病例陳述
患者女性，27歲，妊娠8周，發現甲功異常1周。患者1周前發現懷孕，于當地婦幼保健所行甲狀腺功能檢查，示促甲狀腺激素（TSH）升高，至我院門診復查。患者既往健康，其姐曾被確診“甲亢”。
檢查結果
體格檢查
顏面及下肢無浮腫，雙眼球無突出，雙側甲狀腺I°大，質偏韌，無觸痛，未觸及結節，心率72次/分, 體重53 kg。
實驗室檢查
血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 3.9 pmol/L（參考范圍2.3～3 pmol/L），游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4） 16.6 pmol/L（10.3~24 pmol/L），TSH 7.43 mIU/L（0.3～4.8 mIU/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 382 IU/ml （＜50 IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 246 IU/ml（＜40 IU/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） 10.11 IU/ml（0-30 IU/ml）。
診斷與治療
診斷
自身免疫性甲狀腺病（亞臨床甲減期）；妊娠8周。
治療經過
①適碘飲食；
②左甲狀腺素鈉 （L-T4，50μg qd）服3天，如無不適，加量至75μg qd；
③4周后門診復查甲功和抗體。
隨訪
復查結果：孕12周時血FT3 4.5 pmol/L，FT4 18.1 pmol/L，TSH 1.61 mIU/L；孕16周和20周時血TSH分別為1.47 mIU/L和2.09 mIU/L。
患者堅持口服L-T4 75 μg qd。
知識回顧與討論
1、妊娠期甲狀腺功能異常的危害？
研究發現，甲減可顯著影響母體和胎兒產科并發癥的發生，增加妊高癥、自然流產、早產、圍產期死亡及低體重兒等風險。盡管對于亞臨床甲減，上述風險是否增加尚無一致結論，但已有研究發現其可增加胚胎期流產、胎兒窘迫、早產及胎盤早剝的發生率。
此外，甲狀腺激素對胎兒腦發育的整個過程均有重要影響。在孕早期，胎兒所需的甲狀腺激素全部由母體提供，到了孕中期，胎兒甲狀腺逐漸發育成熟，但甲狀腺激素仍大部分由母體提供，而孕晚期甲狀腺激素則主要靠自身合成，母體提供僅占10%。
妊娠期甲減已被公認可引起后代神經智力損害，目前許多研究也顯示，母體亞臨床甲減可使后代的智力和運動評分降低。2010年，在美國《臨床內分泌學與代謝雜志》上發表的鹿特丹后代研究進一步顯示，低T4血癥母親的后代，其語言表達延遲風險增加。
妊娠期臨床甲亢對母親及胎兒亦可產生顯著不良影響，先兆子癇、心力衰竭、甲狀腺危象、流產、胎盤早剝及早產、死產及先天畸形等風險增加。此外，Graves病（GD）女性的后代有1%-2%發生新生兒甲亢。目前尚未發現妊娠期亞臨床甲亢與妊娠和胎兒的不良結局相關，且亦無證據顯示ATD治療可改善妊娠結局。
在妊娠期，人體最顯著的變化是雌激素分泌增加，引起甲狀腺素結合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代謝清除率下降，血清TBG水平顯著升高，進而引起血清總甲狀腺素（TT4）水平增加，達到非妊娠基值的1.5倍。上述變化從妊娠6-10周開始，持續妊娠全過程。
妊娠期HCG 濃度的增加主要發生于妊娠早期（1-3個月，T1期）。HCG與TSH結構相似，可作用于TSH受體，刺激甲狀腺激素分泌增加，從而抑制垂體TSH分泌，導致在妊娠8-14周時血清TSH水平降低。
因此，妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改變，應建立妊娠期特異性正常參考范圍。目前，美國內分泌學會及中國甲狀腺診治指南建議，以2.5 mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍上限（較非妊娠人群低30%~ 50%）。
作出妊娠期甲功異常的正確診斷，應采用妊娠期特異性甲功指標參考范圍，或以普通人群參考范圍結合妊娠期甲功生理變化規律進行分析，或參考指南推薦標準。
妊娠時母體的變化可通過胎盤影響胎兒。妊娠時胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加，前者可使T4轉化成T3,而后者可使T4轉化成無生物活性的反T3，此二者含量的變化參與保持胎兒甲狀腺激素水平的動態平衡。另外，妊娠時母體碘、T4、TPOAb、TRAb及抗甲狀腺藥物（ATD）等均可通過胎盤，進而影響胎兒的甲狀腺或腦發育。
碘是甲狀腺激素合成的原料。妊娠期母體總T4及腎臟碘清除率增加，且妊娠20周后胎兒合成甲狀腺激素增多，均導致母體碘需求量增加。世界衛生組織（WHO）推薦妊娠女性每日攝入碘250 μg。
2、妊娠期甲減的治療？
目前，國際指南委員會建議，對于妊娠期臨床甲減患者必須予以治療。
妊娠期甲減的主要病因為自身免疫性甲狀腺炎，低T4血癥則常與碘缺乏相關。對于妊娠期新診斷的患者，應首選L-T4治療并盡快將TSH調至正常范圍。L-T4劑量可從25～50 μg開始，若無心悸等癥狀，每1-3天增加25 μg直至所需劑量。L-T4應與鐵劑、鈣劑、含鐵復合維生素制劑和豆漿分開服用。妊娠期甲減患者的完全替代劑量應為2.0-2.4 μg/（d·kg）。妊娠后頭5個月內須每4-6周隨訪一次， 在甲功控制穩定后，可每隔6-8周復查一次。妊娠期L-T4劑量的調整應基于妊娠各期TSH和T4正常值，維持二者在妊娠期特異性血清參考范圍內，或根據指南，使患者血清TSH水平在妊娠早期≤2.5 mIU/L，在妊娠中期和晚期≤3.0 mIU/L。
對于妊娠前確診甲減并已接受L-T4治療者，建議先調整L-T4劑量，使TSH＜2.5 mIU/L或低于妊娠早期特異性的TSH參考范圍上限再妊娠。若已確認妊娠，應檢查血TSH水平并調整L-T4劑量使TSH達標，并于分娩后立即將甲狀腺素調至孕前劑量。
對于妊娠期亞臨床甲減患者，國際指南委員會推薦進行L-T4干預治療，具體干預劑量和方法尚無統一方案，但治療目標同臨床甲減。
對于低T4血癥是否進行治療，國際指南委員會尚無定論。最新研究顯示補碘治療有效，于孕4-6周開始最好，若延遲至12周后，則增加后代神經發育延遲風險。
