關(guān)節(jié)炎的診斷途徑和鑒別診斷方法
施桂英
關(guān)節(jié)炎系指由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)炎性病變，其主要特征為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。它不同于僅有自覺痛而無異常體征的關(guān)節(jié)痛。按照美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)節(jié)炎命名和分類委員會所列關(guān)節(jié)炎名稱，依次主要有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(包括強(qiáng)直性脊柱炎、賴特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎和炎性腸病關(guān)節(jié)炎)、骨關(guān)節(jié)炎、與感染因子相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(包括各種感染性關(guān)節(jié)炎、Lyme病、風(fēng)濕熱和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎)、晶體性關(guān)節(jié)炎(包括痛風(fēng)和假性痛風(fēng))、及在許多其他風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)出的癥狀性關(guān)節(jié)炎等。如此繁雜的關(guān)節(jié)炎類疾病，它們除有關(guān)節(jié)炎的共同特征，各自的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和轉(zhuǎn)歸等都不盡相同。為此，首先要掌握關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別診斷方法。
一、關(guān)節(jié)炎的診斷途徑
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展如免疫學(xué)、影像學(xué)和其他新技術(shù)，為診斷關(guān)節(jié)炎提供了有利條件。盡管如此，完整的病史和全面的體檢對關(guān)節(jié)炎患者的診斷，仍然是最重要的、不可缺少的步驟。
(一)采集病史
需了解患者發(fā)病前健康狀況，發(fā)病年齡和誘因，發(fā)病方式，前驅(qū)表現(xiàn)，首發(fā)部位，演變過程，病變范圍，伴隨現(xiàn)象(如發(fā)熱、咽痛、眼紅、口干、眼干、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛、皮疹、肌痛、和指端發(fā)作性青紫等)，加重或緩解因素，接受過的檢查和治療，以及對治療的反應(yīng)等。
對關(guān)節(jié)病變需了解首發(fā)關(guān)節(jié)，發(fā)病急或緩，局部表現(xiàn)，單發(fā)或多發(fā)，游走或固定，對稱或非對稱，上肢或下肢或上下肢，病程呈持續(xù)性、一過性或復(fù)發(fā)性，緩解方式，及有無后遺癥。家族中有無類似疾病患者。
(二)體格檢查
1.一般檢查：全面而細(xì)致的體檢可對關(guān)節(jié)炎診斷提供重要線索。皮膚銀屑疹、蝶形紅斑、眶周水腫和淡紫色上眼瞼皮疹、皮膚繃緊發(fā)硬，及晝隱夜現(xiàn)的泛發(fā)性充血性皮疹，可分別提示與關(guān)節(jié)炎有關(guān)的銀屑病、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病和成人Still病。口腔和生殖器潰瘍及穿刺點(diǎn)膿皰疹提示白塞病，溢膿性皮膚角化病為賴特綜合征的特殊表現(xiàn)。環(huán)形紅斑與風(fēng)濕熱相關(guān)。慢性游走性紅斑為Lyme病的早期特異性皮疹。胸廓擴(kuò)張度減少和腰椎生理彎曲變平提示強(qiáng)直性脊柱炎。
2.關(guān)節(jié)檢查：對每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行檢查，不只限于病變關(guān)節(jié)。檢查時(shí)應(yīng)將患側(cè)與健側(cè)對比，或與檢查者的健康關(guān)節(jié)對比。病變關(guān)節(jié)的異常體征如下：(1)腫脹：為關(guān)節(jié)炎的重要體征，明顯的一眼就看得出，但常常要觸診去發(fā)現(xiàn)。腫脹可由軟組織水腫、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液，或骨性隆起所致，經(jīng)檢查可以區(qū)別。腫脹可伴發(fā)或不伴發(fā)皮膚發(fā)紅。(2)觸痛：為檢查者用手指直接按壓患者關(guān)節(jié)局部引起的疼痛反應(yīng)，并可觸知局部溫度變化。輕壓有明顯痛苦表情說明觸痛程度重；反之，重壓疼痛輕說明觸痛程度輕。另外，應(yīng)區(qū)別觸痛來自關(guān)節(jié)還是其周圍軟組織。觸痛圍繞關(guān)節(jié)，并有關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動時(shí)疼痛及受限，常提示關(guān)節(jié)受累；觸痛僅在關(guān)節(jié)的一面，或疼痛限于一個(gè)方向運(yùn)動，提示關(guān)節(jié)周圍病變。(3)畸形：表示關(guān)節(jié)排列不齊，可由關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨破壞、骨增大、韌帶破壞、組織攣縮或半脫位所致。(4)骨摩擦感：是關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的能觸知或可聽到的響聲。在正常關(guān)節(jié)可觸到粗糙的摩擦感，反映軟組織活動擦過骨突部位。細(xì)小的摩擦感多為纖維化的軟骨之間的摩擦。(5)關(guān)節(jié)活動度：指各個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)有的主動和被動活動范圍。當(dāng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動范圍縮小，甚至不能活動。
3.特殊關(guān)節(jié)檢查法：(1)脊柱：應(yīng)作為一個(gè)整體來檢查。病人直立，依次觀察正常的頸椎前凸，胸椎后凸和腰椎前凸，有無側(cè)彎和不對稱。擴(kuò)胸度系根據(jù)深吸氣和深呼氣之差判斷，在第4肋間隙測量正常不小于2.5 cm，減少見于強(qiáng)直性脊柱炎。腰椎前凸加深見于慢性下背痛綜合征，前凸消失見于強(qiáng)直性脊柱炎。讓患者彎腰手觸向足趾，可粗略測量指尖離地面的距離，了解腰椎前屈和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動。Schober試驗(yàn)?zāi)芨_測量腰椎前屈功能。方法為，在髂嵴以上10 cm和以下5 cm連成的直線，正常身體前屈時(shí)至少可延長5 cm。結(jié)果減少，在年輕患者提示強(qiáng)直性脊柱炎?；颊咂脚P，直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或擠壓髂前上棘，誘發(fā)出疼痛或不適感，提示骶髂關(guān)節(jié)病變。(2)肩關(guān)節(jié)：是人體最大和最活動的關(guān)節(jié)之一。注意其對稱性。圍繞肩部觸診可發(fā)現(xiàn)肱骨頭側(cè)面、肱骨前溝及肩鎖關(guān)節(jié)上方的觸痛。可讓患者完成一些動作檢查活動范圍，如手臂從側(cè)方劃弧上舉過頭，手臂從前方劃弧與頭上方的手掌接觸，肘部屈曲向后摸向頭頂，再轉(zhuǎn)向背后接觸后背中部等。(3)肘關(guān)節(jié)：它能伸展至水平面和屈曲至150°～160°，前臂可行旋前和旋后動作。肘關(guān)節(jié)伸展受限可能是滑膜炎的早期征象。關(guān)節(jié)腔積液可在外上髁、撓骨頭與鷹嘴之間出現(xiàn)飽滿。類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)和痛風(fēng)石經(jīng)常在肘伸側(cè)。(4)腕關(guān)節(jié)和手：正常腕關(guān)節(jié)可屈曲90°和伸展70°。運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)腕不適或發(fā)現(xiàn)局部腫脹提示滑膜炎。手背的囊性腫脹可能為腱鞘囊腫或腱鞘炎。掌側(cè)腕管區(qū)腫脹可出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓征。手包括4組平行排列的小關(guān)節(jié)，自近端至遠(yuǎn)端的腕掌、掌指、近端指間和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎常累及第一腕掌關(guān)節(jié)。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)為類風(fēng)濕的好發(fā)部位；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累見于骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)為手骨關(guān)節(jié)炎特征。(5)髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛癥狀多在前面，關(guān)節(jié)周圍疾患引起的疼痛多在側(cè)面和后面。通過步態(tài)、體態(tài)和骨盆傾斜等可評定髖關(guān)節(jié)功能。4字試驗(yàn)為檢查髖關(guān)節(jié)活動范圍的一種方法。(6)膝關(guān)節(jié)：正常能伸直至水平位和屈曲至130°～150°。被動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)手掌觸及的摩擦感見于骨關(guān)節(jié)炎或半月板損傷。膝關(guān)節(jié)積液最容易發(fā)現(xiàn)。大量積液可用浮髕試驗(yàn)檢查。小量液體可從膝內(nèi)側(cè)將液體擠入髕上囊，然后輕壓外側(cè)顯示液體反回的“膨隆征”。關(guān)節(jié)周圍的病變可表現(xiàn)為髕上或髕下腫脹或疼痛。(7)踝關(guān)節(jié)和足：踝關(guān)節(jié)可屈曲約45°及伸展約20°。距下關(guān)節(jié)可內(nèi)翻和外翻約20°～30°。關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前飽滿或內(nèi)外踝下方腫脹。足中段運(yùn)動很少，可觀察平足。足前段跖趾關(guān)節(jié)以下的病變多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。跟骨沿跖底長軸、特別跟骨底部的觸痛提示跖底筋膜炎。
(三)輔助檢查
1.常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)三系中出現(xiàn)1項(xiàng)或幾項(xiàng)異常，對關(guān)節(jié)炎診斷有直接或間接幫助。如血象證實(shí)的白血病患者的關(guān)節(jié)炎可診斷白血病關(guān)節(jié)炎。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛者要考慮感染性關(guān)節(jié)炎。年輕女性關(guān)節(jié)炎，有白細(xì)胞和(或)血小板減低，應(yīng)懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
繼尿頻、尿痛和尿檢白細(xì)胞增多后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，支持反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。年輕關(guān)節(jié)炎患者，白細(xì)胞和(或)血小板降低，及尿蛋白增多，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
血沉和C-反應(yīng)蛋白為非特異性試驗(yàn)，但對鑒別診斷和判斷病情活動有幫助?；顒有灶愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎以上2項(xiàng)均增高，狼瘡關(guān)節(jié)炎時(shí)血沉增快而C-反應(yīng)蛋白正常，骨關(guān)節(jié)炎無急性滑膜炎時(shí)2項(xiàng)都正常。
抗溶血性鏈球菌素O、類風(fēng)濕因子、抗核抗體和血尿酸等分別對提示風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡和痛風(fēng)有參考意義，但都不是確診工具。HLA-B27為一遺傳標(biāo)志，在強(qiáng)直性脊柱炎陽性率達(dá)90%以上。但是，將HLA-B27陽性等于強(qiáng)直性脊柱炎及將類風(fēng)濕因子陽性等于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都是誤解。
2.影像學(xué)檢查：(1)X線片：關(guān)節(jié)X線片可記錄病變在大體解剖方面的異常，反映關(guān)節(jié)損傷程度、病變進(jìn)展速度及對治療的反應(yīng)。因此，關(guān)節(jié)X線片應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。不同關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位不同，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的手和腕關(guān)節(jié)，強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)，及痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的足都是X線片檢查的必要部位。(2)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：CT優(yōu)于X線片之處在于其分辨率高并能做軸位成像，對軟組織、骨與關(guān)節(jié)都能清楚顯示，尤其對脊柱的椎小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。目前，骶髂關(guān)節(jié)CT檢查在臨床應(yīng)用較為廣泛。(3)其他：磁共振成像和B超檢查已在關(guān)節(jié)疾病中開始應(yīng)用，除顯示骨質(zhì)病變，對半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)腔積液等病變都可顯示。但以上項(xiàng)目不宜列為常規(guī)檢查。
3.關(guān)節(jié)穿刺和滑液檢查：滑液分析是重要的檢查之一，尤其對單關(guān)節(jié)炎。從滑液可發(fā)現(xiàn)積血、微生物或尿酸鹽結(jié)晶，分別對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有確診價(jià)值?；悍治霭ǎ?span lang="EN-US">(1)常規(guī)：觀察滑液的外觀和量，黏稠度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，及黏蛋白凝塊。(2)革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。(3)偏振光檢查微晶體。(4)類風(fēng)濕因子、葡萄糖和補(bǔ)體等。關(guān)節(jié)穿刺必須嚴(yán)格無菌操作和防止損傷軟骨。
4.關(guān)節(jié)鏡與滑膜活檢：用關(guān)節(jié)鏡可直視病變并取滑膜做診斷用途，還可做治療用途如清除游離體和滑膜切除等。大多數(shù)關(guān)節(jié)炎不需要此步驟即可確診，在少數(shù)疾病，滑膜病理學(xué)可顯示特異性改變?nèi)缟匦越q毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。
二、關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷方法
通過前述關(guān)節(jié)炎必須的和選擇性檢查程序，有些關(guān)節(jié)炎的診斷很明確，有些則很困難。將所得資料進(jìn)行歸納后，可將關(guān)節(jié)炎按單關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)分為二大類，提出診斷可能性討論。值得注意的是，所有稱為單關(guān)節(jié)炎的疾病最后可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎，而所有多關(guān)節(jié)炎的病程最初可以單關(guān)節(jié)炎發(fā)病。
(一)單關(guān)節(jié)炎
1.急性單關(guān)節(jié)炎：指非常迅速(幾秒或幾分鐘)或急性發(fā)作的(幾小時(shí)至1周內(nèi))單個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，伴發(fā)或不伴發(fā)紅和熱。它們需要緊急處理，每例幾乎都應(yīng)行關(guān)節(jié)滑液檢查，并應(yīng)尋找關(guān)節(jié)外線索。臨床常見的急性單關(guān)節(jié)炎及其主要特點(diǎn)如下：(1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：如骨折、關(guān)節(jié)腔積血或游離體。對該類病例可通過尋問病史，關(guān)節(jié)腔穿刺，或X線片檢查做出診斷。(2)感染性關(guān)節(jié)炎：非淋球菌細(xì)菌感染的關(guān)節(jié)炎80%～90%為單關(guān)節(jié)炎。大多數(shù)經(jīng)血運(yùn)感染，故應(yīng)尋找原發(fā)灶。病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能受限，大關(guān)節(jié)多見，伴發(fā)熱、白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液混濁，白細(xì)胞增多，細(xì)菌檢查陽性。病原體以革蘭陽性菌居多，約占80%，其中60%為葡萄球菌。Lyme病由burgdorferi螺旋體感染所致，其關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)，膝多見。診斷需靠流行病學(xué)史、皮膚慢性游走性紅斑和特異性血清抗體?；簷z查罕見病原菌陽性。(3) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：通常以急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)病，大約75%的患者以趾跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)部位，具有特征性。病變關(guān)節(jié)及其周圍軟組織表現(xiàn)為紅、腫、熱、劇痛和拒按，活動受限。該病呈自限性，不經(jīng)治療1周左右自行緩解，不留痕跡，但易復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)滑液、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)或軟組織檢出尿酸鹽結(jié)晶有確診價(jià)值。血尿酸增高不等于痛風(fēng)。(4)賴特綜合征：該病常以發(fā)熱和急性關(guān)節(jié)炎起病，多限于個(gè)別關(guān)節(jié)，如在膝關(guān)節(jié)有大量積液而無細(xì)菌?；颊甙l(fā)病前的腸道或泌尿道感染史、伴發(fā)結(jié)膜炎、尿道炎或龜頭炎有助于診斷。(5)骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎可突發(fā)一側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙?；撼收；蜉p度炎性反應(yīng)，X線片有骨贅、硬化或間隙狹窄則支持該診斷。
2.慢性單關(guān)節(jié)炎：發(fā)病緩慢，病程持續(xù)1個(gè)月或更長。和該類關(guān)節(jié)炎有關(guān)的疾病很多，僅列舉以下幾種及其特點(diǎn)。(1)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病隱襲，脊柱、髖、與膝關(guān)節(jié)易受累。因局灶性骨質(zhì)疏松及軟骨下侵蝕等X線片變化出現(xiàn)延遲，診斷可能延誤。全身癥狀有乏力、消瘦與低熱。診斷需要連續(xù)關(guān)節(jié)拍片，結(jié)核菌素試驗(yàn)，甚至滑膜活檢。(2)強(qiáng)直性脊柱炎：該病在全部兒童和半數(shù)成年人是以外周關(guān)節(jié)發(fā)病，多為單個(gè)或少關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，如髖、膝和踝，伴腰痛。骶髂關(guān)節(jié)X線片或CT檢查有確診價(jià)值。類風(fēng)濕因子陰性。HLA-B27陽性率占90%左右，B27陰性者也可患病。(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎：遇見難以用其他疾病解釋的單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎，應(yīng)注意詢問銀屑病史，并檢查頭皮、臍或肛周等尚未被患者發(fā)現(xiàn)的皮疹，以及指甲病變。典型銀屑病并發(fā)的關(guān)節(jié)炎可確立該病診斷。(4)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：該病為較常見的一種滑膜病變，為由很多絨毛和結(jié)節(jié)狀突起黏著而成的腫塊。常以慢性單關(guān)節(jié)病出現(xiàn)，膝多受累，關(guān)節(jié)液常為深色血性?；せ顧z可確立診斷。(5)骨關(guān)節(jié)炎：該病可長期限于單個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，如膝或髖?；赫；虺瘦p度炎性，類風(fēng)濕因子陰性，血沉不快，以及X線片以增生為主要特點(diǎn)。
(二)多關(guān)節(jié)炎
受累關(guān)節(jié)超過4個(gè)為多關(guān)節(jié)炎。它有急性、亞急性和慢性經(jīng)過，常見的疾病及其特點(diǎn)如下。
1.急性多關(guān)節(jié)炎：(1)急性風(fēng)濕熱：由甲型β溶血性鏈球菌咽炎后引起的一種炎性疾病，在成年人則以多關(guān)節(jié)炎為唯一主要表現(xiàn)。發(fā)病急，發(fā)熱，游走性關(guān)節(jié)炎(痛)，膝和踝關(guān)節(jié)多發(fā)，手和足小關(guān)節(jié)較少受累，血沉、抗溶血性鏈球菌素O和C-反應(yīng)蛋白增高，類風(fēng)濕因子陰性，對抗炎藥物反應(yīng)好，即使不治1個(gè)月左右可自然緩解。(2)敗血癥關(guān)節(jié)炎：該病的20%為多關(guān)節(jié)炎。長期應(yīng)用免疫抑制劑、靜脈用藥、及原有關(guān)節(jié)病者均為潛在發(fā)病因素。淋球菌、腦膜炎雙球菌和奈瑟菌為常見致病菌。全身敗血癥癥狀及滑液呈感染性和陽性細(xì)菌學(xué)發(fā)現(xiàn)，可確立診斷。(3)病毒感染：細(xì)小病毒B19和風(fēng)疹病毒感染可致急性多關(guān)節(jié)炎，尤其在年輕女性。表現(xiàn)晨僵、手和腕呈對稱分布，偶見類風(fēng)濕因子陽性，類似類風(fēng)濕，但呈自限性。乙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染也有類似表現(xiàn)。(4)兒童急性白血病可致急性多關(guān)節(jié)炎和骨痛，通過血和骨髓片檢查可確診。
2.慢性多關(guān)節(jié)炎：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：該病為慢性、進(jìn)行性、對稱性、炎性和破壞性外周關(guān)節(jié)病。四肢大小關(guān)節(jié)均可受累。早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，晚期關(guān)節(jié)變形和強(qiáng)直?？梢娖は陆Y(jié)節(jié)、貧血等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。血沉、C-反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子水平明顯增高，滑液呈炎性改變，以及X線片表現(xiàn)為軟骨和軟骨下骨破壞征象。(2)銀屑病關(guān)節(jié)炎：15%的該病患者為多關(guān)節(jié)型，和類風(fēng)濕不易區(qū)別。但前者病變范圍和嚴(yán)重程度不及類風(fēng)濕，加之有特殊銀屑疹和類風(fēng)濕因子陰性，有助于確立診斷。(3)慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：該病反復(fù)發(fā)作可由少關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎。然而，該病患者早期發(fā)作的典型病史，伴發(fā)的痛風(fēng)石，及其可能破潰流出白色石灰樣物質(zhì)，或被證實(shí)的尿酸鹽結(jié)晶，可以確診。(4)骨關(guān)節(jié)炎：手、髖和膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。手病變在前者為骨性隆起，稱為Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)，在后者為滑膜炎如梭形腫脹及變形如鵝頸畸形。晨僵在前者短于30分鐘，在后者超過1小時(shí)。類風(fēng)濕因子在骨關(guān)節(jié)炎陰性，在類風(fēng)濕陽性。X線片在二者有明顯不同特征。
值得注意的是，骨關(guān)節(jié)炎患者可患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，二病并存者并不少見，尤其在老年人。(5)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、多動脈炎、成人Still病、白塞病、炎性腸病、及結(jié)核菌感染等疾病均可伴發(fā)多關(guān)節(jié)炎。由于以上各病都有各自特點(diǎn)，診斷一般不會困難。
思考題
1.通過哪些途徑診斷關(guān)節(jié)炎?
2.關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎有何區(qū)別?關(guān)節(jié)炎有何體征?
3.以單關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)的常見急性和慢性關(guān)節(jié)炎有哪些?
作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科
