（2016年版）
一、多發性骨髓瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為多發性骨髓瘤（ICD-10：C90.0，M97320/3）。
當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（二）診斷依據
根據、《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）、《International Myeloma Working Group updated criteria for thediagnosis of multiple myeloma》（2014）。
（一）化驗檢查項目：
1.血細胞計數及分類；肝腎功能、血鈣、β2-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳；出凝血；感染相關標志。
2.骨髓檢查：形態學（包括組化）。
3.流式免疫分型。
4.細胞遺傳學：核型分析，FISH(IgH重排、17p一(p53缺失)、13q14缺失、1q2 1擴增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進一步檢測t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等。
5.骨髓活檢、免疫組化。
6.全身骨骼片或CT或PET-CT。必要時行腎活檢或髓外腫塊活檢。
（二）診斷標準
1. 活動性(有癥狀)多發性骨髓瘤診斷標準
(需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項)。
（1）骨髓單克隆漿細胞比例≥10％和／或組織活檢證明有漿細胞瘤；
（2）血清和／或尿出現單克隆M蛋白；
（3）骨髓瘤引起的相關表現。
①靶器官損害表現(CRAB)
[c]校正血清鈣>2．75 mmol／L
[R]腎功能損害(肌酐清除率<40 ml／min或肌酐>177umol／L)
[A]貧血(血紅蛋白低于正常下限20g/L或<100 g／L)
[B]溶骨性破壞，通過影像學檢查(x線片、CT或PET—CT)
顯示1處或多處溶骨性病變。
②無靶器官損害表現，但出現以下1項或多項指標異常(SLiM)
[s]骨髓單克隆漿細胞比例>／60%；
[Li]受累／非受累血清游離輕鏈比≥100；
[M]MRI檢查出現>1處5 mm以上局灶性骨質破壞。
2. 無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標準
(需滿足第3條，加上第1條和／或第2條)。
（1）血清單克隆M蛋白IgG>30 g／L，IgA>1g/L(參照NCCN指南2015)或24 h尿輕鏈≥1 g；
（2）骨髓單克隆漿細胞比例10％～60％；
（3）無相關器官及組織的損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現，包括溶骨改變)。
3.分型
依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據輕鏈類型分為K型和入型。
4.分期
按照傳統的Durie—Salmon(DS)分期體系和國際分期體系(ISS)進行分期。
（1）. Dufie—Salmon分期體系：
分期：
I期：滿足以下所有條件：①．血紅蛋白>100 g／L：②．血清鈣≤2．65 mmol／L(11．5 nqI∥d1)；③．骨骼X線片：骨骼結構正常或骨型孤立性漿細胞瘤；④．血清骨髓瘤蛋白產生率低： IgG＜50 g／L；lgA<30 g／L；本周蛋白<4 g／24 h；
Ⅱ期：不符合I和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：滿足以下1個或多個條件：①血紅蛋白<85 g／L；②血清鈣>2．65 mmo/L(11．5 mg／d1)；③骨骼檢查中溶骨病變大于3處；④血清或尿骨髓瘤蛋白產生率高：IgG>70 g／L；IgA>50 g／L；本周蛋白>12 g／24 h。
亞型：
A亞型：腎功能正常[肌酐清除率>40 ml／min或血清肌酐水平<177umol／L(2．0 mg／d1)]；
B亞型：腎功能不全[肌酐清除率≤40 ml／min或血清肌酐水平≥177umo/L(2.0mg／d1)]。
（2）國際分期體系及修改的國際分期體系（R-ISS）
ISS標準：
I期：β2一MG<3.5mg／L和白蛋白>35g／L；
Ⅱ期：不符合1和Ⅲ期的所有患者；
β2一MG>5.5 mg／L。
R-ISS標準：
I期：ISS I期和細胞遺傳學標危患者同時LDH正常水平
Ⅱ期：不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：ISSlll期同時細胞遺傳學高危患者或LDH高于正常水平。
治療開始于患者診斷和分型明確后。
（三）選擇治療方案的依據
根據中國多發性骨髓瘤診治指南、NCCN指南、mSMART指南等。MM需要長期的治療：從誘導、鞏固（包括移植）、到維持的一個完整的治療過程，即整體治療（total therapy，TT）策略。由于MM具有高度異質性，隨著對疾病本質認識的深入，MM的治療也逐漸發展根據危險度分層的個體化治療策略。目前的危險度分層主要依據患者的生化、腎功能、細胞遺傳學和基因表達譜等。根據患者的上述特征，對選擇治療方案具有指導意義:1.現已證實包含硼替佐米的方案可能克服包括高β2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t(4;14)等因素對預后的不良影響；而17p-或基因表達譜高危的患者，現今的治療（包括HDT/ASCT和新藥）均不能有效消除對預后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據患者的危險度分層，選擇患者接受不同強度的誘導、鞏固和維持治療（如美國Mayo醫學中心根據mSMART危險度分層指導的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化，同時也優化利用社會和醫療資源。
誘導治療一般為4-5療程，可選方案：
1.(V)DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態良好的患者。
硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11
地塞米松30mg(體表面積≤1.8m2)/40mg(體表面積>1.8m2) d1-4
沙利度胺 50mg/晚開始，無明顯不良反應則一周后加量至100mg/晚，最大至200mg/晚
順鉑10mg/m2，d1-4持續96小時靜點
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿霉素30-40mg/m2 d1
CTX 400mg/m2，d1-4持續96小時靜點
VP-16 40mg/m2，d1-4持續96小時靜點
2.PAd/BCd：每3-4周1療程
硼替佐米（Bzb）1.3mg/㎡, 第1、4、8、11天
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿霉素30-40mg/m2 d1（復方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1、2、4、5、8、9、11、12天
3.TA（C）d：每3-4周1療程
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿霉素30-40mg/m2 d1（復方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天
4．BdT：每3-4周1療程
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12
沙利度胺 200mg/晚，持續口服
5.RCd/RDd: 每4周1療程
來那度胺25mg，d1-21
脂質體阿霉素30-40 mg/m2 d1（復方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天
6．MdT：適合于不適合移植的患者，每4周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
地塞米松40mg d1,8,15,22
沙利度胺 200mg/晚，持續口服
7．MPV：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強的松60mg/m2 d1-4
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
8.MPT：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強的松60mg/m2 d1-4
沙力度胺200mg/晚，持續口服
（二）鞏固治療:經誘導治療后為發生疾病進展的患者可以進入鞏固治療。
1.不適合自體造血干細胞移植的患者（年齡≥65歲，或者一般狀態差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導方案鞏固4-5個療程。
2.適合自體造血干細胞移植的患者（年齡≤65歲，且一般狀態良好，無移植禁忌癥）：以G-CSF或聯合大劑量環磷酰胺動員自體周血干細胞后，行ASCT鞏固治療。
采集的總有核細胞數：≥（3～5）×108/Kg；CD34+細胞數：≥2×106/Kg。
預處理方案：靜脈Mel 200mg/㎡，-2天±Vel：1.3mg/㎡，-6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內有經驗的移植中心制定的預處理方案。
（三）維持治療：經鞏固治療后為發生疾病進展的患者可以進入維持治療。維持治療的最佳持續時間目前尚無定論，可以維持治療2年或維持治療直至疾病進展。可選方案：
1．T（d）：每28天1療程。
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
2．R（d）：每28天1療程。
來那度胺（Len）25mg/d，第1-21天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
3．有周圍神經病變的患者可考慮，干擾素治療
（四）、支持治療以及并發癥防治：
1．骨病的治療：
1.1 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸）：適合所有有癥狀（包括骨質疏松）的病人；在臨床試驗中可考慮給冒煙型骨髓瘤或Ⅰ期骨髓瘤應用二磷酸鹽。這些病人應每年進行相應的骨檢查；應用二磷酸鹽時需監測測腎功能；用藥期間注意監測下頜骨壞死。
1.2 放療：低劑量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預防病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應將放療范圍限制在受累野，以減少對干細胞采集或后續治療的影響。
1.3 對于可能出現或已經出現的長骨骨折或脊髓壓迫或脊柱不穩定，應請矯形科/骨科會診；
1.4 對于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應考慮椎體成形術或后凸成形術。
2．高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質激素和/或降鈣素。
3．高粘質血癥：有癥狀的高粘質血癥應考慮血漿置換。
4．貧血：輸紅細胞、EPO。
5．感染：當反復出現危及生命的嚴重感染科考慮靜脈輸注人丙種球蛋白；如果應用大劑量地塞米松（≥320mg/療程）治療時應進行皰疹及真菌的預防性治療；如果應用硼替佐米治療應進行帶狀皰疹的預防。
6．腎功能不全：持續水化避免腎功能衰竭；避免應用NSAIDs；避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長期應用二磷酸鹽需監測腎功能。
7．高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺為基礎聯合地塞米松治療的應預防性抗凝。既往無血栓病史，推薦：阿司匹林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標INR=2～3）至少4個月后，可以改用阿司匹林75mg/d 口服。
（四）標準住院日為21天內。
（五）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
（六）變異及原因分析。
1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。
2.病情進展或合并嚴重并發癥需要進行其他診斷和治療者退出路徑。
二、初治MM臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為MM（ICD10：M97320/3）、有治療指征的
行誘導化療
患者姓名：性別：年齡：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日 21 天內
時間
住院第1-2天
化療前（住院第3-5天）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫
□ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書
□ 開化驗檢查單并完成入院化驗檢查，包括骨髓圖片分類、活檢等
□ 上級醫師查房，提出初步診斷意見，分析評估病情，補充必要化驗檢查
□ 根據情況給予必要的對癥支持處理，如抗感染、輸血、堿化利尿、并發癥防治等
□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫
□及時追問、分析回報的化驗檢查結果，并觀察患者病情
□根據情況給予必要的預治療或并發癥的防治
□補充必要的化驗檢查
□ 申請必要的相關科室會診
□綜合判斷，明確診斷及分期、預后
□ 主任查房、制定觀察或治療策略
□向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略
□必要時簽署靜脈插管同意書，行深靜脈（PICC）插管
□患者家屬簽署化療知情同意書
□住院醫師完成病程記錄
重
要
醫
囑
長期醫囑：
□血液病二級護理常規
□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它
□患者既往基礎用藥
□抗生素（必要時）
□其它醫囑
臨時醫囑：
□ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查
□ 骨髓穿刺
□ 骨髓形態學、流式、病理、FISH等檢測
□ 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動（必要時）
□ 病原微生物培養（必要時）
□ 輸血醫囑（必要時）
□ 其它醫囑
長期醫囑：
□ 抗生素（必要時）
□ 其它醫囑
臨時醫囑：
□ 補充必要的化驗檢查
□ 輸血醫囑（必要時）
□ 其它醫囑
主要
護理
工作
□介紹病房環境、設施和設備
□入院護理評估
□宣教（血液病知識）
□宣教（血液病知識）
□ 輔助完成各種檢查
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1、
2、
□無 □有，原因：
1、
2、
護士
簽名
醫師
簽名
時間
化療過程中（一般住院第6-18天）
化療結束(住院第19-20天）
主要
診療
工作
□ 再次查看患者是否適合馬上化療
□住院醫師完成病程記錄
□ 按照方案化療
□ 止吐及重要臟器保護
□ 每日查看患者，注意飲食、二便及并發癥情況
□ 注意復查電解質、血常規等檢查
□ 必要時調整治療方案
□ 必要時抗生素、G-CSF等治療
□ 上級醫師查房，評估并發癥情況
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 注意觀察體溫、血壓、體重等
□ 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）
□ 必要時復查電解質、血常規等檢查
□必要時G-CSF等治療
重
要
醫
囑
長期醫囑：
□ 補液治療（水化、堿化）
□ 止吐、保肝、保胃、預防病毒感染等醫囑
□ 其它醫囑
臨時醫囑：
□ 化療醫囑：PAD，TAD，(V)DPACE，DECP等
□ 輸血醫囑（必要時）
□ 心電監護（必要時）
□ 復查血常規、血生化、電解質
□血培養（高熱時）
□ 靜脈插管維護、換藥
□其它醫囑
長期醫囑：
□ 繼續補液治療（必要時）
□ 繼續保肝、保胃、預防病毒感染等（必要時）
□ 抗生素（根據體溫及癥狀、體征及影像學調整）
□ 其它醫囑
臨時醫囑：
□ 輸血醫囑（必要時）
□ 復查血常規、血生化、電解質
□ 靜脈插管維護、換藥
□ G-CSF 5μg· Kg-1 ·d-1（必要時）
□ 其它醫囑
主要
護理
工作
□隨時觀察患者病情變化
□心理與生活護理
□化療期間囑患者多飲水
□ 隨時觀察患者情況
□ 心理與生活護理
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1、
2、
□無 □有，原因：
1、
2、
護士
簽名
醫生
簽名
時間
出院日
主要
診療
工作
□上級醫師查房，評估并發癥情況，明確是否出院
□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
重
要
醫
囑
出院醫囑：
□出院帶藥
□ 定期門診隨訪
□ 監測血常規、血生化、電解質
主要護
理工作
□指導患者辦理出院手續
□指導患者院外服藥及注意事項
病情
變異
記錄
□ 無□有，原因：
1、
2、
護士
簽名
醫師
簽名
