專家簡介 劉昌偉，北京協和醫院血管外科中心教授，衛生部國家藥監局藥物評審專家組委員，《中華外科雜志》、《中國實用外科雜志》編委，《血管外科雜志》副主編。主要從事各種動脈疾病的手術和介入治療，在腹主動脈瘤、主動脈夾層、頭頸部動脈狹窄、內臟動脈狹窄、下肢動脈硬化閉塞癥以及糖尿病足的手術與腔內治療等方面經驗豐富。 門診時間： 周一上午（北京協和醫院西院動脈專病門診） 周五上午（北京協和醫院西院特需專家門診）
■病例回放
■ 張大爺今年65歲，患高血壓10年了，一直服用藥物控制血壓，血壓控制還算滿意，維持在140/90mmHg。可是近來張大爺的血壓越來越難控制，從原來一種降壓藥，加到聯合三種降壓藥物，血壓仍然不理想，最高時達到170/100mmHg，整天頭昏腦漲的。張大爺到北京協和醫院血管外科做了腎動脈彩超檢查，發現原來右腎動脈開口部位重度狹窄達80%。我們為張大爺做了腎動脈球囊擴張支架植入手術，通過微創技術在張大爺的右腎動脈植入一枚支架。術后張大爺的血壓只需要使用一種降壓藥物，就可以控制在130/80mmHg，頭暈的癥狀也消失了。
■ 李大媽今年68歲，患2型糖尿病15年、高血壓10年，1個月前健康查體時發現腎功能比之前差了，血肌酐達到155umol/L。李大媽以為是檢查的誤差，一個月后又來醫院復查，居然達到170umol/L。李大媽在北京協和醫院血管外科做了腎動脈彩超，發現雙腎動脈狹窄：右腎動脈狹窄90%，左腎動脈狹窄80%，腎血流圖也發現腎功能下降。我們為李大媽做了雙腎動脈球囊擴張支架植入手術，通過微創技術在李大媽雙腎動脈各植入一枚支架。術后1個月復查，李大媽的肌酐下降到120umol/L，多年的高血壓也被控制了，停服降壓藥血壓也可以控制在140/90mmHg以下。
特征 腎性高血壓難用藥物控制
腎臟是人體的一個重要器官，它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物，同時還有調節人體內分泌、造血、血壓等作用。但是，如果出現腎臟動脈的狹窄或者閉塞，就會對腎臟功能產生很大的影響。
首先，患者會因為腎動脈狹窄而引發高血壓，醫學上稱之為腎性高血壓，有時也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓的高壓一般都在180mmHg甚至200mmHg以上，且很難用藥物控制。隨后，患者會因為血管逐漸狹窄直至閉塞，導致整個腎臟功能受到影響，血肌酐升高，甚至會出現腎臟萎縮。
病因 中老年人多由動脈硬化引起
腎臟動脈狹窄可以發生于各種年齡人群中，以中老年人多見。其中中老年人的腎動脈狹窄多是由于動脈硬化引起，而年輕人的腎動脈狹窄多由于大動脈炎或肌纖維發育不良引起。
在臨床上因動脈硬化引起的腎動脈狹窄比較多見，病變的特點是動脈硬化斑塊造成了腎動脈狹窄或閉塞。這種病變多數發生在腎動脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會由于一種特殊的疾病——肌纖維發育不良，造成腎臟動脈狹窄。
另一種導致腎臟動脈狹窄的疾病是大動脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動脈狹窄，臨床上最常見的就是動脈硬化斑塊造成的狹窄。
危害 損害腎臟和發生腎性高血壓
輕度的腎動脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當狹窄嚴重到一定程度時，一般來說是大于70%的程度，會造成供應腎臟血流的減少，腎臟功能也會受到影響。狹窄越重，這種影響越大，對腎臟的威脅也越大。另外，當腎臟動脈狹窄到一定程度時，腎臟會缺血，造成患者血壓反射性增高，醫學上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統的變化，嚴重的時候藥物難以控制，即腎性高血壓。因此，腎動脈狹窄有兩大主要危害：一是對腎臟功能本身的影響，二是腎性高血壓。
在臨床上有過這樣的病例，有些老年人平時有高血壓、糖尿病、動脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動脈狹窄沒有及時發現，突然有一段時間血壓出現了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時也僅僅是注意抽血化驗、查肝功等，忽視了對血管的檢查，結果出現腎臟功能的嚴重損壞。血管狹窄越來越重，腎臟也發生萎縮，最后出現尿毒癥。
檢查 超聲核磁造影各有利弊
除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示腎動脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時是在體檢中發現有腎動脈斑塊或出現了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發現或確診腎動脈狹窄呢？
第一，腎動脈彩超、超聲檢查。其方便、無創、準確，有經驗的超聲醫生能夠比較精確地判斷腎臟動脈血管的狹窄程度、狹窄部位、狹窄部位的血流速度，以及腎臟的大小等。
第二， CT血管成像，即通常說的CTA。但需要使用血管造影劑，對腎臟有一定損害。因此，在CT檢查前后的幾個小時，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對腎臟的損害。
第三，核磁血管成像檢查。但核磁的顯影劑對腎臟有一定的損害，也應該警惕。
第四，動脈造影。此法是一種有損傷的檢查，需要動脈穿刺、插管，需要在X線機的監視下完成，也需要造影劑。因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準備做球囊擴張或者放支架手術過程中。
治療 腎動脈狹窄70%者需手術
腎臟動脈狹窄治療可分為兩類：一類是外科干預，就是采取手術或血管腔內介入治療（球囊擴張或支架植入）；另一類就是服用藥物的保守治療。選擇哪種治療方法應遵循三個原則：一是腎動脈狹窄程度，二是腎臟功能受影響程度，三是高血壓程度。目前認為，腎動脈狹窄程度達到70%以上就需要進行外科干預治療。否則，狹窄程度進一步加重，會導致腎功能損害，并引起嚴重的高血壓等。如果腎動脈狹窄程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切觀察，通過服用藥物來控制。
造成腎動脈狹窄的主要原因是動脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動脈硬化進展的藥物，比如控制血脂、抗血小板；同時要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發動脈硬化的危險因素，健康合理飲食，避免食入對腎臟有損害的食物或者藥物等。
手術 不能微創腔內治療者可手術
腎動脈狹窄外科治療的方法主要有兩類：一類是微創的血管腔內治療，就是通常所說的腎動脈支架。放支架的目的是把狹窄的部位通過一個特殊合金的支架撐開，恢復腎臟的有效血流，實現治療腎臟動脈狹窄的目的。這種治療方法創傷小，但對醫生技術要求高。
另一類是外科手術治療。手術創傷較大，需要有經驗的血管外科醫生操作。通過直接剝除腎動脈狹窄部位的斑塊，或通過血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動脈狹窄病變的兩端，一端接到主動脈上，另一端接到腎動脈上。由于腎臟位置較深，手術治療創傷較大，通常在不適合做微創腔內治療時才使用手術治療。（吳巍巍整理）
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腎動脈支架后還需用藥
腎動脈植入支架后并不是進了保險箱，還需注意許多問題：
1.繼續堅持針對病因進行治療，如治療動脈硬化、大動脈炎等。
2.堅持用藥，除了服用治療原發病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現再狹窄和血栓形成。
3.繼續控制高血壓和保護腎臟。
4.定期復查，及時了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發現問題及時解決，以防后患。
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