病例介紹
主訴及病史患者女性，83歲。因“腰痛9個月，加重伴右下肢放射痛1個月”就診?；颊?個月前無明顯誘因感腰部疼痛，癥狀不明顯，未引起重視，8個月前外院行腰椎X線示腰4~腰5椎體壓縮、變扁，椎間隙正常，腰椎退行性變?？紤]老年骨質疏松癥伴腰4~腰5椎體陳舊性壓縮性骨折，于全身麻醉下行腰4~腰5椎體成形術，術后癥狀未見明顯改善，于家中臥床休息。近1個月來腰痛加重，無法彎腰，伴明顯右下肢放射痛，來我院就診，門診行腰椎CT示腰4~腰5椎體病變，考慮結核并椎旁、椎管內、右側腰大肌冷膿腫;腰4~腰5椎體骨水泥注入術后。病程中無發熱、盜汗、咳嗽、咳痰等，否認結核病史。精神、飲食、睡眠一般。
查體體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg?；颊吲P床，意識清楚。脊柱無畸形，周圍皮膚無紅腫及瘺管，腰4~腰5椎旁壓痛，腰椎活動受限，腰大肌試驗、拾物試驗(+)，右大腿外側感覺減退，右足背伸及跖屈肌力3級，右下肢直腿抬高試驗(+)。視覺模擬評分法(VAS)評分8分，美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能評分分級D級。
輔助檢查查血白細胞4.16×109/L，紅細胞3.51×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板116×109/L，紅細胞沉降率15mm/第1小時;血鈉137mmol/L，鉀3.5mmol/L，白蛋白34.2g/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)32U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)15U/L，血清堿性磷酸酶84U/L。腰椎X線示腰4~腰5椎體骨質破壞，椎間隙變窄;腰椎磁共振成像(MRI)示腰4~腰5椎體、椎間盤破壞，椎旁軟組織內、椎管內硬膜外、右側腰大肌內膿腫形成，病變壓迫硬膜囊，局部椎管變形，神經受壓。
診療經過診斷為腰4~腰5結核伴冷膿腫形成，腰4~腰5椎體成形術后，老年骨質疏松癥。于全麻下行后路腰椎結核病灶清除植骨融合、椎弓根釘棒系統內固定術，術中見椎旁灰褐色干酪樣膿腫，分離椎管壁與硬膜之間粘連，保護神經根，清除椎旁膿腫、椎體病灶、椎管內炎性組織、死骨及壞死椎間盤。術后病理示慢性肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色(+)，見結核桿菌。確診為腰椎結核，術后常規給予四聯抗結核、抗骨質疏松、營養支持等治療，并佩戴腰部支具進行腰部制動，癥狀緩解，切口甲級愈合后出院。1個月后復查，患者腰痛及右下肢疼痛癥狀明顯減輕;繼續服用抗結核藥物鞏固及維持治療6個月后復查，臨床癥狀基本消失，VAS評分1分，ASIA分級E級。
討論
臨床特點脊柱結核是常見的骨與關節結核，占骨與關節結核的50%~60%，占全部結核病的3%，以胸腰椎結核最為常見。該病病程長，進展緩慢，多見于青少年，主要表現為胸背、腰背部隱痛(86%)，伴脊柱活動受限，可出現低熱、消瘦、盜汗、食欲不振等癥狀，紅細胞沉降率一般較快。
影像學特征椎間盤破壞，椎體塌陷，最終出現脊柱后凸畸形，破壞鄰近椎骨，形成椎旁膿腫、死骨等。
發病機制多數脊柱結核繼發于肺結核，部分脊柱結核患者可無肺結核癥狀。
脊柱結核常由原發病灶結核桿菌經血液循環到脊柱并潛伏，在機體抵抗力下降時，結核桿菌活躍引起椎體及椎間盤破壞、干酪樣改變及膿腫穿破骨膜形成椎旁膿腫等一系列病理改變，膿腫可沿脊柱前方或側方韌帶及筋膜間隙擴散至遠離病變部位，并出現臨床表現。
鑒別診斷椎體骨質破壞伴椎旁膿腫壁骨化或鈣化是脊柱結核典型表現，本例為不典型脊柱結核，臨床上須與化膿性脊柱炎、脊柱轉移瘤、脊柱壓縮性骨折、布魯桿菌病鑒別。
誤診原因
①脊柱結核好發于青少年，而本例為83歲老年女性;②患者首次就診時主要癥狀為腰部疼痛、活動受限，無雙下肢神經癥狀，且無結核病史，也未出現結核中毒癥狀及脊柱后凸畸形等青少年脊柱結核典型臨床表現;③本例腰椎X線示骨質疏松性骨折表現明顯，無椎間隙改變;④接診醫生未充分認識到脊柱結核病變多樣性。
防范對策
臨床遇及疑似老年脊柱結核，但無結核病史、接觸史或全身中毒癥狀不明顯時亦不能排除脊柱結核，應認真進行病情分析，完善相關檢查。MRI為診斷脊柱結核的最佳成像方式，可清楚顯示脊柱結核的骨髓水腫、椎體破壞、椎旁膿腫范圍及程度、椎間盤及椎管內改變等。非典型脊柱結核最終診斷依靠細菌學及組織病理學檢查，必要時可給予診斷性抗結核治療。誤診誤治專欄與《臨床誤診誤治》雜志合作第15期
(本病例全文詳見《臨床誤診誤治》雜志2014年第2期)
腰腿痛在人群中的發病率較高，并與患者從事的職業有一定的關系，有學者統計，發病率在工人中為11.5%，中學生55.1%，飛行員32.3%，醫護人員61.1%。腰腿痛在中青年中最為多見，在中老年人群中亦常見。腰腿疼在臨床上表現輕重不一，就診時通常認為是創傷、扭傷、炎癥、長期坐位工作以及精神因素導致的，診斷上?？紤]為腰椎扭傷、腰椎炎癥、腰椎結核、腰間盤突出、腰椎管狹窄等，而有可能忽視了腰腿痛背后潛在的隱形殺手之一——腰椎轉移性腫瘤。
誤診病例
患者男性，72歲。入院前3年開始無明顯誘因出現腰腿疼痛，間歇性，起初尚可忍受，口服止痛藥可緩解。隨后疼痛逐漸加重。期間曾于多家醫院就診，按腰間盤突出、腰椎管狹窄及骨質疏松癥治療，癥狀有所緩解，但時有反復。2009年4月，患者就診于我院，其于入院前5個月再次出現腰腿痛，鈍痛樣，疼痛逐漸加重，入院前2個月出現雙下肢放散痛，右側重，夜間痛明顯，嚴重影響睡眠，應用止痛藥效果不理想。外院磁共振成像（MRI）檢查示椎體病變，腫瘤可能?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，無明顯手術禁忌后，于2009年4月行經后路胸11、胸12椎板減壓、病灶射頻消融、腫物切除、骨水泥填充、釘棒內固定術以及骶1經皮射頻消融術。術中取病理，明確診斷為前列腺癌脊柱轉移?；颊呓浭中g治療后疼痛即刻緩解。隨后進行內分泌治療。隨訪至6個月時，患者已經行動自如，恢復日常生活，甚至可以騎自行車遠距離活動，至今已隨訪29個月，一直狀態良好。
思考
讀到此例典型誤診患者病例，系列相關問題值得探討：什么是脊柱轉移瘤？脊柱轉移瘤的發病情況如何？其好發部位是什么？脊柱轉移瘤的臨床表現和影像學表現如何？為什么脊柱轉移瘤容易發生誤診呢？如何避免發生脊柱轉移瘤的誤診呢？
脊柱轉移瘤的概念及流行病學
脊柱轉移瘤是指原發于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血液循環或淋巴系統轉移到脊柱并繼續生長，形成子瘤的繼發惡性腫瘤。
在所有惡性腫瘤患者中，大約有10%~40%的患者，腫瘤會發生脊柱轉移。賈菲（Jaffe）等報告，惡性腫瘤患者的脊柱轉移瘤的發生率甚至可能高達70%，且多累及胸椎和腰椎。成人的原發病灶主要是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌。
脊柱轉移瘤的好發部位
脊柱轉移瘤的發生部位，頸椎占28%，頸胸椎同時受累者占45%，腰椎占27%。
80%的病變累及椎體，其次是脊柱后方結構。大多脊柱轉移瘤轉移灶位于脊髓前方或硬膜囊終端前上方。90%以上脊柱轉移瘤居硬膜外，硬膜內5%，脊髓內1%。脊柱轉移瘤的瘤細胞多經靜脈轉移而來，此外還通過直接擴散種植于椎體毛細血管網內，椎間盤因缺乏血運故不易受累。
脊柱轉移瘤的臨床表現
疼痛 是最常見的癥狀，約有70%患者以疼痛起病。疼痛常逐漸變為持續性加劇，夜間痛明顯，制動多無效。嚴重者止痛藥無效。大約有50%的胸脊髓損害患者在脊髓壓迫癥狀出現時即表現出神經根性疼痛。疼痛因病癥部位不同而異。
脊髓壓迫癥狀 脊柱轉移瘤常很快出現神經根或脊髓壓迫癥狀。由于轉移瘤主要位于椎體，往往從前方壓迫椎體束或前角細胞，故運動功能損害常先出現。與其他脊髓病損類似，括約肌功能損害常提示不良預后。
活動受限及畸形 脊柱轉移瘤壓迫神經根會出現相應的畸形。
病理性骨折 有輕微外傷甚至無誘因均可發生椎體壓縮性骨折，出現疼痛加劇癥狀，可以很快出現截癱等。
全身癥狀 有原發癌表現者全身情況差，常有貧血、消瘦、低熱、乏力等。
脊柱轉移瘤的影像學表現
X線平片是脊柱轉移瘤診斷最基本的影像學檢查方法，常表現為骨質疏松、溶骨性或硬化性改變，以椎弓根消失、椎體塌陷較常見，椎間隙通常正常。博蘭（Boland）等認為椎體的扁平壓縮比楔形變更有意義。
相比X線平片，核素全身骨掃描可提前3~6個月發現骨性損害，其靈敏度高達95%~97%, 多表現為放射性濃聚，對可疑骨轉移瘤患者應盡量作骨掃描檢查。
對于椎體破壞及椎旁、椎管內占位性病變，應用CT檢查顯示較清楚，但當病變較小、CT掃描層距較寬時，容易漏診。
對于軟組織病變檢查，MRI可提供比X線平片、同位素、CT等檢查更精確的影像學信息。對于選擇治療方法、手術進路等都具有重要的實用價值。
脊柱轉移瘤的治療
脊柱轉移瘤的治療主要包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要包括：
放射療法 放射療法是多數脊柱轉移瘤患者首要的、有效的非侵襲性初始治療方法，也是副作用較少的治療方法，其治療脊柱轉移瘤簡單、快速，尤其適用于神經功能有缺失的患者。
激素療法 激素療法通常應用于脊柱轉移瘤所致脊髓壓迫，也可應用于對雙膦酸鹽和止痛藥無效的脊柱彌散性疼痛的治療。皮質激素通過減少脊髓血管水腫起到改善神經功能和減輕疼痛的作用。
化學療法 應根據患者的個體差異進行化療。對于引起脊柱轉移的乳腺癌、肺癌等，要針對原發腫瘤進行化療；對于尤文肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等對化療敏感的腫瘤的脊柱轉移，也要進行積極化療。
鎮痛療法 非甾體抗炎鎮痛藥物、阿片類藥物、抗抑郁或抗驚厥等藥物的階梯式應用是脊柱轉移瘤鎮痛藥物治療的基本原則。
雙膦酸鹽療法 雙膦酸鹽已成為治療乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨轉移的主要藥物。
對于脊柱轉移瘤患者，在伴有頑固性疼痛、麻痹甚至癱瘓并且因此影響日常生活時，在患者能夠耐受手術且預期生存時間大于三個月的情況下應該考慮及時進行手術治療。在非手術治療期間發生脊柱不穩、椎體高度喪失和畸形而導致神經和脊髓受到壓迫時，也要積極進行手術治療。手術治療的主要目的是解除神經壓迫，消除或緩解疼痛，推遲或避免截癱，改善患者的生活質量；主要目標是脊髓減壓、恢復脊柱的解剖結構以及應用脊柱內固定器械即刻重建脊柱的穩定性。手術包括傳統外科手術和微創外科手術，前者根據手術入路還包括經前路、后路以及前后聯合入路等，后者主要包括經皮椎體成形術、射頻消融等。
脊柱轉移瘤的常見誤診原因
脊柱轉移瘤常有原發病灶不清，以轉移部位的癥狀為首發癥狀，通常表現為腰腿痛，這些癥狀與常見非腫瘤性脊柱疾患十分相似，常易誤診為腰椎炎癥、腰椎結核、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等。
臨床上常見漏診原因主要為詢問病史不詳、未及時拍X線平片、對轉移瘤在X線、CT、MRI上的特征表現認識不足及對穿刺結果缺乏客觀評價等。
如何避免發生脊柱轉移瘤的誤診
應該充分認識到脊柱轉移瘤亦是骨科常見病、多發病之一。
詢問病史一定要仔細、全面，對以往有惡性腫瘤病史，特別是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌的患者更應如此。對于年齡大于40歲、有明確的脊柱或椎旁壓痛者，應進一步檢查，一般均應拍X線平片，對可疑病例，有條件時應作相應的檢查，如ECT、CT、MRI等，直至最后診斷清楚。
