糖尿病治療中西藥差異的探討
摘要：當今社會糖尿病的治療已經成為一個倍受關注的熱點。由于中西藥各有其優劣勢，在降血糖以及治療并發癥等方面顯出一些差異，后者降血糖作用比較明顯，而前者在治療過程中由于注重了整體與局部相結合，對于降低血糖及各種慢性并發癥的治療均有一定的療效。臨床用藥時應當注意將二者的優勢相結合，揚長避短，以獲取中醫或西醫不能單獨獲取的效應。
關鍵詞：糖尿病 中藥 血糖 并發癥
基礎問答
關于糖尿病的中醫治法，下列哪些說法是正確的：
A. 滋陰降火法適用于上、中消肺胃陰傷之證
B. 清除燥熱以治標,是治療本病的首要問題
C. 滋陰潛陽法適用于糖尿病并發癰、癤癥而見熱毒之象者
D. 清虛熱法適用于糖尿病濕熱內蘊或并發皮膚真菌感染者
糖尿病（diabeties mellitus）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的一種代謝紊亂綜合征[1]，其典型的病理改變為碳水化合物，蛋白質和脂肪的代謝異常，久病可以引起多器官及系統的損害，最終導致眼、神經、腎臟、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。本病屬于中醫“消渴”病的范疇，以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要證候特征[2]。近年來，隨著國人預期壽命的提高，生活質量越來越多地受到人們的重視，糖尿病的中西醫治療也成為一個倍受關注的熱點。
1.現代醫藥學治療糖尿病的優勢及不足
對于本病的治療，現代醫學將其形象地比喻為“五駕馬車”，即飲食控制，運動療法，藥物治療，糖尿病教育以及心理治療、自我監測[3]。其中飲食和運動為基本療法，各種口服降糖藥只有在此二者的基礎上才能發揮顯著的作用。
現代醫學對糖尿病的認識要晚于中醫，但由于借助了解剖學及生化、病理學的研究方法，因此比較清楚地認識到了糖尿病的內在病理變化及臨床類型，隨著胰島素的人工合成與化學合成降糖藥在臨床上的廣泛使用，糖尿病的血糖控制在大多數情況下能夠實現。現代醫學的這些成果在現代疾病治療中起到主干的作用，任何療法都不能夠隨便替代。對于1型糖尿病而言，必須使用口服藥或注射胰島素治療；而對于2型糖尿病，應根據臨床癥狀的特點和不同的藥物應用指征選擇注射胰島素，或口服胰島素增敏劑（羅格列酮）、磺脲類（如優降糖、美吡達）、雙胍類（如苯乙雙胍、二甲雙胍等等）、葡萄糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋等）、血糖調節劑等。可以肯定的說，只要五駕馬車并行合理，長期穩定控制血糖在正常范圍內已經不是什么難題。
但是，很多服用降糖藥及注射胰島素治療的病人隨著時間的延長，藥量會逐漸增加，投入的藥物種類也常由單一逐漸變為聯合，而藥量增加與同時服用多種降糖藥都不可避免地要考慮藥物代謝對肝腎的副作用，加上降血糖西藥的價格一般比較昂貴，無形中加重了患者的經濟負擔。另一方面，臨床上隨著病情的發展，許多病人又不斷地出現多種并發癥，出現這些問題的原因在于糖尿病導致的體質變化未得到改善。同高血壓等疾病一樣，糖尿病也是一種需要終身服用藥物的疾病，該病多發生于40歲以上人群，這種特定的發病人群客觀上還存在著生理性衰老的過程，為糖尿病合并動脈硬化，導致冠心病、腦血管意外、糖尿病腎病、眼底視網膜病變、肢端壞疽等提供了生理基礎，而這些發生于全身的病變，是西藥治療較為薄弱的環節。
2.糖尿病及各種并發癥的中醫藥治療
2.1中醫對糖尿病及其并發癥病因病機的認識
中國是最早認識糖尿病的國家之一。《黃帝內經》已經對糖尿病及其并發癥的主要表現、病因病機、預后轉歸等進行了系統論述。醫圣張仲景的《金匱要略》曾立專篇討論，并提出了最早的治療方藥。糖尿病與中醫所稱的“消渴病”基本一致。
關于糖尿病的病因，中醫學認為與體質因素、飲食失節、情志失調、勞倦過度、外感邪毒、藥石所傷等有關。飲食不節，可內傷脾胃，內生濕熱、痰火，或導致胃腸積熱，內熱傷陰可發生消渴病；同樣，勞心過度，可以暗耗陰血，勞房過度，可以耗傷腎精，也導致消渴病發生。體質因素是發病的內因，是基礎，飲食失節等是發病的外因，是條件。外因作用于內因而引起發病。
關于本病的主要病機，醫家普遍認為是陰虛內熱。患消渴病者,相火獨亢，津液虧竭,渴飲無度；熱傷胃陰,消谷善饑,肌膚消瘦；腎精虧虛,尿量頻多。而且由于久病入絡，氣陰兩虛、陰陽俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導致血瘀，特別是全身臟腑器官絡脈瘀結，于是就成為糖尿病多種血管神經并發癥特別是微血管并發癥發生發展的病理基礎[4]。
本病的病變在肺、胃、腎三臟,尤以腎為主。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助,脾胃燥熱偏盛,上可灼肺津,下可耗傷腎陰,腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼脾胃,終至肺燥、胃熱、腎厥,故“三多”之證常可相互并見。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵,三臟腑之中,雖可有所偏重,但往往又相互影響。
中醫理論往往認為，證候性質在發展過程中是不斷轉化的。病程日久,多轉化為它證。以糖尿病為例，“三多”和消瘦為本證的基本臨床表現,而易發生諸多并發癥則為本病的另一特點。本證與并發癥的關系是一般以本證為主,并發癥為次,多數患者先見本證,隨病情的發展,病程日久而出現并發癥。但亦有不少患者與此相反,如少數中老年患者,“三多”及消瘦的本證不明顯,常因癰疽、中風、胸痹、眼疾等病癥就醫檢查最后確診為本病。
糖尿病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗津灼液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯及陰損及陽的多種病變[5]。因此在治療上如果只注重降低血糖，可能會導致疾病的誤診和誤治，給患者及其親屬帶來身體和精神上的負擔。
2.2．中醫藥對糖尿病的主要治療方法
中醫診治疾病強調辨證論治，即根據證候的性質確定治療的方法。由于本病陰虛為本，燥熱為標，依據這樣的病機，中醫確定了以下幾種主要的治法：
滋陰法 對于消渴，治療應以滋陰為主,兼以清熱。養陰法已成為當今治療糖尿病的根本大法,常貫穿于始終。消渴傷陰是共性,然上中消傷肺胃陰,下消傷腎陰,所傷有異,治亦有別。
滋陰法中養陰生津法適用于上、中消肺胃陰傷之證，常用消渴方，益胃湯等；滋陰降火法適用于下消傷及腎陰,陰虛火旺之證,常用玉泉散、一貫煎、六味地黃丸等；滋陰潛陽法適用于糖尿病日久,肝之陰虧于下,虛陽亢于上所致之證,多見于糖尿病并發高血壓、視網膜病變等，常用用杞菊地黃丸等。
臨床常用的中成藥“消渴丸”即為從養陰的角度出發，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精華，用生地黃、淮山藥、五味子以滋養肺、胃、腎陰；淮山藥、五味子配黃芪以補益肺、胃氣，且淮山藥、五味子又具固腎澀精之功；生地黃配天花粉、玉米須、葛根以清肺、胃熱而生津。全方充分體現了中醫滋陰治療的根本大法。
清熱法 糖尿病以陰虛為本,燥熱為標,疾病的不同階段和不同并發癥,均可出現火熱之證,故清除燥熱以治標,是治療本病的首要問題。具體應用時,應區分熱之虛實而辨證治之。
其中清熱瀉火法適用于上、中焦燥熱之證，見多飲、多食、身熱、苔黃燥、脈滑數有力者，常用消渴方等；清熱解毒法適用于糖尿病并發癰、癤癥而見熱毒之象者，常用五味消毒飲、仙方活命飲等；清熱燥濕法適用于糖尿病濕熱內蘊,或并發皮膚真菌感染者，方用龍膽瀉肝湯等；清熱涼血法適用于糖尿病熱在血分,證見口舌干燥,心神恍惚,坐臥不安,或煩熱狂亂,或見發熱,心神如狂，本證可見于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷時,方用犀角丸、羚角散等；清虛熱法適用于糖尿病日久,虛熱骨蒸之證,方用地骨皮散。
活血法 適用于糖尿病兼有瘀血,證見舌質紫暗或舌邊舌面青紫或有斑點,舌下靜脈曲脹,脈細澀或合并冠心病、高血壓、腦血栓等。本法是近年來中醫藥治療糖尿病的熱點,在具體應用上,可根據瘀血的成因,分別采用滋陰活血法、益氣活血法、理氣活血法、活血通絡法等,方用血府逐瘀湯、補陽還五湯、復方丹參片或注射液等。
以上是治療糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情復雜,變化多端,病同證異,難守一法一方,因此，根據具體的證侯性質采用其它相應的治法，標本兼顧,是近幾年來研究的熱點[6]。如對于糖尿病見陽明腑實津傷燥結之證,常用攻下法；糖尿病并發神經病及眼底疾患者,證見口渴,咽干,煩躁,四肢麻木,兩目干澀,視物不清,舌淡,脈細等可用養血法；糖尿病兼氣陰兩傷,證見面色無華,形體消瘦,疲乏無力,少氣懶言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脈細無力之氣虛證應健脾益氣；糖尿病兼有濕濁內蘊,痰濕中阻之證者應化濕利水等等。
2.3中醫藥對糖尿病的治療優勢
中醫藥治療糖尿病積累了豐富的經驗，總結出了許多行之有效的方法，包括草藥（辨證選藥、單方驗方）、針灸、飲食、體育、氣功、推拿等治療，對改善糖尿病臨床癥狀，及時糾正脂質代謝紊亂，幫助異常的糖、蛋白質、脂肪代謝產物的排出，有效防治本病引起的腎病、耳聾，視網膜病變、周圍神經病變等各種并發癥均取得了一定的進展[7]。
1) 糖尿病腎病(簡稱DN)
DN是DM常見并發癥之一，DM患者糖代謝持久異常引起腎小球毛細血管基膜增厚、系膜細胞及系膜基質增加而導致的彌漫性或結節性腎小球硬化癥，晚期逐漸狹窄，終致閉塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中醫病因病機脾虛是關鍵，腎虛是易感因素。痰瘀腎絡、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過程中出現的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽衰竭的病理產物。臨證分為初(早)、中、晚3期。初期以陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡脈瘀阻為主，治宜滋補肝腎，益氣養陰，活血通絡；中期陰損，耗氣傷陽，波及脾腎，以脾腎氣陽兩虛、絡脈瘀阻為主，治宜益氣健脾，溫補腎陽，活血化瘀；晚期氣血陰陽俱虛，臟腑功能受損，濁毒內停，水濕潴留，治宜溫補脾腎，利水消腫，活血化瘀。盡管早、中、晚期有一般中醫辨證規律可循，但有時會交叉出現，臨證終以臨床見證為辨證根據[8]。
以補氣養陰為主論治：張惠珍[9]等以本院制劑糖腎膠囊(黃芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、蒼術、芡實煎煮濃縮烘干加壓成粉)治療，與苯那普利治療對照，結果發現前者優于后者，兩者結臺治療又優于前者，P<0．Ol。說明中西藥結合治療優于中西藥單獨治療。
以益氣活血為主論治：如賀儉[10]自擬益氣活血湯(太子參、黃芪各
以溫陽益陰論治：如唐曉軍[11]等認為DN之瘀血是在腎陽虛衰基礎上發展而成，腎陽虛衰同時兼有腎陰不足，致腎氣陰兩虛與瘀血內結，以治腎為主，重視活血化瘀，故擬加味真武湯(炮附子、白術、紅花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各
2) 心腦血管病變
動脈硬化經常出現在DM的早期，對DM具有相當大的威脅，約3／4DM死于心腦血管意外，約1/2以上病人有冠脈供血不足、高脂血癥。對中風的發病，大都認為屬于“火熱郁滯，陰虛陽亢，致使氣血逆亂”，實與DM的病因病理有同源之處。“燥熱”日久可致“瘀血阻絡”中風(腦血栓形成)；肝腎陰不足，久之生熱化火，肝陽上亢，陽動化風，上擾清竅為“痰火阻絡”(腦瘀血)。程化力[12]等以降糖4號(黃精，白術、山藥、何首烏、天花粉、枸杞子、黃芪、元參，生地，熟地各
3) 周圍神經病變
DM的神經病變亦是常見的并發癥之一，其發生率高達90％。病變可累及感覺神經、運動神經和植物神經，從而可出現各種各樣的臨床癥狀。根據其臨床表現，中醫學認為其病因病機主要為陰虛燥熱，熱灼津液，血粘成瘀，瘀血阻絡，氣血不能通達四肢，肌肉筋脈失于滿養，出現肢體疼痛、麻木不仁，久致陰損及陽，溫煦不足，故見四末厥冷，致使病情加重。就其治療大多以補腎、活血、益氣為主要治則。孫軍[15]應用補陽還五湯(黃芪
4) 視網膜病變
糖尿病又一嚴重的并發癥，且為致盲的主要因素，其病變可分為三期：早期為視網膜靜脈均勻擴張與不均勻收縮，出現微血管血管瘤；中期為視網膜靜脈有滲出物、出血、水腫；后期為視網膜增生性病變。祖國醫學認為，其病同為陰虛燥熱日久灼傷真陰、腎陰虧損、肝失涵養、肝腎精血不能上承于目，而精虧日久血瘀于脈，運行受阻，血不循經而致出血，其病機在于陰虛、氣虛、血瘀。中醫臨床辨證治療取得良好療效。楊海燕[17]以益腎活血方治療糖尿病視網膜病變61例，基本方：生地、熟地、黃精、枸杞子各
3 中西藥結合治療糖尿病的必要性
由上看來，治療糖尿病，中西藥各有長短，中醫藥的優勢在于改善全身機能，防治糖尿病引起的各種并發癥，作用溫和持久，副作用較小，但缺點是降糖特異性療效相對不顯著；西醫的優勢在于降糖針對性強而顯著，但整體調節作用差，對并發癥的防治環節相對薄弱，毒副作用相對較大。臨床上只有采用中西醫結合，充分發揮中西藥各自的優勢，達到優勢互補，才能全方位治療糖尿病，收到較為理想的臨床療效。
“消渴丸”是糖尿病治療臨床常用的中西藥合劑，為在中醫古方“玉泉散”和“消渴方”的基礎上化裁，加入常用西藥降糖藥格列本脲（優降糖）研制而成的口服降血糖藥物，主要成分為：黃芪、地黃、天花粉、葛根、五味子、格列本脲等，以生地、北芪滋腎養陰，益氣生津為君；臣以淮山益肺脾之氣、補肺腎之陰，葛根升陽生津，散精達肺；天花粉清胃熱、養胃陰，潤肺燥，去上中消之煩渴為佐；使以五味子之酸澀，上能斂肺陰，下能固腎生津，內能生津安神，外能斂汗，使水液不急于下趨，因而對改善口渴喜飲、體倦乏力、多食易饑、氣短懶言等氣陰兩虛的中醫癥狀有一定的優勢。益氣養陰相合，能達到降低血糖的效應；且諸藥均對腎功能有明顯保護作用，故使降糖確切穩定，又能減輕磺脲類藥物的毒副作用，即可速治其標，又可兼顧其本，還可調善其后。所以消渴丸是臨床治療2型糖尿病安全理想的中西藥合劑。臨床療效對比研究顯示：對氣陰兩虛型的2型糖尿病，消渴丸組治療效果明顯優于二甲雙胍組（P<0.01）[19]；胡鳳平[20]應用消渴丸與優降糖對159例糖尿病患者進行療效對比研究，結果顯示：消渴丸治療組102例,顯效率38.24%,總有效率89.21%,優降糖對照組57例,顯效率為26.32%,總有效率為85.96%；消渴丸治療組對餐后2h血糖（P<0.05）及24h尿糖（P<0.05）下降的作用更持久和更顯著；消渴丸對糖尿病癥癥狀的改善明顯優于優降糖，進一步還發現消渴丸有升高血鈣，降低血清堿性磷酸酶及甘油三酯，膽固醇的作用，能更好地糾正糖尿病引起的脂質代謝和鈣磷代謝異常。石美雅[21]對比消渴丸和優降糖的降糖作用，從近期治療結果看,前者療效顯著優于后者（P<0.05）,且空腹及餐后2h胰島素、C-肽的改善亦以消渴丸組更為顯著（P<0.05）,表明消渴丸的降糖、改善胰島β細胞功能的作用均優于優降糖；消渴丸還可顯著升高體內ApoAI、ApoAI/ApoB及顯著降低ApoB、TG、TC,并明顯提高GSH-PX、CAT、SOD活性及降低LPO,且作用均顯著優于優降糖；另外，有研究表明[22]：消渴丸治療后有改善血液流變學的作用,提示對糖尿病心腦血管并發癥的發生和發展具有一定的防治作用。實驗研究證實[23],黃芪、生地、葛根益氣養陰中藥合用有明顯降低血糖的效應,從而對消渴丸中所含優降糖起協同、增效作用；益氣養陰中藥還有明顯的降脂和直接提高機體清除自由基的作用，另外，中藥的合用亦可防止優降糖對肝臟的損害、避免單用優降糖因劑量過大而發生低血糖等毒副作用[24]，為消渴丸上述臨床療效提供了理論基礎。
4.小結
綜上所述，對于發病原因比較復雜，并發癥千奇百怪的糖尿病而言，無論是現代醫學還是傳統醫學的治療方法，單一運用都不能達到完美的效果。因此，走相互取長補短的中西醫藥結合的道路，勢在必行。這就要求我們：（1）靈活運用中醫理論中的“未病先防，既病防變”的思想，對糖尿病高危人群及時預防，在糖尿病的早期及時用藥，防止疾病向縱深發展；（2）更好地將中西藥巧妙地結合起來，在控制血糖的基礎上防治糖尿病并發癥；（3）在血糖得到正常控制時，充分發揮中醫學中食療，針灸，導引，中藥泡腳等特色療法，延緩并發癥的到來，更好地保證患者的身心健康。
參考文獻：
1. 國家藥典委員會.中國藥典[S].二部,北京:化學工業出版社
2. Massi-Benedetti M Glimepiride in type 2 diabetes mellitus：a review of the worldwide therapeutic experience. Clin Ther，2003，25(5)：799-816
3. 鄧春安.抗糖尿病新藥羅格列酮與吡格列酮.國外醫學藥學分冊，2000，27（1）：55
4. 陳鋼，倪依東，賴曉明，等.消渴丸治療氣陰兩虛證2型糖尿病的臨床研究.中藥新藥與臨床藥理.2003,14(2):84-86
5. 莊祥云譯.2型糖尿病治療的進展.日本醫學介紹，2001,22(1):33
6. 陳其明，謝明智.黃連及小檗堿降血糖作用的研究.藥學學報，1986，21（6）：401-406
7. 宋菊敏，毛良，施建玲.黃連素對非胰島素依賴性糖尿病大鼠的抗氧化作用.中草藥，1992，23（11）：590-591
8. 陳其明，謝明智.小檗堿對正常小鼠血糖調節的影響.藥學學報，1987，22（3）：161-165
9. 倪艷霞，劉安強，高云峰.黃連素治療2型糖尿病60例療效觀察及實驗研究.中西醫結合雜志，1988，8（12）：711-713
10. 高從容，張家慶，黃慶玲.黃連素增加胰島素抵抗大鼠模型胰島素敏感性的實驗研究.中國中西醫結合雜志，1997，17（3）：162-164
