隨著神經影像學技術的發展，越來越多的腦血管病變被發現，而影像學技術的進步，尤其是磁共振成像（MRI）的推廣應用，未能得到流行病學及臨床研究的同步跟進，使影像學發現的多種“異常”及其“臨床意義”并未得到科學合理的解釋，致使臨床醫生對之認識、解釋、診斷及干預措施五花八門，最典型的例子就是無癥狀的梗死（或稱靜止性梗死）和腦白質病變。

　　近20年來，國際上對此開展一系列大型研究，對腦小血管病的病因、發病機制、臨床表現、影像學特征、診斷及治療都有了新認識。但我國在此領域仍明顯落后，突出地表現為：①診斷概念和標準不正確，不能區分有癥狀與無癥狀的梗死，用神經影像學的發現代替臨床診斷，使大量無卒中臨床癥狀或有頭痛、頭暈等無關癥狀的患者，被“CT/MRI”診斷為多發性腔隙性腦梗死（腔梗）；②未能正確掌握腦小血管病的臨床特征（認知、情感、步態障礙），對重要認知損害、抑郁、淡漠、日常生活能力下降等臨床表現不重視甚至忽視，相反只關注患者的頭昏、頭脹（又不會對頭痛、頭暈進行鑒別診斷），籠統地用腦供血不足來解釋和診斷，導致大量誤診，延誤治療；③還有一些專家仍糾結于腦供血不足的研究，沒能及時更新知識、提高水平；④對患者的治療更是沒有規范，大量使用無效卻價格昂貴的“活血化瘀、神經營養”治療，加劇醫療資源浪費，加重疾病負擔。

　　本期腦小血管病專題將以病例為引，邀請多位專家就腦小血管病影像學表現、發病機制、臨床表現及治療予以介紹。

　　——本期主任編委 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 李焰生

　　病例簡介

　　病史 1例61歲男性患者，因“頭暈1年余”就診。自2010年3月，患者反復出現頭暈（性質難描述，主要為頭昏沉或不清晰感），幾乎每日均有，晨起時較輕，上午逐漸加重，午后和傍晚最嚴重。患者否認頭痛、明顯視物旋轉、醉酒樣行走困難、黑、耳鳴或耳聾等不適。患者曾就診于多家醫院，被診斷為“頸椎病”或“腦供血不足”，長期接受“活血化瘀藥物”靜脈滴注治療，并口服“銀杏葉、血塞通、茴拉西坦”等治療近半年，效果不佳，頭暈癥狀無緩解。

　　2011年10月15日，患者接受頭顱CT檢查，結果提示“雙側基底節和半卵圓區多發腔梗”，加用阿司匹林（100 mg/d）。

　　2011年11月患者就診于我院，追問病史，除頭昏外，患者還有疲乏、記憶減退、胸悶、胃口差、睡眠不佳、心境低下、無興趣等。患者自述退休后在家，覺得自己沒用，活著沒意思，被診斷“腔梗”后更是擔心和害怕。

　　既往史 患者有高血壓病史5年，服用氨氯地平，血壓控制在130~140/80~90 mmHg，吸煙30余年，否認其他病史。

　　體檢 血壓140/90 mmHg，心率82次/分，神志清楚，語言清晰，對答切題，腦神經未見明顯異常；四肢肌力、肌張力、腱反射正常，未引出病理征，無明顯深淺感覺異常；共濟運動正常，步態基本正常。對患者進行認知情感檢查，簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分28分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分23分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分25分。

　　輔助檢查 血常規、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12水平均正常。頸動脈和椎動脈B超結果提示，頸動脈和椎動脈內膜面毛糙。2011年11月7日行頭MRI和MRA檢查，結果見上圖。

　　診斷 腦小血管病，血管性抑郁，高血壓病。

　　治療 阿司匹林（100 mg/d）、舍曲林（50 mg/d）、尼莫地平（30 mg，tid）、氨氯地平（10 mg/d）、阿普唑侖（0.8 mg/d）。專病門診隨訪（每3個月1次），患者頭暈癥狀明顯好轉，情緒改善，夜眠佳，胃口好。逐漸停用阿普唑侖，余治療長期維持。

　　病例評析

　　診斷 患者臨床表現為典型抑郁障礙，癥狀特點（具有心境低下和興趣減少2個核心癥狀和多個其他情感、軀體癥狀）、嚴重程度（HAMD評分大于18分）和病程（大于2周）均符合抑郁癥（重癥抑郁障礙）的診斷標準。患者無個人及家族精神疾病或情感障礙史，無卒中、腫瘤、炎癥、外傷等腦部疾病史，無系統疾病史和長期用藥史，故考慮為老年期抑郁，而非與其他疾病共病的抑郁障礙。

　　目前大量臨床及神經影像學研究發現，約1/3的老年期抑郁可能為血管性抑郁，病因是腦小血管病（無癥狀梗死、腔梗和腦白質病變），發病機制是小血管病變（多位于底節、額葉）損害了腦內情感調節通路（底節-前額葉環路），導致抑郁癥狀。因該通路與調節執行功能為主的認知功能及始動性的神經通路并行，故患者還易同時有認知損害和淡漠。

　　本例患者抑郁癥狀嚴重，有較嚴重的腦白質病變，MMSE評分雖在正常范圍（提示沒有皮質為主的認知功能損害），但MoCA評分僅23分（提示有皮質下認知功能損害），故患者符合血管性抑郁的診斷。

　　本例患者長期被誤診為頸椎病或腦供血不足，有幾方面原因：①臨床醫生缺乏對血管病所致情感認知障礙的知曉，未進行詳細的病史問詢（患者通常不會主動訴說），未進行神經心理學評估，只關注患者的神經系統癥狀和體征，故未能及時發現和診斷患者的情感障礙及認知障礙；②臨床醫生的知識沒有及時更新，仍使用在國際上不再使用、國內也不推薦的“腦供血不足”診斷，該診斷不僅定義含糊，且診斷標準不準確、沒有經過有效驗證，已成為“診斷垃圾箱”。而現代研究已發現，大多數所謂的“腦供血不足”可能就是情感障礙或認知障礙。

　　治療 患者在診斷為血管性抑郁后，使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和阿普唑侖，癥狀很快得到控制和改善。對血管性抑郁的治療，除應遵循證據（有隨機對照試驗或薈萃分析證據支持）外，還應充分考慮患者本身情況（老年人群易伴高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等多種疾病，長期使用多種藥物等），注重醫藥的安全性和耐受性，盡可能減少藥物不良反應、減少藥物間相互作用。

　　如三環類抗抑郁劑也有較好的療效，但不良反應多，特別是有抗膽堿能的認知副作用，故不宜在老年人群中使用。有些藥物療效肯定，但易與其他藥物相互影響，亦不宜使用。在SSRI中，舍曲林和西酞普蘭受P450代謝酶影響小，不易與其他藥物發生相互作用，故使用安全。

　　血管性抑郁是有較明確生物學基礎的情感障礙，不少研究提示其病程長、對治療反應差，需長期治療，故對此類患者更應注意治療的安全性和耐受性。