腦血管疾病
(一)短暫性腦缺血發作
短暫性腦缺血發作是指供應腦的動脈系統發生一過性供血不足，導致其供血區的腦組織發生短暫的功能障礙而出現相應的癥狀及體征。其病因與動脈粥樣硬化有關，發病機制有微栓塞、血液動力學改變、腦血管痙攣等多種學說。未經治療的患者約1／3發展為腦梗死，約1／3繼續有本病的發作，另1／3可自行緩解。因此，要充分認識其治療的重要性，注意尋求病因，積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥、高血壓和動脈硬化等。
[處方一]
適用于病情一般者(可選用或伍用下列各類藥物)
(1)可選用下列一種抗血小板聚集藥物
阿司匹林片 口服，50—325mg／次，1次／日。中國人一般應用100mg／日。
雙嘧達莫片 口服，50mg／次，3次／日。目前認為其抗血小板聚集的作用甚微。
噻氯匹定片 口服，250mg／次，1—2次／日。
(2)可選用下列一種鈣拮抗劑：
尼莫地平片 口服，20—40mg／次，3次／日。
尼卡地平片 口服，20—40mg／次，3次／日。
氟桂利嗪膠囊 口服，5-10mg／次，每晚一次。
(3)可選用下列一種腦血管擴張劑及擴容劑
倍他司汀注射液 20mg溶于葡萄糖注射液500ml或低分子右旋糖酐500ml中靜脈滴注，1次／日，連用10-14天。
煙酸片 口服，50—100mg／次，3次／日。
己酮可可堿片 口服，200-400mg／次，3次／日。
[藥理注釋]
阿司匹林(aspirin)又名乙酰水楊酸，為最常用的抗血小板藥。能與血小板環加氧酶活性部分絲氨酸發生不可逆性的乙酰化反應，使酶失活，花生四烯酸代謝障礙，血栓素A2(TXA2)生成減少，從而抑制了血小板的聚集功能。另外，還可使血小板膜蛋白乙酰化，使血小板功能受到抑制。阿司匹林對血小板主要是抑制釋放反應，包括抑制腎上腺素、膠原、凝血酶等引起的釋放和內源性ADP及5—HT等的釋放，故其抑制血小板的第二相聚集而不抑制第一相聚集。對一過性腦缺血可減少發生率和死亡率，主要用于預防短暫性腦缺血、中風和死亡。在男病人預防中風的效果較女病人好，這可能與女性血小板環加氧酶對阿司匹林的耐受性較高有關。本品長期服用常見胃腸道反應，嚴重時可引起胃潰瘍及不易覺察的胃出血，改用腸溶片可減輕或避免，但合用糖皮質激素時可能使胃腸出血加劇。本品與巴比妥類、苯妥英鈉、甲氨蝶呤、雙香豆素、磺脲類降血糖藥合用時，可競爭性與血漿蛋白結合，使這些藥物在血漿中游離濃度升高，從而增強其作用或毒性，應予注意。妊娠期婦女應避免使用。
雙嘧達莫(dipyridamole)又名潘生丁，能抑制血小板聚集，但不影響血小板粘附。因作用機制不同，對阿司匹林的抗血小板聚集作用有增強現象，本品抑制磷酸二酯酶活性，使血小板內cAMP濃度增加而呈現抗血小板聚集作用。本品臨床使用中常有胃腸道不良反應及頭痛、頭暈等，過量可引起血壓下降。
噻氯匹啶(ticlopidine)又名抵克利得，為噻烯吡啶類藥物，能選擇性干擾ADP介導的血小板活化，引起不可逆的血小板功能抑制，對血管內皮損傷時的血小板活化特別有效，在試管內無直接抑制血小板作用?？诜o藥3-5天后才充分發揮抗血小板作用而使出血時間明顯延長。因其半衰期較長，停藥后抗血小板作用可持續10天以上。在預防腦卒中方面較阿司匹林為好。本品最常見的不良反應為腹瀉，最嚴重的不良反應為骨髓抑制，出現粒細胞、血小板或全血細胞減少，應引起重視，用藥期間應每兩周做血常規檢查。
尼莫地平(nimoldipine)又名硝苯甲氧乙基異丙啶，為二氫吡啶類鈣拮抗劑，又稱鈣通道阻滯藥。能阻滯Ca2+進入細胞內，降低細胞內Ca2+濃度，從而抑制Ca2+對細胞功能的調節作用。鈣拮抗劑能解除腦血管痙攣，改善側支循環，防止缺血時大量Ca2+進入細胞內形成細胞內Ca2+超負荷現象，由此改善腦微循環及神經代謝，使缺血區供氧增加。尼莫地平較其它鈣拮抗劑對腦血管平滑肌的松弛作用選擇性較高，在舒張腦血管劑量下，對其它血管影響較小，不引起血壓下降。另外，該藥對大腦的記憶功能有保護和促進作用?？捎糜谀X血管痙攣、腦缺血、蛛網膜下腔出血及偏頭痛等。該藥主要經肝臟代謝，由腎臟排泄，其代謝物仍有藥理活性，故腎功能不全者應酌情減量。常見的不良反應有面紅、頭痛、踝部水腫等。
尼卡地平(nicar山pine)又名硝苯芐胺啶，也為二氫吡啶類鈣拮抗劑?？蛇x擇性擴張腦血管及冠狀動脈，另可抑制磷酸二酯酶，促進血管擴張。主要用于腦血管痙攣及腦缺血。常見的不良反應與尼莫地平相似。
氟桂利嗪(nunarizine)又名氟腦嗪和腦靈，為哌嗪類衍生物，有鈣拮抗作用。本品對正常細胞內Ca2+濃度無明顯影響，只選擇性抑制病理情況下過多的Ca2+進入細胞內，對腦血管作用選擇高，一般在擴張腦血管、增加腦血流量的情況下不影響血壓。其作用機制是抑制缺血缺氧時Ca2+進入神經細胞內，改善神經元代謝及腦微循環，抑制腦血管痙攣和血小板聚集，降低血液粘度；也可抑制缺血缺氧時大量的Ca2+進入紅細胞，以保護和恢復紅細胞的形態和功能，保護血管內皮細胞，減輕損傷。本品脂溶性高，易通過血—腦脊液屏障，在體內分布較廣，主要經肝臟代謝，經腎臟排泄。本品適用于偏頭痛、眩暈、腦卒中、腦動脈硬化等。臨床使用中不良反應較少，有時出現嗜睡、頭痛、口干、惡心等，劑量較大可出現心率減慢和收縮力減弱的副作用。
倍他司汀(betahistine)又名培他啶，為組胺H1受體激動劑。但在擴張血管的同時不增加血管的通透性，可明顯增加腦血流及內耳血流。用于治療缺血性腦血管病、腦動脈硬化、內耳眩暈癥等。用藥中偶有胃部不適、惡心、心悸、皮膚瘙癢等反應。兒童禁用。
煙酸(nicotinicacid)又名維生素B5和尼古丁酸，有較強的周圍血管擴張作用，起效快，可用于腦動脈血栓形成、偏頭痛、內耳眩暈癥等。用藥中可有皮膚潮紅、熱感、瘙癢、惡心、嘔吐、心悸等。潰瘍病患者禁用。
己酮可可堿(pentoxifylline)又名已酮可可豆堿，可降低外周血管阻力，改善腦和四肢血液循環，但對血壓無明顯影響。主要用于腦血管障礙、血管性頭痛、血栓閉塞性脈管炎等。用藥中少數患者服后胃部不適、惡心、頭昏等。嚴重的冠狀動脈硬化癥及急性心肌梗死禁用。
以上為由抗血小板聚集藥、鈣拮抗藥、血管擴張藥組成的復合處方，均對腦血管有相對的選擇性，有協同抗腦缺血作用，無配伍禁忌，是一個合理的配伍處方。
[處方二]
適用于短期內頻繁發作、程度嚴重、發作癥狀逐次加重者
(1)可選用下列一種藥物進行抗凝治療，其確切療效有待進一步評估。
肝素注射液 12500單位加入葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，每分鐘20滴左右， 維持24-48小時，此后改用口服抗凝劑。
低分子肝素注射液 4100單位／次，腹壁皮下注射，1—2次／日，連用10天。
雙香豆素片 口服，第1日，l00mg／次，2—3次／日；維持量25mg／次，1—3次／日。
雙香豆素乙酯片 口服，第1日，100mg／次，3次／日；維持量50-75mg／次，3次／日。
華法林片 口服，第1日，2mg／次，2-3次／日；維持量2mg／次，1-2次／日。
注意事項：在應用肝素治療前應排除禁忌證，在治療中應復查凝血時間，調整滴速。
(2)其它治療
抗凝治療結束后，可選用“處方一”之藥物。
[藥理注釋]
藥物抗凝治療能預防腦血管內血栓形成，降低血液粘度，起到減少發作、降低發作嚴重程度的作用。處方中肝素(heparin)為抗凝血藥，有迅速而強大的抗凝血作用，能明顯延長血液凝固時間、凝血酶及凝血酶原時間。其抗凝作用主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)實現的。AT-Ⅲ對凝血酶及凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Xa具有抑制作用。主要是由于AT-Ⅲ的精氨酸反應部位可與凝血酶和凝血因子的絲氨酸活性部位結合，生成AT-Ⅲ凝血因子復合物，使凝血酶因子受抑制而產生抗凝作用。肝素還能使脂蛋白脂酶從各組織釋放入血，降低血脂，同時還有抗炎、抗血小板聚集、降低血粘度及促纖溶作用。但肝素過量易致出血，應嚴格控制劑量、檢測凝血時間。一旦出血立即停藥，用硫酸魚精蛋白對抗。禁用于腎功能不全、潰瘍、嚴重高血壓、腦出血及亞急性心內膜炎、孕婦、先兆流產、外科手術后及血友病患者。
低分子肝素(10W mo1ecular weightheparins)是從肝素降解而得，其有較低分子量的組分和片段。與肝素相比，低分子肝素抗Xa因子作用強，使X8／Ⅱa值大，皮下注射生物利用度高，體內消除慢，T1／2長，抗血栓作用強，而抗凝血作用弱，出血傾向的副作用少，使用安全、方便。
雙香豆素(dicoumar01)和雙香豆素乙酯(ethyl biscoumaeetate)、華法林(wayfarin)均為香豆素類抗凝劑，可競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶，阻止其還原成氫醌型維生素K，妨礙維生素K的循環再利用而產生抗凝作用。但對已經活化的凝血因子無影響，故起效慢，停藥后因各凝血因子的形成尚需一定的時間，故作用時間較持久。具有口服有效、價廉、維持時間長等特點，但劑量不易控制。過量易引起出血，癥狀與肝素類似，禁忌證同肝素。香豆素類與廣譜抗生素、肝藥酶抑制劑如甲硝唑、西咪替丁等合用，抗凝作用增強；與保泰松、甲磺丁脲等競爭血漿蛋白，使游離藥物濃度升高，抗凝作用增加，有引起出血的潛在危險；與肝藥酶誘導劑如巴比妥類等合用，加速其代謝，抗凝作用減弱。
(二)腦梗死
1．腦血栓形成
腦血栓形成是指由于動脈粥樣硬化等自身病變使腦動脈的管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成腦局部血流的急性中斷，缺血缺氧，軟化壞死而產生相應的神經系統癥狀。腦組織在動脈閉塞后的6小時內病理改變尚不明顯，屬可逆性。6小時以后缺血中心區的腦組織呈現缺血性改變，24-48小時后缺血區腦組織呈現壞死性改變，形成梗死。本
病多發生于患動脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病。常見的癥狀為偏癱、失語、偏身感覺障礙等。急性期治療原則為：超早期治療，腦保護治療，整體化觀念，個體化治療及干預卒中的危險因素。除針對性治療外，應重視一般處理，防治褥瘡、呼吸道感染，維持水電解質平衡及心、腎功能等。將血壓維持在同年齡或發病前血壓的稍高水平，若血壓過低，應補液或適當應用升壓藥。
一旦病情穩定，強調早日進行語言及癱瘓肢體的康復訓練?？蓱美懑?、針灸等，服用腦代謝及循環改善劑、鈣拮抗劑、抗血小板聚集劑等以進一步改善癥狀，防止復發。藥物用法同急性期。
[處方一]
適用于一般病情者及恢復期，選用或配伍應用下列藥物。
(1)抗血小板聚集劑同“短暫性腦缺血發作”處方一。
(2)鈣拮抗劑同“短暫性腦缺血發作”處方一。
(3)腦代謝改善劑(可選用下列一種藥物)
胞磷膽堿注射液 200—500mg／次，加入液體中靜脈滴注或肌內注射，1—2次／日，連用10-20天。
腦活素注射液 10-30ml／次，加人生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注，1次／日，連用10-20天。
三磷腺苷、細胞色素C、輔酶A等常規量應用。
尼麥角林片或注射液 口服，10-20mg／次，3次／日；或2-4mg／次，肌內注射或加人生理鹽水lOOml中緩慢靜脈滴注，1-2次／日。
吡硫醇片 口服，100-200mg／次，3次／日。
吡拉西坦片 口服，400-800mg／次，3次／日。
(4)中藥：常用的復方制劑有鹽酸川芎嗪注射液，復方丹參注射液，葛根注射液等。
[藥理注釋]
在動脈血栓的形成過程中，血小板聚集是起始步驟或觸發步驟，進而纖維蛋白形成穩固的血栓。因此，抗血小板聚集藥對防治動脈血栓疾病有重要意義。常用的抗血小板藥有阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定等，其藥理學注釋見“短暫性腦缺血發作”處方一注釋。
Ca2+在血管平滑肌興奮-收縮偶聯中起偶聯作用，Ca2+進入細胞內，可使血管平滑肌收縮。鈣拮抗藥可阻滯Ca2+進入細胞內，降低細胞內Ca2+濃度，抑制Ca2+對細胞的調節功能，舒張血管平滑肌，抑制血小板聚集和釋放。小動脈平滑肌對鈣拮抗劑的敏感性高于小靜脈，故主要表現為小動脈擴張。腦血管對鈣拮抗劑敏感，有利于防止和解除腦血管痙攣，對腦血栓產生的腦缺血缺氧起保護作用。常用藥物有尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪等，其藥理學注釋見“短暫性腦缺血發作”處方一注釋。
腦活素(cerebrolysin)為腦蛋白水解物，可直接通過血-腦脊液屏障進入腦神經細胞，促進神經細胞蛋白質合成，使已損傷但未變性的神經細胞恢復功能；同時可加速葡萄糖通過血-腦脊液屏障的運轉速度，改善腦能量供應，增加腺苷酸環化酶的活性，有利于腦細胞記憶功能的恢復。用藥中偶引起過敏反應，嚴重腎功能障礙者忌用。
細胞色素C(cvtochrome C)為生物氧化過程中的電子傳遞體，作用與輔酶相似。在酶存在的情況下，對組織的氧化、還原有迅速的酶促作用。當組織缺氧時，細胞通透性增高，可進入細胞內起到矯正細胞呼吸與促進物質代謝作用。可引起過敏反應，需作過敏試驗。
胞磷膽堿、三磷腺苷、輔酶A的藥理學注釋，見“多發性神經病”處方一注釋。
尼麥角林(nicergoline)又名麥角溴煙酯和腦通，為。受體阻斷劑，有擴張血管及抑制血小板聚集和血栓形成作用。
吡硫醇(pyritino1)又名腦復新，系維生素B6的衍生物，能促進腦內葡萄糖及氨基酸代謝，改善全身同化作用。增加頸動脈血流量，改善腦血流量。少數病人服后出現皮疹、惡心等，停藥后可恢復。孕婦慎用。
吡拉西坦(piracetan)又名腦復康和吡乙酰胺，為GABA同類物，具有激活、保護和修復腦細胞的作用，可提高大腦中ATP／ADP比值，促進氨基酸和磷脂的吸收、蛋白質合成以及葡萄糖的利用。
川芎嗪(hgustrazine)、復方丹參注射液和葛根注射液具有擴張腦血管、減輕腦水腫、改善腦內微循環的作用。
該方各藥并用具有減輕腦水腫、改善血液流變性、抗血小板聚集、防止血栓形成和擴大、改善缺血腦組織血流量、營養腦細胞等功效。無配伍禁忌，不增加毒副反應，是一個治療腦血栓形成的合理處方。
[處方二]
適用于超早期(指發病6小時以內者，可適當延長)及進展型卒中者(下列藥物可任選一種)
(1)尿激酶注射劑 常用量50—150萬單位，加人5％葡萄糖注射液或生理鹽水l00ml中靜脈滴注，0.5—2小時輸入。
(2)組織型纖溶酶原激活劑注射劑 0.9mg／(kg·次)，總量不超過90mg，先用總量的10％靜脈注射，其余90％靜脈滴注，在1小時內輸入。重組組織型纖溶酶原激活劑注射劑1.1mg／(kg·次)，總量100mg，用法同組織型纖溶酶原激活劑注射劑，有應用前景但價格昂貴。
(3)適應證：尚無統一標準，以下可供參考：①年齡小于75歲；②無意識障礙，但對椎—基底動脈血栓形成，由于預后極差，故昏迷較深也可考慮；③發病在6小時之內，若為進展性卒中，可延長到12小時；④臨床排除TIA的可能(其癥狀、體征絕大多數持續不足1小時)；⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度病灶尚未出現；⑥近期五顱內出血史，無出血性疾病，非出血素質；⑦治療前收縮壓小于180mmHg (24.0kPa)，舒張壓小于lOOmmHg(13.3kPa)；⑧患者或家屬同意。
(4)溶栓結束后，可參考本病處方一或處方四用藥。
[藥理注釋]
腦血栓形成早期治療應以溶血栓為主，處方中各藥物均為溶血栓藥。
尿激酶(urokinase，UK)可直接使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，而溶解血栓。對新鮮血栓效果較好，主要用于急性心肌梗死、肺栓塞、腦血管栓塞、周圍動靜脈栓塞等。其主要副作用為出血，在使用過程中需測定出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等，注意觀察出血現象，如發現有出血傾向，應立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。嚴重高血壓、嚴重肝病及出血傾向者慎用，低纖維蛋白原血癥及出血性體質者忌用。少數病人有過敏反應。
組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator，t-PA)為糖蛋白，含526個氨基酸，可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原轉變為纖溶酶。其特點是激活循環中纖溶酶原的作用強，因而不易產生出血并發癥。半衰期短，靜脈注射5分鐘后總藥量的50％自血中消除。用藥中可見注射部位出血，但不影響繼續用藥。禁用于出血性疾病，曾用口服抗凝劑者服該藥后出血的危險性增加。該藥不能與其他藥配伍靜脈滴注。
重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)的藥理學注釋同t-PA。
[處方三]
適用于發病后1-48小時，不適于溶栓治療者及合并高纖維蛋白血癥者。
(1)選用下列一種藥物進行降纖治療
巴曲酶注射劑 第1次10BU(巴曲酶單位)，第2次和第3次各為5BU，溶于生理鹽水l00ml中靜脈滴注，在1小時內輸入，隔日1次，共3次。
去纖酶注射液 0.25-1 NIH凝血酶單位／(kg·次)，加入250-500ml生理鹽水或葡萄糖注射液中靜脈滴注，4小時滴完，4-7天一次，3-4次為一個療程。
皮膚過敏試驗濃度為去纖酶注射液0．1ml用生理鹽水稀釋至1ml。
蚓激酶膠囊 口服，1粒／次，3次／日，3-4周為1個療程。
(2)其它治療，參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
巴曲酶(batroxobin)是蛇毒中所含的纖維蛋白原促凝蛋白酶，具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用。其凝血樣作用能促進出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白工單體，交聯聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成而止血。其類凝血激酶樣作用是由血小板因子3激活凝血激酶，加速凝血酶的生成，促進凝血過程。該藥在完整的血管內無促進血小板聚集作用，不激活血管內纖維蛋白穩定因子，它促進生成的纖維蛋白工單體所形成的復合物，易在體內降解而不致引起DIC。
去纖酶(defibrinase)又名去纖維蛋白酶，系從尖吻蝮蛇蛇毒提取分離的一種酶制劑，由17種氨基酸、263個氨基酸殘基組成的糖蛋白。本品具有纖維蛋白溶解活性，能使血漿纖維蛋白原和纖維蛋白溶解，從而溶解血栓。此外，還能降低血液粘度，延長凝血酶原時間和凝血時間，對其它凝血因子和血小板數量無明顯影響。應用1—3日后，血漿纖維蛋白原減少，停藥3-12日后恢復正常。用藥過程中少數人有頭暈、乏力、牙齦出血及蕁麻疹等，用藥期間要注意出血傾向，有出血病灶和凝血功能低下者忌用，過敏體質慎用。
蚓激酶(1umbrukinase)又名博洛克，具有溶解動脈及靜脈血栓的作用，能縮短優球蛋白溶解時間，也可降低血纖維蛋白原含量、降低全血粘度及血漿粘度，增加t-PA 活性。降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物活性，增加纖維蛋白降解產物。主要用于缺血性腦血管病伴有纖維蛋白增高及血小板聚集率增高者。用藥中可出現皮膚瘙癢、皮疹、惡心、腹瀉等。注意檢查凝血情況，有出血傾向者慎用。
[處方四]
適用于進展型卒中及溶栓治療后防止血管再閉塞
(1)抗凝治療
參考“短暫性腦缺血發作”處方二用藥。
(2)其它治療
參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
抗凝藥物的藥理學注釋，見“短暫性腦缺血發作”處方二注釋；其他藥物的藥理學注釋，見本病處方一注釋。
[處方五]
適用于梗死面積大、病情重者
(1)防治腦水腫
參考“腦出血”治療藥物。
(2)其它治療
參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
防治腦水腫藥物的藥理學注釋，見“腦出血”處方一注釋；其它治療藥物的藥理學注釋，見本病處方一注釋。
2．腦栓塞
腦栓塞是指各種栓子隨血流進入腦動脈，造成其血流阻斷，引起相應供血區腦組織缺血壞死而產生的腦功能障礙。最常見的病因為心源性疾病。臨床除神經系統的常見癥狀如偏癱、失語外，可有原發疾病的表現。因此應注意治療原發病。腦部病變的藥物治療基本上同腦血栓形成。為了防止心內新的血栓形成以及防止被栓塞的血管發生逆行性血栓，主張抗凝及抗血小板聚集治療，方法見“短暫性腦缺血發作”，但有出血性腦梗死或亞急性細菌性心內膜炎者禁用抗凝治療。
3．腔隙性腦梗死
腔隙性腦梗死是高血壓小動脈硬化引起的一種特殊類型微梗死，少數病例也可能由于動脈粥樣硬化導致的微栓塞引起。梗死灶多發生在殼核、尾狀核、內囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等部位，其直徑一般為0．2—15毫米，當軟化壞死組織被吞噬移除后可殘留小囊腔。本病的癥狀決定于梗死部位，相當一部分患者可不出現癥狀，出現癥狀時也較輕，持續時間多較短，但可反復發生。
治療上基本同“腦血栓形成”，但禁用抗凝劑，以免出現高血壓腦出血。
(三)腦出血
腦出血是指非外傷性腦實質內出血，絕大多數由高血壓合并動脈硬化引起。腦出血后腦組織發生一系列病理改變，導致相應的臨床表現，如形成血腫導致顱內壓增高和血液流人腦室、蛛網膜下腔而產生頭痛、嘔吐、意識障礙、血壓驟升等；血腫壓迫周圍腦組織產生肢體癱瘓、感覺障礙、失語等；血腫和水腫的占位引起腦組織移位，嚴重時引起腦疝；上述病理改變累及丘腦下部產生下丘腦綜合征；以及血腫的壓迫導致周圍腦組織嚴重缺血等。腦出血的搶救和治療目的是降低病死率，減少致殘率和降低復發率。急性期的治療應特別注意保持安靜，防止繼續出血；密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，保持呼吸道通暢；用冰帽作局部物理降溫；加強護理，防治并發癥以及注意水電解質平衡和腎功能變化；對癥處理煩躁、抽搐等；有手術適應證的可手術治療?；謴推诘目祻椭委熍c“腦血栓形成”相同。
1．急性期治療
[處方一]
適用于腦水腫、顱內壓增高者(選用下列一種藥物或配伍應用)
(1)20％甘露醇注射液 靜脈滴注，125-250ml／次，每6-8小時一次，20-30分鐘內輸入，一般用7-10天。有腦疝形成征象時，加速加壓經靜脈注射。
(2)復方甘油注射液 靜脈滴注，500ml／次，1—2次／日，速度以每分鐘2ml為宜。用于病情較輕者。
(3)利尿劑 常用呋塞米注射液，靜脈注射，40mg／次，2-4次／日。常與甘露醇合用。
(4)10％血漿清蛋白注射劑 靜脈滴注，50-100ml／次，1次／日。
(5)地塞米松注射液 10-20mg加入液體中靜脈滴注，1次／日，用1周左右。本品易并發感染，發生應激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故多不主張常規應用。
[藥理注釋]
處方中甘露醇(mannit01)為利尿脫水藥，注入體內后不被代謝，能迅速升高血漿滲透壓，使組織的水分向血管內滲透，達到組織脫水目的。腦組織脫水后，顱內壓降低。另外，甘露醇經腎小球濾過后，不被腎小管吸收，且使腎小管滲透壓升高，尿量增加，有降低血容量作用。用藥20分鐘后，顱內壓顯著下降，維持6小時以上，一般無顱內壓反跳現象。如果注射過快，可產生一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位輕度疼痛等。心功能不全、因脫水而尿少的患者慎用，活動性顱內出血患者一般不宜使用。
復方甘油(compoundglycerine)為10％甘油葡萄糖液，亦為脫水劑。甘油為三價醇，靜脈滴注后可提高血漿滲透壓，降低顱內壓，一般不引起顱內壓的反跳。靜注濃度過高(20％以上)可出現血紅蛋白尿。因能被組織代謝，提供一定的熱能(4.32卡／克)，故糖尿病者忌用。
呋塞米(furosemide)又名速尿、呋喃苯胺酸，為強效利尿劑，能抑制髓拌升枝粗段對NaCl的再吸收而使腎小管液中Na+、Cl－－濃度升高，降低了腎的稀釋功能和濃縮功能，從而排出大量的近于等滲的尿液，產生強大的利尿作用。通過利尿可降低血容量，促使水腫腦組織中的水份向血液轉移，有減輕腦水腫、降低血壓作用。靜注后5分鐘起效，2小時后作用達高峰，維持6—8小時，反復給藥不易在體內蓄積。但過度利尿易引起水與電解質紊亂、高尿酸血癥和高氮質血癥、胃腸道反應和對耳的毒性作用，應予以重視。
血漿清蛋白(humen serum albumin)常用10％的濃度，靜脈滴注后可提高血漿膠體滲透壓，使組織的水分向血液轉移，故有降低顱內壓的作用。
地塞米松(dexamethasone)又名氟美松，屬腎上腺糖皮質激素類藥。有很強的抗炎癥作用。對腦出血來說，可減輕局部充血、降低毛細血管的通透性、穩定溶酶體膜、阻止炎癥介質反應，從而緩解局部炎癥。尚有增加腎小球濾過率和對抗抗利尿激素作用，故有一定的利尿作用。大劑量可使血小板增多，提高血漿纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間，有利于中止腦出血。
處方中的甘露醇、復方甘油、清蛋白及呋塞米均有利于腦組織脫水，降低顱內壓；地塞米松可減輕腦出血引起的病理過程。各藥間有協同作用，無配伍禁忌，不增加毒副反應，是一個合理的用藥方案。
[處方二]
適用于收縮壓180mmHg以上或舒張壓105mmHg以上者(可謹慎選用下列一種藥物)
(1)呋塞米注射液 靜脈注射，40mg／次，2-4次／日。
(2)卡托普利片 25-50mg／次，3次／日。
(3)硝苯地平片 lomg／次，舌下含服或口服，3次／日。
(4)硝普鈉注射液 50mg用5％葡萄糖注射液2-3ml溶解后，再加入到5％葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，以血壓水平調整滴注速度，一般1-3／ug／分鐘。因性質不穩定，遇光分解而作用消失，故應避光滴注。
[藥理注釋]
呋塞米注射劑見“本病處方一”注釋。
卡托普利(captopril)是血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑。血管緊張素Ⅱ可引起血管平滑肌收縮，醛固酮分泌增加，致血壓升高。血管緊張素轉化酶可催化無活性的血管緊張素工(ATl)轉化為具有強縮血管的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)，亦可催化舒血管的緩激肽水解，使其失去舒血管作用，故此酶水解二種底物的效應一致，即收縮血管，升高血壓。卡托普利抑制血管緊張素轉化酶，使ATⅡ生成減少，又使緩激肽分解減慢，導致血管擴張，血容量減少，血壓下降。其降壓作用機制，除降低血漿中ATⅡ及增加緩激肽的濃度外，并能抑制局部組織如腎臟、血管壁及腦內的ACE，后者在其降壓作用機制中亦起重要作用。口服后1小時血藥濃度達峰值，tl／2約2小時，抑制ACE的作用為12-24小時，降壓作用維持6-8小時。
硝苯地平(nifedipine)為鈣拮抗劑，通過抑制細胞外Ca2＋內流而引起降壓作用，對輕、中度的高血壓作用明顯。亦能擴張腦血管，解除腦血管痙攣，能顯著地改善腦循環，防止血管脆化。防止或減輕缺氧對腦組織的損害，維持和促進恢復腦細胞功能。
硝普鈉(sodium nitroprusside)又名亞硝基鐵氰化鈉，結構中含有亞硝基(NO)，對小動脈及靜脈均有擴張作用。小動脈擴張則外周阻力降低，血壓下降；靜脈擴張則回心血量減少，減輕心臟的前負荷。降壓的特點是作用強而快，靜滴后30秒起效，2分鐘達高峰，調整滴注速度可將血壓控制在理想的程度，停止滴注后降壓作用迅速消失，同時心率增加不明顯，心輸出量可因回心血量減少而略有降低，但對腎血流和濾過率無明顯影響。用藥中如滴注過快、血壓下降過度時可引起嘔吐、出汗、不安、頭痛、心悸等反應。用量大、用藥時間長或腎功能減退時，可因其代謝產物硫氰酸鹽增加而出現乏力、惡心、定向障礙、肌肉痙攣等中毒癥狀。長期應用時應注意監測血中硫氰酸鹽的濃度，以不超過0．1mg／ml為宜。
[處方三]
適用于并發消化道出血(可選用下列一種藥物)
(1)凝血酶粉劑 口服或胃管內注入，500單位／次，以生理鹽水或葡萄糖注射液5-l0ml溶解，3次／日，首劑加倍。
(2)去甲腎上腺素注射液 口服或胃管內注入，6-8mg加人生理鹽水500ml中，50m1／次，3-4次／日。
(3)立止血注射劑 肌內注射或靜脈滴注，1單位／次，1次／日。
(4)奧曲肽注射液 首先將0．1mg加入5ml 5％葡萄糖注射液中靜脈注射，然后將0.5mg加入500—1000m1液體中靜脈滴注。
[藥理注釋]
凝血酶(thrombin)是機體凝血機制的中心環節，可激活某些凝血因子，使纖維蛋白原變為纖維蛋白而產生止血作用。治療消化道出血常用粉劑局部涂撒或口服給藥，有良好效果。局部應用未見明顯不良反應，有過敏反應時應立即停藥。本品溶液狀態易失活，應新鮮配制。配制時應避免與酸、堿、重金屬混合，也避免加溫，以防失活。
去甲腎上腺素(noradrenaline)為腎上腺素。受體激動劑，口服藥給后使胃黏膜血管強烈收縮，血流量和胃液分泌減少，產生止血作用。對胃出血起效快，療效顯著。由于本品口服不吸收，并經胃黏膜和肝臟破壞，故口服無明顯不良反應。本品不可用堿性溶液配制，以防破壞。稀釋后遇光易變質、變色，不可使用。
立止血(reptilase)又名巴曲酶，是從巴西毛頭蛇毒液中分離純化的類凝血酶和類凝血酶激酶。其類凝血酶樣作用能促進出血部位血小板聚集，產生止血作用。類凝血酶激酶樣作用，促進凝血酶生成，促進凝血過程。注射后僅在出血部位產生止血作用，在血管內僅有去纖維蛋白原作用而不形成血栓。本品止血作用具有快速、高效特點，肌注后15-30分鐘起效，持續48-72小時；靜注后5-10分鐘起效，持續24小時。用藥中可有局部疼痛，偶有蕁麻疹、呼吸困難等過敏反應。因能去血中纖維蛋白原，如血中嚴重缺乏纖維蛋白原、血小板等情況時，應及時補充相應成分；在纖溶系統亢進時應同時合并應用抗纖溶酶藥。有血栓栓塞病史者及妊娠三個月內禁用。
奧曲肽(octreotide)又名善得定，為人工合成的八肽化合物。能減少胃腸道血流和降低門靜脈壓力，抑制胃腸蠕動和膽囊排空，可用于應激性潰瘍及消化道出血。用藥中可出現惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等消化道癥狀，偶有高血糖和肝功異常。另可延緩西咪替丁吸收。胰島瘤、糖尿病患者及孕婦、哺乳期婦女慎用。
2．病情穩定、恢復期治療
[處方]
同“腦血栓形成”處方一。
[藥理注釋]
見“腦血栓形成”處方一注釋。
(四)蛛網膜下腔出血
本節所述僅指原發性蛛網膜下腔出血，即各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流人蛛網膜下腔者。最常見的原因是先天性動脈瘤，其次為腦血管畸形和高血壓動脈硬化等。臨床上以突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征以及血性腦脊液為其主要特征。在發病后2-3周內，易發生再出血，因此治療中強調必須絕對臥床休息4-6周，避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、情緒激動、搬動等，保持環境安靜。應用足量的止痛、安定、鎮靜劑及對癥治療，血壓過高者宜徐緩降壓，病因明確者，行病因治療。
[處方一]
適用于病情一般者
(1)防治再出血(可選用下列一種藥物)
氨基己酸注射液或片劑 4-6g加入lOOml液體中靜脈滴注，15—30分鐘內輸入，繼以每小時1g的劑量持續靜脈滴注，維持12-24小時。從次日起每日維持靜脈滴注，24小時總用量約為24g，連用7—10天。此后改為口服，2-3g/次，，3—4次／日，逐漸減量，共用3周左右。
氨甲苯酸注射液 100-200mg／次，加入20ml液體內緩慢靜脈注射，2-3次／日，用3周左右。
氨甲環酸注射液 250-500mg加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，1-2次／日。
(2)防治遲發性腦血管痙攣(可選用下列一種藥物)
尼莫地平片 口服，20—40mg／次，3次／日，連用3周以上。
異丙腎上腺素注射液 400—800mg加入葡萄糖注射液150ml中緩慢靜脈滴注，每分鐘10-20滴，每8小時一次。
[藥理注釋]
處方中氨基己酸(aminocaproic acid，EACA)又名6—氨基已酸，為促凝血藥。能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活成為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，高濃度時直接抑制纖維蛋白溶酶，產生止血作用。由于本品排泄較快，須持續給藥。本品不能阻止動脈出血，有活動性動脈出血時，須結扎止血。氨基己酸從腎臟排泄，抑制尿激酶，可引起血凝塊而形成尿路阻塞，故泌尿道手術后血尿的病人慎用。有血栓形成傾向或有栓塞性血管病史者慎用。
氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacid，PAMBA)又名止血芳酸、對羧基芐胺和抗血纖溶芳酸，氨甲環酸(tranexamicacid)又名止血環酸和凝血酸，均有抗纖維蛋白溶解作用，其作用機制與氨基己酸相同，但其作用強4-5倍。其特點是毒性較低，不易生成血栓。但用量過大可促進血栓形成。對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。
尼莫地平(nimodipine)為二氫吡啶類鈣拮抗劑，其特點為選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷；還具有保護和促進記憶、促進智力恢復的作用。但腦水腫及顱內壓增高患者須慎用。
異丙腎上腺素(isoprenaline)可興奮p2受體，使血管擴張，有利于解除腦血管痙攣。
該方用于蛛網膜下腔出血，在對癥治療和病因治療的同時，以止血預防再次出血為主，輔以擴張腦血管，解除血管痙攣藥物，配合得當。
[處方二]
適用于顱內壓增高者
(1)降低顱內壓 參考“腦出血急性期治療”處方一用藥。
(2)其它治療 參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
見“腦出血急性期治療”處方一和本病處方一注釋。
(五)高血壓腦病
高血壓腦病是指血壓驟然急劇升高引起的暫時性急性全面性腦功能障礙綜合征。常見的原因為急進型或嚴重的緩進型高血壓、急慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征等。臨床主要表現為先有血壓升高，平均動脈壓(舒張壓加1／3脈壓之和)常在150-200mmHg(20-26.6kPa)之間，然后以劇烈頭痛、煩躁不安起病，伴有惡心、嘔吐、抽搐、意識模糊、嗜睡，可有神經系統的局灶癥狀。本病發病急，變化快，應緊急治療，以免因腦疝、顱內出血或持續抽搐導致死亡。在治療中除采用下列措施外，應使患者安靜臥床休息，避免精神緊張、情緒激動與躁動不安，保持呼吸道通暢，防治并發癥，同時進行
病因治療。
[處方一]
適用于病情一般者
(1)迅速降低血壓 見“腦出血急性期治療”處方二用藥。
(2)迅速降低顱內壓 見“腦出血急性期治療”處方一用藥。
[藥理注釋]
見“腦出血急性期治療”處方一及處方二注釋。
高血壓腦病是血壓驟升導致的腦功能障礙，該配方用于一般病情者，以快速、強效降壓藥控制血壓，以利尿脫水藥降低顱內壓，作用互補，是一個合理的配伍處方。
[處方二l
適用于嚴重抽搐發作者，控制抽搐可用下列一種藥物，通常選用(1)、(5)、(6)。
(1)地西泮注射液 緩慢靜脈注射，10-20mg／次，速度不超過每分鐘2mg。維持治療可用100-200mg加入5％葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，于12小時內輸入；或10mg／次，間隔10-15分鐘重復靜脈注射，可用藥2-3次。本品為首選藥。
（2)異戊巴比妥鈉注射液 0．5g／次，稀釋于注射用水10ml中緩慢靜脈注射，速度不超過0．1g／分鐘，直至發作停止，未注完的藥物可肌內注射。
(3)氯硝西泮注射液 1—4mg／次，緩慢靜脈注射。
(4)副醛溶液 8-10ml／次，用植物油稀釋后保留灌腸。
(5)10％水合氯醛溶液 20-30ml加等量生理鹽水保留灌腸。
(6)抽搐停止后，可給苯巴比妥鈉注射液維持．，肌內注射，0.2g／次，每8—12小時1次。
[藥理注釋]
處方中的地西泮(diazepam)又名安定，屬苯二氮草類藥物，是治療抽搐或癲癇持續狀態的首選藥。其機制與增強腦內抑制性遞質7-氨基丁酸(GABA)功能有關。苯二氮革類藥物與腦內GABAA受體復合物結合后，活化GABAA受體，促進GABA誘導的Cl—內流，加強GABA對神經系統的抑制效應。地西泮能增加GABA控制的Cl－通道的開放頻率，使抑制性突觸傳遞過程加強，抽搐中止。本品偶可抑制呼吸，一旦出現，立即停止注射。
氯硝西泮(clonazepam)又名氯硝安定，亦為苯二氮草類藥物，作用機制似地西泮。
水合氯醛(chloralhydrate)又名水化氯醛，直腸給藥吸收迅速，在肝內還原成三氯乙醇后才有很強的中樞抑制作用，較大劑量有抗驚厥作用，能中止抽搐發作。其作用機制是三氯乙醇作用于GABAA受體通道，延長Cl-通道開發時間，使細胞膜超極化而中止抽搐。本品大劑量能抑制心肌收縮、縮短不應期，應予注意。
異戊巴比妥鈉(amobarbital sodium)又名阿米妥，是鎮靜催眠藥，通過激動GABAA受體，增強Cl—內流，產生抑制效應；抑制谷氨酸介導的除極化，產生中樞性抑制作用?？贵@厥作用強而快。過量可引起昏迷、呼吸和心血管抑制，應予注意。
副醛(parddehyde)又名三聚乙醛，作用與水合氯醛相似，直腸給藥緩慢吸收，對癲癇發作及抽搐有效。本品可引起酸中毒和肝腎損害等，呼吸道疾病禁用。亦有應用本品后死于呼吸抑制和循環虛脫的報告。本品與塑料容器接觸會增加毒性。
(處方：李正儀；注釋： 白元讓 曹永孝)
