量)、電(鈉與鉀)、酸(糾正代謝酸中毒)、糖-酮(胰島素降糖、抑酮)、誘因、并發癥治療。對于DKA，胰島素療法和液體療法同等重要，甚至比液體療法更重要。但對糖尿病高滲昏迷，液體療法重要性遠遠超過胰島素療法。②最關鍵的是頭4-6h生理鹽水中加入胰島素靜脈滴注，控制高血糖和恢復血容量；再8～12h液體與胰島素雙通道療法的巧妙掌握，在輸糖過程中消除酮體，進一步糾正脫水，為挽救生命在水、電、酸、糖、酮等代謝紊亂的糾正上取得最大效果，盡可能避免治療的并發癥。③老年患者、原有心臟病患者，須在補液速度、入量方面十分小心，最好測中心靜脈壓指導補液，以防左心衰和成人呼吸窘迫綜合征。重癥休克的補液，宜適量補血漿(BP<80mmHg者)。④每小時補入20mmol/L以上氯化鉀時，須心電圖監測，T波尖聳是高血鉀兆頭，P-R延長和QRS增寬為險情。⑤血鈉>155mmol/L、血滲透濃度>350mmol/L且血壓正常者，可給0.45％氯化鈉溶液。⑥治療過程中每2～4h抽血測定糖、酮、鉀、鈉、CO2CP、BUN，據病情需要復查血氣和床頭胸片、心電圖。⑦老年、高滲者考慮皮下小量肝素應用。⑧危重病人入院頭4h每30min測BP、心率，4h后每小時測BP、尿量、心率。
第五節 胰島素治療
一、基本理論和臨床應用
正常人和酮中毒病人的血胰島素濃度和其效應的關系，見表1和表2。
表1 內源和外源胰島素濃度(μU/ml)和半壽期(tl/2，min)
空 腹(μU/ml ) 餐后最高(μU/ml) tl/2 (min)
正常人 5—10 50—100 4—8
靜脈滴注1 U/h 20 20
靜脈滴注3U/h 60 20
靜脈滴注5U/h 100 20
表2 外周靜脈胰島素濃度、效應，治療方法
INS濃度(μU/ml) 效 應 成人靜脈滴注：單位/(h·kg)
體外實驗
10μU/ml 抑制糖原分解
20 抑制糖異生
30 抑制脂肪分解(抑酮生成)
50—60 促進肌肉的脂肪攝取和糖利用
>100 促進鉀進入細胞內
體內觀察酮中毒病人
24μU/ml 抑制酮生成最高速度的1/2 0.02U/(h·kg)
uptol20μU/ml 抑制酮體生成 0·1 U/(h·kg)
結合表1和表2來理解臨床消除酮癥：①DKA時宜在生理鹽水中輸注胰島素5U/h，到達血糖11.1-13.88mmo1/L(200-250mg/dl)時，仍然可以為重癥酮癥。要想消酮，必須外源滴人糖5—12.5g/h，選擇某滴速固定不變；另一靜脈通道或經肌內注射給予RI 3-7 U/h。為達到維持血糖11.1 mmol/L(200mg/d1)左右的目標，宜調節RI滴速。但希望RI達到2-3U/h，調節滴糖速度來保證它，以便維持有效的血胰島素濃度來消酮。②全天主食大于150g有助于預防饑餓性酮癥。DKA患者尚未能進食者，每小時輸糖6-8g左右有類似150g主食的作用，短時間每小時輸8g葡萄糖可提高RI的消酮必要濃度來維持血糖11.1 mmol/L(200mg/dl)左右。這種較高的RI濃度有助于抑酮。這時常須輸10％葡萄糖溶液。有證據顯示滴注RI的同時所滴注的10％葡萄糖，比5％葡萄糖能更快地消酮，乃因控制血糖13.88 mmol/L(250mg/d1)所需RI血濃度有所提高。③糖與RI輸注由不同通道輸入或注人，才有利于固定一個速度、調整另一個速度。若同一瓶中糖與RI共輸，則非常不便于糖與胰島素的分別調節以維持RI滴注2-3 U/h，而且血糖11.1 mmol/L(200mg/d1)左右。
二、國內外各家對DKA病人的RI的應用
均選用小劑量RI法。但細節存在差別，各有優點，介紹如下。
1．Kitabchi(1994年Joslin) ①一旦DKA確診，RI負荷量為每公斤體重0.3-0.4U，一半靜脈滴注一半肌內注射。每小時靜脈滴注R15-7 U，直到血糖達11.1 mmol/L(200mg/dl)，同樣劑量可以肌內注射(療效不好者改肌內注射為靜脈滴注)。若血糖降低值小于開始血糖值的10％，則每小時重復負荷劑量，直到見效。②血糖達11.1 mmol/L(200mg/d1)時，靜脈滴注5％葡萄糖于0.45％鹽水中，每小時100-250ml滴量(即5-12.5 g/h)，伴每小時3-7單位RI靜脈滴注或肌內注射或皮下注射，以維持血糖8.33-11.1 mmol/L(150-200mg/d1)，直到血氣HCO3>15mEq，pH>7.3。
2．Shervin(1996年) ①典型安排 負荷量RI 0.1 U/kg，繼續靜脈滴注每小時0.1 U/kg，低血壓時靜脈滴注法最可靠。希望每小時下降血糖約5.55 mmol/L(100mg/dl)，所以每小時測血糖。血糖下降太快，尤于兒童，可引起腦水腫。血糖早期下降原因是尿排出糖，次要的是胰島素引起的糖利用。②一旦血糖降低達13.88-16.66mmol/L(250-300mg/d1)，應輸糖。
3．Olefsky(1992年) ①在人體，胰島素達200μU/ml時其效應幾乎最大，濃度再增高，幾乎沒有進一步療效。胰島素tl/2為7min，必須每30-60min靜脈注射才能維持最大濃度。而靜脈滴注則好，10 U/h，輸至30min時可達到200μU/ml濃度。選靜脈滴注法者，應靜脈注射10-20U作為負荷量。②極少病人效差，原因是敗血癥或胰島素抗體。頭數小時RI靜脈滴注，如無明顯糖代謝改善(未指出血糖下降值：編者)，則靜脈注射20-30U，繼以靜脈滴注更多的胰島素。③血糖降到約13.88 mmol/L(250 mg/d1)時，加5％葡萄糖靜脈滴注。④治療開始后4-6 h，兒童或青年DKA患者神智變壞，甚至昏迷者，通常是由于高血糖與滲透壓下降太快。為數不多的尸檢證明，這是由于腦水腫。
4．Marshall(1992年) ①用輸液泵保證6 U/h胰島素輸注，胰島素血濃度達到約100μU/ml，可抑酮；②血糖降達約13.88mmol/L(250mg/d1)時用10％葡萄糖代替鹽水輸注，同時胰島素滴注4U/h。每小時測血糖以便調節并維持合適血糖。③滴胰島素2h而血糖下降不滿意的原因有液體療法不充分，未保證滴入6U/h胰島素。應該改滴12U/h胰島素。④肌內注射法也很好。負荷注射20U，隨后每小時肌內注射6-10U。若2h后血糖下降不滿意，而并非由于血壓低，則肌內注射量加倍或改為靜脈滴注法。⑤酸中毒和酮癥的糾正比高血糖的糾正更慢。所以血糖達約13.88mmol/L(250mg/d1)時，應該滴人葡萄糖以便繼續給充分的胰島素。選10％葡萄糖溶液而不是5％葡萄糖溶液靜脈滴注，能相應提高RI滴速，故能更快地消除酮體。⑥滴注葡萄糖的同時，經靜脈或肌內注射給胰島素應該持續進行，直到病人能進食，同時以皮下注射胰島素代替靜脈滴注或肌內注射。
5．Albertti ①肌內注射20U即可，以后5 U/h，上臂較好。如2h后血糖不降，改為靜脈滴注。②靜脈滴注RI 5 U/h，2 h無效可加大劑量。血糖降至13.88mmol/L(250mg/d1)后，RI降至3U/h靜脈滴注，或6U/2h肌內注射，同時開始靜脈滴注5％葡萄糖(每升加1.5g氯化鉀)。繼續轉為常規治療。
6．綜合各家 見于上述基本理論和臨床應用中所說：①把高血糖控制到13.88mmol/L(250 mg/d1)的方法，似宜遵照Kitabchi，Joslin的方案。②血糖降達13.88mmol/L(250mg/d1)時，Joslin倡導輸葡萄糖5-12.5 g/h伴RI 3～7U/h。葡萄糖與RI宜2個通道，以便在保證消酮所需RI滴速2-3 U/h的條件下，調節血糖達150-200mg/dl直到血氣正常。Marshall倡導輸10％葡萄糖溶液，必須以Joslin方法為基礎。Joslin的觀點最值得借鑒。把Joslin和Marshall的經驗揉合為一，于消酮有益。
三、酮癥消除且能進食后的胰島素治療
1．胰島素一日注射次數
(1)每日3-4次注射 短效胰島素可于3餐前注射，自測血糖監控調整劑量，適于嚴重病例。必要時睡前加注中效胰島素NPH。某些難治病例需要3餐前RI治療的同時，早、晚RI中加用NPH作基礎胰島素。這種每日4次注射適于疾病危重期，危重期過去后，宜改為每日1-2次注射。消瘦的老年病人，血糖很不穩定，易于反復低血糖和反跳性高血糖者，可以3餐前RI并于早、晚RI中加用NPH作為基礎胰島素。但這種治療宜控制平均血糖在9.99-12.21 mmol/L(180-220mg/d1)，防止低血糖(尤其心、腦缺血病人和肝、腎、神經病變嚴重者)。凡不能自測血糖者，宜予簡單的胰島素治療方案，血糖控制不宜嚴格。短效胰島素能更好地模仿進餐后內源性胰島素作用的時相曲線，能及時控制餐后高血糖，且減少遲發的餐前低血糖風險。
(2)每日1-2次胰島素注射 最常用的方案是應用RI與NPH混合劑，2種藥作一次注射，可早和(或)晚每天1-2次注射。NPH是中效，所含胰島素和魚精蛋白的量相等(也是中性)，所以同一廠商的NPH和RI可以混合，減少一次注射。把國產RI和PZI混合，因為PZI中過量的魚精蛋白會結合接近等量RI，從而清除該RI的快速作用，PZI本身變成類似進口藥NPH。可將PZI4-8U與劑量至少1倍于PZI的RI在注射器內帶著氣泡反復顛倒混勻，早餐前注射可減輕午餐后高血糖，晚餐前或睡前注射可減輕黎明現象高血糖。已經上市預混制劑有Mixtard(70/30)、Novolin(70/30)胰島素，均為30％RI和70％NPH。Humulin預混系列則有10％、20％、30％和40％m，其余為NPH所含百分數。尤其以70/30最常用。盡管各胰島素制劑有不同的公認的作用開始時間與持續時間，但面對所治療的具體病例，個體差異十分明顯，甚至同一病例在不同日期也變異甚大。
(3)針對黎明現象高血糖 于睡前小吃以前注射NPH，4-6U開始，可逐漸增量達10-12U。餐后高血糖可用口服降糖藥控制。
2．劑量調節 依據自我血糖監測調整胰島素劑量。2-3d或4-5d可增加2-8U，直到空腹血糖降到7.8 mmol/L(140 mg/dl)左右，餐后2 h血糖降到11.1 mmol/L (200mg/dl)左右。24 h尿糖宜定期測定，<5 g/d為優良。①若午餐前血糖>10.0mmol/L(180mg/dl)，則增加早餐前的劑量。②若空腹血糖仍高，但晚餐前血糖< 7.8mmol/L(140mg/dl)，則決不可增加早餐前的中效胰島素，反而可減少10％-15％劑量，否則可引起晚餐前低血糖。③欲控制黎明現象空腹高血糖，宜在睡前小吃前注射中效胰島素，這是要十分重要的。④若晚餐后血糖上升，晚餐前應注射RI，這可與晚餐前NPH一次注射或者RI單獨在晚餐前注射，而NPH在睡前注射。⑤若應用混合型胰島素(70％NPH/30％RI)早、晚各1次，則早餐前占2/3劑量。但有的病人在混合劑注射時需要多得多的RI。所以治療要個體化。⑥總體說來胰島素需要量可為每天每公斤體重0.5-1.0U，有胰島素抵抗者的需要量每天>1.0U/kg。肥胖病人常需要大劑量，偶爾可>150U/d。⑦正常人24h胰島素輸出量約為25U，正常體重的1型糖尿病病人開始用胰島素時，全日總量20U開始，隔幾天上調一次。中等胖的1型糖尿病病人開始劑量比20U要增加5-10U。2型肥胖糖尿病病人因有胰島素抵抗，全天總量可為60-90U。
3．晝夜血糖波動周期與降糖藥的應用 早餐后的上午，午餐后的下午，晚餐后直到睡前(10-11 pm)，可簡稱為3餐后的高血糖時間段。夜間4時到次晨8時(另一說為3-9am)的黎明期內，胰島素拮抗激素的晝夜周期高峰所致高血糖，來源于肝糖輸出。睡眠至夜間3時可稱為前半夜，缺少足夠的肝糖輸出，又無腸道糖攝人，易發生低血糖。這樣，上午、下午、睡前、前半夜、后半夜(黎明期3-9am)共5個血糖波動期，各有特點。宜遵照糖尿病病人可能出現前半夜低血糖、后半夜高血糖、3餐后高血糖的傾向，設計胰島素和口服降糖藥的應用，分析低血糖的原因。黎明期的高血糖，常不能被糖尿病病人的內源性胰島素降糖作用抗衡，表現為黎明期高血糖(空腹高血糖為代表)，需睡前皮下注射NPH。前半夜(10pm—3am)若無睡前小吃糧食制品的有力保護，可因口服降糖藥或晚餐前NPH的作用，發生低血糖，以及低血糖后反彈性高血糖，稱為Somogyi現象。測定并比較夜間(2-4am)和空腹(6-8am)．血糖，有助于鑒別Somogyi現象和黎明期空腹高血糖。晚餐前注射NPH，盡管睡前小吃有防止前半夜低血糖作用，但它對黎明期高血糖的控制力度不足。3餐后高血糖的處理廣為人知，3餐前RI針對本餐后高血糖治療效果好。RI改為Lispro針對餐后血糖高峰的療效更好，餐前低血糖更少。α-葡萄糖苷酶抑制劑對餐中糖量較大的餐后高血糖的針對性強，比分餐法(3餐變5、6餐，少食多餐)療效更好。二甲雙胍于3餐前口服對3餐后高血糖的針對性還比較好，睡前用藥有抑制黎明現象高血糖的作用，療效不如睡前NPH。磺脲類餐前用藥對本餐后高血糖的針對性尚待探究。甲磺丁脲和糖適平甚至美吡達可3餐前0.5h口服，餐前用藥尚可針對本餐后高血糖。優降糖、達美康降糖作用時間長，優降糖服藥后作用高峰從4h開始，許多人主張早上一次給藥，劑量較大時分早、晚2次給藥。因此這2種藥餐前服藥對本餐后高血糖針對性不理想，據3餐后血糖值調整磺脲時宜注意這點。
第六節 補液恢復血容量
詳見糖尿病非酮癥高滲綜合征章。
第七節 補 鉀
各家治療方法如下，宜取長補短，仔細體會。
一、Kitabchi(1994年Joslin)
①入院后只要血鉀<5.5mmol/L同時尿量適當，就可開始補鉀。②若開始的血鉀<3.3mmol/L，則表示鉀缺失嚴重，應該在液體中加人40mmol/L的鉀。40mmol/L不是最大濃度的KCl，淺靜脈輸入可不引起疼痛。此后，濃度可降為20-30mmol/L，同時盡可能動員口服。DKA治愈后，口服供鉀需數天。③開始每2h監測鉀，維持血鉀4-5mmol/L。④2/3為KCI，1/3為K3PO4。
二、Shervin(1996年)
①就診時有嚴重體鉀丟失，約每公斤體重丟失5 mmol，但測到的血鉀低、正常、高均可。高者乃由于酸中毒或者腎功能衰竭。②一旦補液和靜脈滴注胰島素則血鉀迅速下降。③入院血鉀很低者需要迅速以30-40mmol/h補鉀。④人院時血鉀正常者，則應先保證適當尿量，然后開始20mmol/h補鉀。⑤凡是因給利尿劑或胃腸失鉀而有鉀丟失者，所供鉀量應更大。⑥休克或有腎功能損害者，常不能接受大量鉀。⑦心電圖可直接測試細胞內鉀。T波平坦或倒置者提示低血鉀，尖峰T波則為高血鉀。⑧腎小管細胞內缺鉀進一步促進腎排鉀，可歷時數天、數周。
三、Olefsky(1992年)
①補鉀極受重視。②一旦酸中毒和高血糖糾正，血鉀下降十分明顯。胰島素促使細胞攝取糖，同時鉀轉入細胞內。③一旦血容量恢復，腎灌注和排尿量適當，就應該補鉀以防低血鉀。④40mmol鉀在1 000ml液體中(3gKCl在1 000ml液體中)，可給予磷酸鉀。
四、Marshall(1992年)
①DKA治療過程中一定出現血鉀低，低血鉀是常見的又可預防的DKA的死因。②低血鉀原因有細胞內、外脫水糾正，胰島素使鉀轉入細胞內，糾正酸中毒，排尿后從尿失鉀。③開始補鉀的時機有爭論，血鉀測值回報后和排尿后補鉀或不等上述2條立即補鉀。④作者Marshall寧可一旦胰島素治療開始，就開始小心補鉀(20-30mmol/h)，以后則視血鉀濃度、排尿量、心電圖監測來調整補鉀速度。⑤總體鉀缺失為300-1 000mmol。
五、Alberta
①開始補鉀13mmol/h，與胰島素、補液同用。血鉀必須于入院1 h內測定。②據所測得血鉀，給予不同補鉀速度。血鉀<4mmol/L給KCI26mmol/h；血鉀<3mmol/L給KCI39mmol/h；血鉀5-6mmol/L給KCl 6.5mmol/h或停1h測血鉀決定；血鉀>6mmol/L暫停補鉀。③補鉀至少5-7d，能進食時改口服。
六、鐘氏(1989年)
①首日補鉀量可達100-200mmol。②給NaHCO3者失鉀較多，首日補鉀量多者尿排鉀多。首日可有70％補充的鉀從尿中排出。③血鉀<3mmol/L，每小時可補26-29mmol鉀，用心電圖監測并測血鉀。血鉀為4mmol/L時，每小時滴人13-26mmol，血鉀5mmol則6.5-13 mmol/h滴人。>5.5 mmol/L則暫停而取血測鉀。>6.0 mmol/L停補鉀。④鉀進入細胞內較慢，補鉀至少5-7 d方能糾正失鉀。
七、低血鉀癥的治療原則和方法
1．DKA患者的血鉀測定值 ①剛入院時血鉀正常4mmol/L者，也指征給予每小時 26-13mmol的鉀，這是開始治療后4-6h期內的特點。②經4-6h治療和糾正高血糖、重癥酸中毒之后，將由于補液充分后排尿失鉀、胰島素促鉀進入細胞、補堿糾酸后鉀進入細胞內等，血鉀值迅速下降而致病。因此，提倡早在入院時酌情補鉀。③治療4-6h的血鉀4mmol/L，意義不同于入院時的4mmol/L，并不指征補鉀。
2．血鉀測定值意義 DKA患者開始補液、胰島素治療約6h左右、血壓和血糖以及血pH等指標達到要求后，同樣的血鉀測定值4mmol/L所指征的臨床意義明顯不同于入院時相同的血鉀值。此時，只在遇血鉀<3.0mmol/L，尤其約2.5 mmol/L時，宜認真預防心(嚴重室性心律紊亂)、肺(呼吸肌麻痹)、腸(腸麻痹)的嚴重異常，力爭在數小時內將血鉀升達>3.0mmol/L，最好接近3.5mmol/L。作者曾見到血鉀值<3.2mmol/L時，尤其約2.5mmol/L時，數小時后呼吸肌麻痹，后經上呼吸機搶救成功。
3．重癥低血鉀 首日最大補鉀量，國內外都提倡不超過200 mmol，相當于KCl約16g大多數病例，還是宜遵照重癥低血鉀的首日最大補鉀一般不超過150 mmol，次日及以后全天補鉀量逐漸減少。補鉀至少5-7d才能糾正失鉀，細胞外鉀進入細胞的最大速度為50mmol/d。1gKCl=13mmol鉀，3gKCl=40mmol鉀，15gKCl：20=20mmol鉀。
4．補鉀速度 取決于低血鉀程度和心、腎、腸嚴重并發癥情況。一般來說：①最快補鉀速度26-39mmol/h(即KCl的2-3g/h)是極個別情況，慎行之，而且一定要心電圖監測，T波尖聳是高血鉀嚴重信號。②快速補鉀13-26mmol／h(相當于KCl每小時1-2 g)。在DKA患者已經治療6-10h，血pH>7.1，血糖降達13.88mmol/L(250mg/dl)，血壓正常和尿量正常后，若血鉀2.5mmol/L左右或血鉀<3.0mmol/L，可選擇13-26mmol/h補鉀速度。但寧可選10-20mmol/h補速，經4-6h，常可將血鉀升達3.2mmol/L左右。③普通速度補鉀6.5-13mmol/h(KCI0.5-1g/h)，宜于血鉀大于3.0mmol/L，小于3.5mmol/L時的補充缺鉀。
5．監測 ①快速補鉀宜心電圖監測；②開始每2h監測血鉀，待血鉀穩定后每6h測血鉀，維持血鉀4.5mmol/L。③尿量充分則安全，DKA時見尿才補鉀的原則仍宜應用。
6．補液的血鉀濃度 考慮的因素有：①淺靜脈通道輸注者氯化鉀溶液宜小于1.5g/500ml，否則疼痛難忍。濃度更大者可于深靜脈插管滴人。②需快速補鉀，但不允許快速補液(液體多則心衰者)，只得提高補鉀濃度。作者曾于1 000m1液體中加入15%KCl 30ml(4.5gKCI/1 000ml)于5h滴完，所用靜脈為深靜脈，每小時滴入KCI0.9g，只是快速補鉀的下限速度。中國規定最高補鉀濃度為60mmol/L。
7．鉀制劑選擇 ①理想者2/3為KCI，1/3為K3PO4；②我國常不易得到K3PO4的靜脈滴注制劑，單給KCI則易進入過多CI，不利于酸中毒糾正，而且缺磷未能糾正。③Albertti方案中只選用KCI，得到國內外廣泛贊同。經驗顯示KCI輸入常不引起高血氯性酸中毒。為避免氯離子而選用谷氨酸鉀，在中國已合法，185mg含1 mmol鉀，但很少應用。
第八節 堿性藥的應用
一、Kitabchi(1994年)
NaHCO3輸入很可能無益，如果過量則有害。pH<6.9輸入89mmolNaHCO3(約84mg×89＝7.7gNaHCO3)；pH6.9-7.0靜脈滴注46 mmol的NaHCO3(84mg×46=3.9gNaHCO3)；pH>7.0不予NaHO3。上述8 g或6 g NaHCO3均同時補入1gKCI(15mmolKCl)。每2h給藥，直到pH>7.0。理解時宜注意：PH值與投予NaHCO3的劑量關系符合—般習慣，但每2h投藥宜慎重。
二、Shervin(1996年)
①大部分DKA病人于補液與胰島素治療后酸中毒消失，堿性藥(NaHCO3)不必給。原因是胰島素抑制脂肪分解，輸入肝的游離脂肪酸減少，生酮則減少。剩余的酮被氧化產生HCO3。②嚴重酸中毒的有害作用有心肌收縮力減弱，血管擴張。③供堿不當的有害作用有血鉀減低，促進心律紊亂，氧合血紅蛋白解離曲線突然左移，可損害組織供氧。④pH<7.0-7.1時，宜NaHCO3小劑量緩慢靜脈滴注(每1-2h給44mmo1：3.5gNaHCO3)，一旦pH升達大約7.1則停止供堿。
三、Olefsky(1992年)
①嚴重酸中毒(pH<7.0)給NaHCO3。②1安瓿NaHCO3約含3.6gNaHCO3，放入1000ml液體中靜脈滴注，適時復查pH。③共3-4個3.6g NaHCO3足以將pH升達>7.0。④過量NaHCO3的嚴重危害，一是低血鉀，二是反彈的中樞神經酸中毒。在中樞神經微循環的血腦屏障，CO2比HCO3-易于通過血腦屏障。因此，當外周血pH值上升時，中樞神經細胞pH值下降。代謝指標改善的同時，意識狀態反而惡化。
四、Marshall{1992年)
酸中毒有害性有急性肌無力和心肌收縮無力，外周血管擴張，中樞神經抑制，靶細胞對胰島素抵抗。大多數病例只需補液和應用胰島素，則酸中毒自發糾正。NaHCO3的應用并非無危險。可出現低血鉀、腦脊液酸中毒反常性加重、氧合血紅蛋白釋氧障礙。嚴重酸中毒(pH<7.0)才給NaHCO3。即便如此，給NaHCO3的益處尚屬可疑。Marshall寧可pH<6.9才經45min給100mmolNaHCO3(8.4gNaHCO3)。同時給20mmol的鉀(1.5gKCl)，必要時重復給藥直到pH>7.0。為減輕令病人痛苦的過度通氣，可給50mmolNaHC03。
五、Albertti
①若pH≤7.1，給50mmolNaHC03+13mmolKCl，于30min滴完。②血pH<7.0，給予100mmolNaHC03+26mmolKCl于45min滴完。③滴完30min后復查血pH，若pH>7.1，暫停用NaHC03。
六、鐘氏(1989年)
①同意Marshall所述酸中毒有害性和NaHCO3的有害性。②同意Albertti的補堿方案。
七、酸中毒的治療原則和方法
①給堿指標主要為pH而不是血氣BE，次要為參考心肌無力、血管擴張、中樞抑制、胰島素抵抗。pH6.9-7.0輸NaHCO3只給4g，30-60min輸入。pH為6.8或更低則輸8gNaHCO3，1h輸完。均伴1gKCl輸完。pH7.1或以上不輸NaHCO3。②可以1h后或更久(比如2-3 h，看臨床BP、神智、胰島素有效性)復查血氣pH，必要時復給NaHCO3，達到pH=7.1為止。③警惕NaHCO3三大危害即低血鉀、中樞神經反常性酸中毒(意識障礙)、氧合血紅蛋白釋氧障礙。
第九節 酮癥酸中毒的2期或2型
早期DKA飲食基本正常尚無脫水與低血壓，晚期DKA厭食繼而厭飲，2 d左右可發生明顯脫水甚至低血壓或休克。
一、酮癥酸中毒伴進食和飲水正常，無脫水型酮癥酸中毒
1．病例 男性，60歲，1997年2月12日就診。多尿多飲1個月。數月來消瘦7-8kg，目前進食和飲水正常，尿量正常。既往：1993年10月空腹血糖118mg/dl；1997年1月22日空腹血糖397mg/dl。查尿糖>1 000mg/dl，尿酮40mg/dl。由門診轉急診靜脈滴注胰島素5U/h，4h后3U/h×4h，尿酮轉陰。2月13日入院時血糖686.7mg/dl，BUN27mg/dl，尿糖500mg/dl，尿酮40mg/dl。血氣分析pH 7.40，BE-4.9mmol/L，HCO3-21.2mmol/L。血K+為4.57mmol/L。體型肥胖，體重70kg，身高170cm。診斷：DKA，非脫水型，飲食正常。
2．處理原則與方法 ①無脫水，能吃能飲，BP140/70mmHg，無少尿，故不必靜脈滴注補充血容量。②用RI改善糖代謝：N.S.500ml+RI16U于4h滴完，滴至4h血糖351 mg/dl，拔針后2h血糖259mg/dl。同時3餐前皮下注射RI12U、8U、10U，作為試探劑量。次日11 am血糖585mg/dl，尿糖>1 000mg/dl，酮陰性。又立即給予N.S.500ml中26U RI于5h滴完(5 U/h)，靜脈滴注過程中進午餐，午餐后2h血糖296mg/dl。5pm滴完時尚未進晚餐，血糖215mg/dl。10pm血糖271 mg/dl，夜2am血糖285mg/dl，次晨7am血糖279mg/dl。證明黎明現象所致后半夜高血糖需要注射中效胰島素NPH。調整3餐前RI分別為16U、10U、12U，睡前NPH 7U，以后平均血糖約200mg/dl。
二、酮癥酸中毒伴厭食少飲、脫水、低血壓型DKA
1．病例 女性47歲，發現糖尿病5年，厭食少飲48h于1997年2月3日4:30pm入院。自1997年1月1日起加班工作勞累，繼患上感，于1月25日尿糖>1000mg/dl，尿酮≥80mg/dl，尿蛋白陰性，BPl35/90mmHg，HR96/min，空腹血糖326mg/dl。當時處理：動員住院但無床，予拜糖平50mg每日3次，暫觀察，休病假5d。一直工作，直到1月31日仍能堅持上班。2月1日上午就診：空腹血糖196 mg/dl，尿糖>1000 mg/dl，尿酮≥80mg/dl，尿蛋白30mg/dl，BPl20/80mmHg，HR 100次/min，當時處理：開住院證，口服藥拜糖平和糖適平各1片，每日3次。2月1日午餐尚能進食，能飲水，晚餐不進，夜間嘔吐5-6次。2月2日全天臥床不起，不能進食，嗜睡，完全不能記事，仍嘔吐，但能飲水，尿多。2月3日病情漸重，下午4:30pm住人醫院時：BP90/60mmHg，R21次/min，P76/min，T正常，口唇干裂，舌呈毛刺狀，嗜睡至昏睡，不能辨認住處，叫醒后能認出部分親人。血糖646mg/dl，BUN48mg/dl，血Cr5mg/dl，血氣分析pH6.89，BE-30，PCO2為13.3，PO2為162 mmEq。
2．處理 下午4:30～10:30pm 6h內補入生理鹽水2 400ml，RI2h 5 U/h，再4h10U/h，治療8 h血糖降達260 mg/dl。從當日下午10:30開始的10 h又補入液體1400ml。經導尿，入院后16h總尿量1100ml，入量減尿量后凈補量為2700ml。血壓曾降達75/45mmHg，并于此后心率漸增到110-120/min，盡管補液后BP穩定于135/75mmHg左右，歷約22h后心率才降達80次/min左右。小結：①6h補入N.S.2400ml，BP達105/75，再8h補入液體約1400ml，BP穩定于140/80mmHg，入院14h入超2700ml。②血pH6.89時靜脈滴注4％NaHCO3100ml(稀釋后)于2h滴完。補液治療18h復查血氣分析pH7.26，BE-14mmol/L。③胰島素5U/h于N．S．中靜脈滴注2 h后血糖下降<10％原血糖值，改為10U/h靜脈滴注共2h血糖明顯下降則恢復5 U/h，直至治療第8h開始，雙通道同時靜脈滴注糖和胰島素。④尿酮入院時≥80mg/dl，第1、2個24h尿酮變化大，由可疑到40mg/dl，但血酮一直陽性共4d。有時尿酮陰性但血酮陽性。關于血鉀：①2月3日4:30pm入院至次日8am見尿補鉀共3.0gKCl，補完血鉀達4.5mmol/L。②2月4日8Am-次日8Am：速尿20mg iv本身利尿約1500mm，次日血鉀3.15mmol.L，當日靜脈滴注補鉀6gKCI。③2月5日8Am-次日8Am共靜脈滴注補7.5gKCl，但次日血鉀2.8mmol/L并進一步降為2.4mmol/L。④2月6日下午于5 h內靜脈滴注5 gKCl，后血鉀由2.4mmol/L達3.17mmol/L，當日共補10.5g KCl靜脈滴注。⑤以后進食明顯好轉，尿量降達1000-1300ml/d，血鉀正常。
(金世鑫 金燕寧)
錢榮立 楊澤 佟之復主編《21世紀的糖尿病防治》河南醫科大學出版社，200年9月279-293
