李宇銘， 指導： 李致重
傷寒論》太陽病的本證， 包括了傷寒、 中風與溫病三大類，一般認為傷寒的代表方是麻黃湯、中風則是桂枝湯，可是太陽溫病卻沒有，以致后世一直忽視《傷寒論》中的溫病內容。 筆者認為太陽溫病的代表方應為越婢湯， 以下詳論其依據。
1 表郁輕證三方啟示
《傷寒論》中用于表郁輕證的三方（見《傷寒論》23、25、27 條） ，其中桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯， 均是以桂枝湯與麻黃湯的合方，是由于表郁輕微在表，只見發熱惡寒如瘧狀，前者是“一日二三度發”，后者則是“一日 再發”， 是表郁程度輕重之別，屬微邪在表，此時選用桂枝湯與麻黃湯均不適合，用則發汗太過， 因此選擇以兩方減少用量， 合方治之。
桂枝湯主治太陽中風，而麻黃湯主治太陽傷寒，此皆學界共識，由此觀表郁輕證第三方“桂枝二越婢一湯”， 為何表郁輕證需要以桂枝湯與越婢湯合方？ 此處提示， 太陽病本證的第三種類型“太陽溫病”，其代表方或當為越婢湯。
2 越婢湯與大青龍湯治表氣郁與表水郁比較
大青龍湯除了治療傷寒表實、表氣郁滯的重證外，亦治療水氣郁滯在表。 在《金匱要略》 十二篇 23 條： “病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之， 小青龍湯亦主之”， 第 2 條又說：“飲水流行， 歸于四肢， 當汗出而不汗出， 身體疼重， 謂之溢飲”，溢飲即是水濕停滯肌表， 經絡壅塞不通， 這種病情亦可以用大青龍湯治療，由于表氣郁滯與水氣郁滯在表，病機基本一致，乃是由于在表的氣機壅塞不通，只是前者無水，后者有水的區別， 因而只要使在表氣機通暢， 則能同時解決溢飲之證。
大青龍湯能夠治療水氣郁滯在表， 除了記載在《金匱要略》外，實則《傷寒論》亦有討論。 《傷寒論》中大青龍湯一共有兩條，分別在 38 條與 39 條，39 條所載的是表氣郁滯的病情，證見“脈浮緊、發熱惡寒、身體疼痛、煩躁”， 可是到了 39 條，則變成了“脈浮緩、 身不痛但重”， 這并非因為表氣郁滯均可見“脈浮緊或浮緩”、“疼痛或不痛”， 而是因病情不同所致。 裴永清教授指出，39 條屬于“表邪郁閉致使水濕之氣閉郁于表的證情……浮主表、說明病邪和病位在表，緩主濕、主水氣（見《傷寒論》第 187 條、《金匱要略·黃疸病篇》） ，浮緩相合，則主外邪閉郁于表， 水濕之邪郁阻于表……因水濕之邪閉郁故覺身沉重。 ［1］”由此再看越婢湯，其本義雖然是治療水郁在表，可是參大青龍湯的例證，則越婢湯亦能治療氣郁在表之證。 越婢湯出自《金匱要略》水氣病篇第 23 條： “風水惡風， 一身悉腫，脈浮，不渴， 續自 汗出， 無大熱， 越婢湯主之”， 第 1 條更說“風水其脈自 浮，外證骨節疼痛， 惡風”， 可知由于水濕停滯在表，表氣郁滯嚴重，以致一身俱浮腫、骨節疼痛，這與大青龍湯的病機基本相同，致使水氣停滯輕重之別，越婢湯的水氣更重，因而見周身浮腫。 以此角度推理，既然大青龍湯能治療表氣郁引起的外寒內熱，又可以治療水氣郁滯在表，那么越婢湯既然能夠治療水氣郁結在表重證， 也應當能夠治療表氣郁滯嚴重的表里俱熱。
3 越婢湯與大青龍湯方藥配伍比較
大青龍湯治療太陽傷寒外寒內熱證，其內熱的原因，是由于表氣閉郁較重、營衛不通，郁而生熱。 以大青龍湯方藥組成與越婢湯比較。 見表 1。
從比較可見， 越婢湯的藥物組成均包含在大青龍湯之內，可證越婢湯作用亦在表。 仔細比較兩方藥物組成，大青龍湯配上桂枝、杏仁，以取麻黃湯之意， 而大青龍湯麻黃用量相較麻黃湯更重， 可知大青龍湯表郁更甚。 越婢湯中重用石膏半斤，相較大青龍湯只用石膏約四兩，可知越婢湯清熱透表之力更強。
麻黃與石膏配伍，屬“發越郁陽”之法， 麻黃辛溫力猛，配上石膏之辛寒，使熱郁外透。 大青龍湯中麻黃比石膏用量大，病機屬外寒內熱，功效解表清里，宣透熱郁；而越婢湯中石膏比麻黃用量更大，可知病機已經不是單純里熱，而是表里俱熱，而以表熱為重， 石膏之辛寒配上麻黃之辛溫， 共湊達表之功，實則等同后世所謂“辛涼解表”之法。
4 太陽溫病病機分析
太陽溫病的病機， 一般認為“它是由感受溫熱病邪所引起的一種外感病 ［2］ ”， 或認為是“由外感熱邪引 起， 或由伏氣化熱，自內而發 ［3］ ”。 不管它是否因寒化熱， 太陽溫病的性質肯定是熱邪引起的，由于中醫強調“正氣存內， 邪不可干”，病性是正邪交爭互相作用下的結果， 因此不能單看邪氣一方面，需要考慮正氣因素的影響。
從太陽病的本證三大類型來看，太陽中風與太陽傷寒，是表虛與表實的關系， 這虛與實反映著素體正氣強弱的狀況。 正氣相對偏虛，感受外邪， 則產生太陽中風證； 正氣相對較強，感受外邪，則產生太陽傷寒證。 從這角度出發， 太陽病本證在《傷寒論》 的先后次序， 先是列出中風， 再而傷寒，最后溫病，可理解為正氣由弱到強演變過程中的 3 種類型，可以說是“輕、 中、 重”的 3 種區別。 假若素體正氣強甚，感受外邪，則能出現太陽溫病。
這一點亦在大青龍湯證中得到證實。 大青龍湯是太陽傷寒表實證的演變證，是麻黃湯演變而來的，當傷寒表實的表郁更重，則會見化熱，用大青龍湯。 那么在大青龍湯證的基礎上，表郁再加重，則見表里面俱熱，以越婢湯治之。
5 太陽溫病證侯分析
表郁嚴重而引起的表熱， 因而出現“發熱而渴”， 這種發熱是由于正邪交爭在表激烈而引起的； “渴”一方面可以理解為熱傷津液而渴，進深一層可理解為表郁嚴重，導致肺氣宣降失司，因而使三焦水液不通， 因而出現口渴； 因邪熱在表，因而“不惡寒”。
另外，太陽溫病應見有汗還是無汗？ 這點可參看太陽中風與傷寒。 太陽傷寒應見無汗，可是在《傷寒論》第 3 條中“太陽病，或已發熱，或未發熱， 必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒”， 并未見“無汗”， 這是因為在第 2 條中“發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風”， 已經指出中風有汗，相對與傷寒應為無汗。 由此推論， 太陽溫病表郁更甚，亦當為無汗，而且可見骨節疼痛。
這可在越婢湯的條文中進一步論證。 《金匱要略》23條所寫的“續自 汗出”， 一般認為指越婢湯證當見自 汗， 際上這句話重點在“續”字， 例如《傷寒論》48 條： “發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明， 續自 微汗出”， 這里是本來汗出不暢，繼而轉成自 汗， 因此“續”字是“繼而”的意思， 可見“續自汗出”，是指本來是無汗，或汗出不暢， 逐漸轉變為自汗出。 風水自 汗出的原因，是因為水氣停滯在表，假若表氣稍有疏松，就像大青龍湯證在《傷寒論》39 條“乍有輕時”意思一樣，正邪交爭稍有正勝邪衰的時候， 表氣郁滯減輕，就能夠自汗出。
因此，在沒有水氣郁滯的太陽溫病上， 從病機來看， 一般當見“無汗”或“汗出不暢”。 “無汗”的原因是表郁較重，而“汗出不暢”的原因，是因為邪熱在表， 而火性上炎， 當腠理疏松，因此若在表郁稍輕的時候， 也當見汗出， 只是同時有表氣郁滯的矛盾， 因而汗出時有時無、“乍有輕時”。 或許這亦是在太陽溫病沒有列明有汗與無汗的原因， 因為這并非辨證的關鍵點。
6 太陽溫病的傳變
太陽溫病，是以表熱為重點，因此以辛寒的石膏為主的越婢湯，以辛涼解表。 在《傷寒論》 中治療溫熱病， 貫穿著運用石膏以清熱，以此特點比較多個含有石膏的方證，則可了解太陽溫病的傳變規律。 見表 2。
上表以石膏的用量由輕到重的列出多首經方， 從越婢湯到、小青龍加石膏湯，再到大青龍湯、厚樸麻黃湯，石膏用量逐漸加重，可知其表氣郁滯逐漸加重， 到了越婢湯， 則是表郁的高峰，石膏配上《傷寒論》 中用量最大的麻黃， 以辛涼解表。
在越婢湯之后的麻杏甘石湯，雖然也是用石膏半斤，但由于配伍麻黃用量減少為四兩，因此主要病位不在表，而在里熱壅盛。到了白虎湯證用石膏一斤，這是《傷寒論》中運用石膏的最大用量，里熱最重， 表里面俱熱而重于里， 正好與越婢湯的表里相對應，因此不用麻黃， 改用知母配石膏， 直清里熱。
至于最后的竹葉石膏湯，雖然石膏仍然用一斤，可是由于竹葉石膏湯證用于“傷寒解后， 虛羸少氣”的勞復， 屬于溫熱病病后陰傷，可是余熱未清， 于是仍需要以石膏清熱，但是因為正氣偏虛、陰液亦傷， 不能再配以苦寒的知母， 而配以竹葉、麥冬等藥，以清熱、養陰。
順帶一提，竹葉石膏湯基本上包含了整個麥門冬湯的藥物組成，只去了大棗而用量不同。 麥門冬湯重用麥冬七升，且增加半夏、人參的用量，可知其屬于溫熱病病后，火熱傷陰，而余熱較輕，因而不用石膏， 而單用麥門冬湯下氣降逆，養陰潤燥。
7 關于太陽溫病“不惡寒”的矛盾
太陽病提綱，《傷寒論》第 1 條“太陽之為病， 脈浮、 頭項強痛而惡寒。”由于太陽病的要點為“惡寒”， 可是到了太陽溫病，則見“不惡寒”，假若不惡寒，則不符合“太陽病”的定義，如此矛盾則如何解釋？ 過往大部份醫家，在解釋本條時，多認為不惡寒應為“微惡寒”才合理， 此說并無原文依據。
首先理解，六經的提綱證，并非為了概括六經的所有內容。 例如陽明病的提綱《傷寒論》第 180 條： “陽明之為病，胃家實是也”，“胃家實”當指胃實熱證， 假若以胃家實作為陽明病的定義，則“陽明中寒”證超出定義范圍； 又如《傷寒論》263 條：“少陽之為病， 口苦、 咽干、 目 眩也”， 然則在 96條小柴胡湯證，亦未見此等證侯；276 條太陰病之中用桂枝湯，亦非太陰病提綱所能概括； 甚至亦可以說， 太陽中風只見“惡風”，未達到太陽病提綱“惡寒”的定義要求。
實際上，提綱證條文的內容，是指該經病病機特點最典型的類型。 例如陽明病則以胃家實為特點， 則以胃家實的陽明腑實證，作為該經病的典型類型，如《傷寒論》181 條后段說：“不更衣，內實大便難者， 此名陽明也”， 因此太陽病的提綱證，以“惡寒”為重點， 亦即以“太陽傷寒”此一類型作為太陽病的最典型的類型，即是正邪交爭在表較為激烈，是表證的典型類型。 從這角度理解， 太陽中風、太陽溫病，均非太陽病中最為典型的類型， 但是仍然屬于太陽病的范圍，用以識別太陽病的病機發展、傳變途徑。
太陽溫病，為何出現不惡寒？ 從前述太陽溫病的傳變過程可知，越婢湯的表熱繼續發展，可演變為陽明病。 在陽明病篇第 181 條前段說： “何緣得陽明病， 荅曰： 太陽病， 若發汗、若下、若利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因轉屬陽明。”這說明了太陽病的來路。 繼續在 182 條再說：“陽明病外證云何？ 答曰：身熱、汗自 出、 不惡寒反惡熱也”，48 條亦說：“因轉屬陽明，續自 微汗出，不惡寒”，陽明病特點是身熱而不惡寒，正好也是太陽溫病“發熱而渴， 不惡寒”的特點。在太陽溫病與陽明病均見不惡寒，區別的重點是，太陽溫病應無汗，而陽明病則自 汗出 明顯， 如在 183 條說： “傷寒發熱、無汗、嘔不能食、 而反汗出濈濈然者， 是轉屬陽明也”，本來在太陽傷寒時見無汗， 而轉入陽明之后， 則見汗出， 可知病已經不在表。
假若以后世溫病學的角度理解，溫病邪熱在表，當見不惡寒。 如《溫病條辨》上焦篇第 4 條中段說： “但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之 ［4］ ”， 不惡寒當為表熱證的典型特征。 至于溫病初起亦可見惡寒， 亦可從《傷寒論》的角度理解，在陽明病篇 183 條：“病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？ 答曰： 雖得之一日， 惡寒將自 罷， 即汗出 而惡熱也”，這里的“病得之一日 ”， 即是陽明病初起， 從太陽轉入（參考條文順序 181 條） ，為何可以見惡寒？ 這就是因為病初起，正邪交爭尚未激烈， 表郁結相對較輕， 因而仍可見惡寒。 此實即是從太陽中風或傷寒，轉變為太陽溫病的過程，當已經完全變成溫病之后，則不惡寒。 因此《溫病條辨》在上焦篇第 4 條前段說：“太陰風溫，溫熱、瘟疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之”， 當然吳鞠通這里用桂枝湯， 就是指這一種從太陽中風演變為溫病的過程。
總而言之，太陽溫病的典型證侯應為不惡寒，只是在轉化的過程中，表氣郁滯轉化生熱，可以先見惡風、惡寒，再而微惡風寒，再而變成不惡寒。 惡寒與否，需要從疾病發展的來路以及正與邪兩方面來理解，則更為全面。
