顧洪斌 主任，解放軍306醫院，血管外科
“管住嘴，邁開腿！”這是一句家喻戶曉的健康箴言，也是血管外科醫生經常囑咐下肢動脈硬化和糖尿病患者的一句話。說起來很輕松容易，可真要追問“這腿為啥要邁？又怎么邁？”好多患者心中并不十分清楚。要回答好這個問題，就要從下肢動脈疾病（PAD）說起。
對血管外科醫生來說，下肢動脈疾病（PAD）是最具挑戰性的疾病之一。具體體現在以下幾個方面：
挑戰之一是患者數量的龐大：在美國，在全部人群中下肢PAD患病率達到4.3%；在中國沒有具體流行病學數據，但因為PAD與高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙以及老齡化密切相關，國人這些慢病的大流行（僅以糖尿病為例，國人成年人的發病率達到11.6%，已超過美國的11.3%而成為全球發病率最高的國家），估計國人下肢PAD的發病率應該與美國相當，由此保守估算國人的下肢PAD患者數量應該在5000萬以上。
挑戰之二是患者的高齡化：研究顯示PAD與年齡呈密切正相關，60-69歲人群發病率為7.0%，70-79歲人群發病率增加到12.5%，80歲以上人群患病率高達23.2%，所以血管外科醫生面對的PAD患者基本上都是高齡、有多種合并癥的患者。
挑戰之三是疾病的嚴重程度：由于PAD患者初期癥狀輕微，不像心腦血管疾病那樣較輕微的病變就可以導致心絞痛、中風等嚴重癥狀，即使有走不動路的癥狀也不易引起患者的高度重視，導致患者呈現“三高三低”特點(高發病率、高致殘率、高死亡率以及低知曉率、低診斷率和低治療率)，來血管外科就診的患者，下肢動脈病變基本都發展到非常嚴重的程度了。
挑戰之四是治療的依從性：由于下肢PAD患者對疾病的重視程度低、國家基本醫療保險政策對PAD的覆蓋性低等多種因素，當前患者對下肢PAD治療的依從性還存在著嚴重的問題。
挑戰之五是治療決策的制定：由于需要考慮的因素錯綜復雜，包括病理基礎、解剖缺陷、缺血程度、伴隨疾病、功能狀態、行動能力、預期壽命、經濟狀況、遠期療效等等。綜合考慮上述因素，制定一個相對正確的治療方案是下肢PAD治療的關鍵。
挑戰之六是遠期療效：下肢動脈是人體最長的血管，病變重、長度長、多水平、跨關節、流量低、外力大，盡管血管外科的專家們不懈努力，發展出各種治療的改進方案，下肢PAD治療的遠期療效仍然不十分盡如人意。
下肢PAD分為四級（Fontaine分級）：
I級-有病變無癥狀；
II級-間歇性跛行；
III級-缺血性靜息痛；
IV級-潰瘍與壞疽。
靜息痛和潰瘍壞疽被定義為“重癥肢體缺血”（CLI）。
重癥肢體缺血的五年死亡率高達44%，換句話說生存率僅僅只有56%，這個數值要遠遠低于直結腸癌、乳腺癌和淋巴癌等惡性腫瘤。所以我們應該高度重視下肢動脈病變（PAD）。
在下肢PAD的治療中，除了危險因素控制、藥物治療、腔內介入治療、外科手術治療之外，一項重要的治療措施也經常被血管外科醫生向廣大患者提到，那就是“運動療法”。
多項大型臨床研究證實，有計劃的運動療法可以改善PAD患者的無痛行走距離。包括美國ACC/AHA等多個指南均將運動療法以最高等級（1A級）推薦為間歇性跛行的初始治療。
運動得法，不僅可以緩解跛行癥狀，規律的有氧訓練還能夠通過改善胰島素敏感性、降低血壓及膽固醇水平來降低心血管病風險，使5年無心血管事件率達到80.5%（對照組56.7%）；運動不得法，有可能觸發心血管適應性的螺旋形下降，使每年的死亡率高達12%。因此，一張良好的運動處方，是運動療法安全實施的關鍵之關鍵。
下肢PAD的運動處方
臨床醫師的作用
應用ABI或其他客觀血管檢查確診PAD
明確跛行是限制患者運動的主要癥狀
討論可供選擇的治療方案（藥物、腔內和手術）的風險/獲益
從初始降低全身動脈硬化的風險
行運動平板負荷試驗
制定正規運動康復計劃
跛行運動指南
每次包括5-10分鐘熱身和恢復
初始強度：初始速度等級標準是患者開始運動3-5分鐘內出現癥狀
訓練方案：以初始強度行走，直至中等程度疼痛時停止，站立或坐位休息，等待疼痛緩解
持續時間：整個訓練期間，運動-休息-運動重復進行；初期持續35分鐘，每次增加5分鐘，最終達到50分鐘
訓練頻度：每周進行3-5次
注意事項
未經治療的重癥肢體缺血患者為運動療法的禁忌
隨著行走能力提高，應通過提高速度加大運動負荷，保證鍛煉時有足夠疼痛刺激
隨著行走能力的提高，有可能會出現心臟病癥狀和體征，此時應由臨床醫師進行重新評估
運動治療看起來很容易實施，但是由于患者依從性差使得效果有限，而且有多達34%的患者因為合并癥而無法進行有效的運動訓練，還有多達30%的患者拒絕參加運動訓練。所以，盡管運動療法能夠使參與的患者獲益，但仍然僅僅適用于大約三分之一的患者。
作為血管外科醫生，有責任有義務把運動療法對下肢PAD的益處和正確的運動處方傳遞給廣大患者。衷心希望廣大PAD患者能夠從正確的運動療法中獲得收益。
主要參考文獻：《盧瑟福血管外科學》
