本文總結了近年來關于維生素D不足（Vitamin D Insufficiency）的定義、對骨骼及其他疾病的影響、目前未知的問題以及各種指南的現有結論。 

臨床情景：在一次體檢中，一名既往健康的61歲女性的髖骨骨密度T評分為-1.5，血清25-羥維生素D濃度為21ng/mL（53nmol/L），她54歲停經，既往無骨折史，身高157.5 cm，體重59.1 kg。你將給她什么建議：她的維生素D水平是處于不足狀態嗎？她未來發生骨折、心血管疾病和癌癥的概率會增加嗎？她需要補維生素D嗎？補多少呢？ 

圖1 維生素D的合成.點擊看原圖.

維生素D是一種脂溶性的激素前體，與鈣磷代謝密切相關。我們先來看一下1,25-羥維生素D3——這種維生素D的活性形式——是怎么產生的（圖1）。維生素D的前身——7-脫氫膽固醇——在皮膚曬過紫外線后，開環變成維生素D，它需要經過體內兩個器官的兩次羥化：首先被肝細胞在25位上羥化成25-羥維生素D，再經腎小管上皮細胞在1位羥化成1,25-羥維生素D3。經過此途徑產生的維生素D占體內的40-50%，其余來源于食物攝取、肝內脂肪轉變等方式。25-羥維生素D與受體的親和力遠不如1,25-羥維生素D，但它在血中的含量要高于后者，而且因為后者——1,25-羥維生素D——的濃度變化還受到腎功能、癌性骨病等多方面的影響。因此，在臨床，人們常用25-羥維生素D的水平來反映體內維生素D的狀況。 

說起來你一定不信，全球大部分人的血清25-羥維生素D水平是偏低的。2007年國際維生素D工作會議指出，世界上大多數人群的維生素D含量沒有達到維持健康骨骼代謝和降低骨折率所要求的水平。美國健康和營養狀況調查（NHANES）2005和2006的數據表明，人群中25-羥維生素D含量平均是24ng/mL，這一水平在很多標準中已經可以被認定為“維生素D不足”了。并且，維生素D水平的個體差異較大，因為它的生成與紫外線暴露程度和食物攝入量密切相關，而這兩個方面又會受到地域、種族、年齡、營養、BMI值等各種因素的影響。長期營養不良、缺乏陽光照射、嚴重胃腸道疾病和一些藥物如抗癲癇藥、激素等都可能導致25-羥維生素D水平嚴重下降。 

問題一：究竟什么程度的維生素D水平可以稱為“維生素D不足”？ 

俗話說，萬事開頭難。對于維生素D不足的研究來說，如何對其進行準確定義就是一個一言難盡的話題。目前臨床普遍采用的定義是25-羥維生素D濃度在10-30ng/mL之間。但是WHO的版本是，小于10ng/mL被稱為“缺乏”，小于20ng/mL被稱為“不足”。這時候你可能會想，如果知道了維生素D的正常范圍，那么低于這個下限的維生素水平不就是“不足”的嗎？但是，很遺憾地告訴你，這一正常值的下限大家也說不清楚。據WHO的最新說法，正常范圍被定義為30-76ng/mL，照這一水平，全球大概有50-80%的人群處于維生素D不足的狀態。多么可怕的數字！但是，冷靜一下，這一指標雖然有它的理由，但是仍存在爭議。贊成的一方說，當25-羥維生素D水平低于30ng/mL的時候，PTH的分泌水平就會增高；30ng/mL能使鈣最大程度被主動吸收。反對方則懷疑PTH和25-羥維生素D的水平之間沒有線性關系，不存在使PTH升高的25-羥維生素D絕對閾值；雖然目前雙同位素分析是鈣質吸收最精確的測量方法，但是幾乎沒有研究能明確使得鈣質吸收程度不再提高時的25-羥維生素D濃度閾值，只能明確大概的濃度是在20-30ng/mL之間。更現實的問題是，在目前，25-羥維生素D水平檢測的精確性在各實驗室間存在差異，并且該水平受季節、陽光暴露和飲食攝取的影響很大。因此，究竟如何定義“維生素D不足”的濃度，尚且需要更多的研究來證明。 

問題二：維生素D與骨骼健康存在神馬關系？ 

另一方面，是否補充維生素D就能對骨骼有好處呢？看似這一答案是肯定的，但是別過早下結論。因為仔細分析完各種試驗方法后就可以發現，很多試驗都是同時補充維生素D和鈣的，因此很難評估維生素D單獨對骨骼的影響。如2007年的meta分析表明，每日補充1200mg的鈣和至少800IU的維生素D可以減少骨折，增加骨密度，但是卻沒有分析25-羥維生素單獨的作用。2009年的meta分析填補了這一缺陷，結果卻讓人大失所望，單獨補充與不補充維生素D在減少老年人骨折方面沒有顯著差異。并且，在AHRQ-Tufts醫學中心研究之后的幾項隨機試驗也沒有顯示補充維生素D對減少老年人骨折和跌倒發生率的顯著影響。只是在一項試驗中表明，每日補充400IU維生素D增加了步速，減少了身體的搖晃。 

那么，且不說補充維生素D，單說維生素D低于多少時就能顯著增加不良骨骼事件的發生率呢？答案仍是眾說紛紜，并且男女有別。在女性調查中，有說低于16ng/mL能增加骨折發生率，也有說24-26ng/mL的，甚至在一項新西蘭的研究中，低于20ng/mL的維生素D水平與骨折5年發生率根本沒關系。而針對男性的調查中，20ng/mL目前似乎得到了多項研究的共識。 

問題三：維生素D還與神馬疾病有關？ 

被骨骼問題整暈了之后，我們換個角度來談談目前學術界的新興話題：維生素D對身體其他系統的作用。大型隊列研究中觀察到，低水平的25-羥維生素D（如低于20ng/mL）會增加代謝、腫瘤、免疫等疾病的風險，如1型糖尿病、多發性硬化等。在眾多研究中，最常提到的就屬維生素D與動脈粥樣硬化、糖尿病之間的關系了。例如，在校正完BMI和體內脂肪的影響之后，仍有研究發現維生素D水平不足（低于30ng/mL）與2型糖尿病風險增高有關；另一項前瞻調查則顯示了低于20ng/mL的25-羥維生素水平能增加心血管疾病的風險。但是目前這些研究都還剛剛起步，我們尚且需要更大的隨機對照試驗來證實這些新發現。 

問題四：說了這么不清楚的方面，還有哪些話題沒有確定答案嘛？ 

在這里我小總結了一下目前仍然未知的幾個問題： 

1、維生素D的儲存和重新入血的動態過程（尤其在肥胖人群中）； 

2、補充維生素D的極量；補到一定程度后是否反而會增加骨折等不良事件的風險； 

3、過度補充維生素D（如每日大于10,000 IU）會有高鈣血癥的風險，除此之外（如每日大于4000IU）是否會增加癌癥、血管鈣化的風險； 

4、對于護理機構里的老年人來說，補充多少維生素D可以有效減少骨折發生。 

問題五：目前的指南怎么說？ 

1、2007年維生素D國際工作會議：25-羥維生素D的正常值不能低于20ng/mL，不足的話會使肌力降低，增加跌倒風險。 

2、2010加拿大骨質疏松協會：25-羥維生素D至少要在30ng/mL，10-29ng/mL則為維生素D不足。 

3、2010國際骨質疏松基金會：推薦老年人25-羥維生素D水平至少為30ng/mL，在一些人群中，維生素D補充量可以達到2000IU每日。 

4、IOM報告：20ng/mL的25-羥維生素D水平就能夠保證減少97.5%人群的骨折等骨骼不良事件的發生率。 

在本文結束之前，再回顧一下文章開始的這名女性，你的心里是否已經有對策了呢？她的25-羥維生素D水平（21ng/mL）還沒有到缺乏的程度。根據WHO的骨折風險評估工具（FRAX），她的10年骨折發生率低于1%。并且，她沒有其他跌倒相關的危險因素。因此，我們可以指導她進行合理鍛煉，保證每日攝入1200mg鈣。至于維生素D是否要補、補多少，還是一句話，想弄清楚不容易。讓我們期待未來更“給力”的隨機對照研究的結果吧。 

來源：《新英格蘭醫學雜志》2011-1-20  臨床治療 

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen. N Engl J Med 2011; 364:248-254