治哮喘獨特經驗 治哮喘不用麻黃 卻獨崇大柴胡湯
剛跟隨胡老師學習,常感到其治病用藥新奇。
一天,遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1),處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山茱萸，熟地等,亦無宣肺定喘的杏仁，麻黃,而用了大柴胡湯加味,因而問之:“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰:“因無麻黃證”又問：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰:“這不是一句話能講清楚的,待在時間再詳細講吧”。當時急待獲得答案的學生,不免感到遺憾,但慶幸的是,自此每逢星期天,胡老就給我們講授他對經方的研究和臨床經驗,治療哮喘不用麻黃,而常用大柴胡湯的道理也就應刃而解了。
從六經辨證來看,哮喘常表現為太陽病或少陽病,尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實證為多見。中醫所說的哮喘,一般多是指臨床上的一個癥狀,以氣實多見。有人觀察了哮喘患者,除了給對證的方藥外,同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實,結果：臨床治愈率從20%～30%提高到70%～80%。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明代的張景岳提出:“喘有宿根,遇寒即發或遇勞即發,亦名哮喘。”都在說哮喘以實證多見。又據患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥知不在太陽;哮喘發作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等,多屬少陽陽明合病；又據哮喘多發于夜晚,發作時及不發作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當瘀血阻滯。因此,此類哮喘多呈現少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時,往往不用麻黃,而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必細強調一下,當然不是說,對所有的哮喘都不用麻黃,當病證在太陽有麻黃的適應證時也必用麻黃,這里仍是強調必須辨方證。
感冒論治
感冒本屬外感病,論治也當用六經
感冒又稱傷風,相當于西醫的上呼吸道感染,(鼻,咽,喉,扁桃腺炎癥)。感冒之名何時形成尚無確論，一般教科書說始于北宋，系指楊士瀛《仁齋直指方-諸風》引《和劑局方》之參蘇飲：“治感冒風邪，發熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稍粘，”這里的感冒二字尚屬動詞。元代《丹溪心法/中寒附錄》：“凡證與傷寒相類者及多......初有感冒等輕癥，不可便認作傷寒妄治。”這里正式提出感冒的名詞。值得注意的是，朱丹溪這里所說的傷寒，系指傷寒論第三條:"太陽病,或已發病,或未發病,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者名為傷寒。”其意思是說感冒有輕有重，有可能是中風，有可能是傷寒，有可能是溫病，不能都作傷寒看待。明代龔廷賢《萬病回春》提出把感冒分為風寒、風熱兩證型為主，后世多有宗此者。
明代張景岳《景岳全書·傷風》：“傷風之病，本由外感，但邪甚而深者，遍傳經絡，即為傷寒；邪輕而淺者，只犯皮毛，即為傷風。”他這里說的傷風。強調了病情輕，比傷寒輕。這段話給后人以誤解，以至提出“感冒不同于傷寒”的論調。歷代各家對感冒不同認識的產生，一是用病因、感邪的性質來推理、分證型。一是用八綱來分證型。當然更受臨床經驗的影響．而臨床經驗豐富者，多認為感冒是外感病之屬，有的癥狀就屬傷寒，一些人提出“感冒不同于傷寒”含糊不清的概念，是不科學的。實際早在朱代就用六經辨證論治傷風。如陳無擇將傷風列為專題論述，他在《三因極一病證方論-敘傷風論》中，以六經辨證治療傷風，如太陽傷風用桂枝湯，陽明傷風用杏子湯，少陽傷風用柴胡加桂枝湯，太陰傷風用桂枝加芍藥湯，少陰傷風用參附湯，厥陰傷風用八珍湯。也說明感冒、傷風臨床癥狀可出現六經癥狀，不僅出現表證、太陽病。現代西醫認為感冒是上呼吸道感染，所述臨床表現也多有傷寒之屬及六經各證。因此用六經辨證理論才能正確指導治療感冒。
感冒在表變匆匆 審證勿疏有合病
例l 陳某，男，24歲，病案號97771。
初診日期1965年10月9曰:昨天打藍球后用涼水洗澡，今早感惡寒身熱(T38．6℃)、無汗、頭痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，肺浮緊。此屬太阻表實證，治以發汗解表，與麻黃湯。
麻黃三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，杏仁三錢。
結果：上藥急煎即服，并加蓋棉被得微汗出，熱漸退，未再服藥，調養兩天自愈。
例2 劉某，女，28歲．病案號12517。
初診日期1965年8月30曰:昨日受涼后，出現鼻流清涕、噴嚏、頭痛、頭暈、微惡風寒，咽癢，舌苔薄白浮黃，脈細數。證屬太陽陽明合病，與桑菊飲加石膏。
蘆根五錢。桑葉三錢．菊花三錢。連翹三錢．薄荷二錢。杏仁二錢，炙甘草二錢，生石膏一兩半。
結果：上藥服二劑，癥已。
按：胡老常用經方，但遇感冒、咳嗽初起，陽明里熱輕者(溫病學派辯證多為風溫表證時)，常用桑菊飲加減，療效亦頗佳。實不失六經辨證和辨方證之旨，又善學時方之意。
例3 張某。男，44歲，病案號96718。
初診日期．1965年3月25曰:自昨日來，惡寒。無汗．項背強，頭痛，腿痛，口唇千，舌苔薄白，脈浮緊。證屬太陽陽明合病．與葛根湯加石膏。
葛根三錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏一兩。
結果：上藥服一劑，感冒證解。
按：以上三例，例1為單純表實征，故用麻黃湯發汗得解。后兩例，雖發病僅一天卻都合病陽明里證，故治療不能僅用汗法，必同時兼清陽明里熱，因治療得法，故很快皆愈。這里值得注意的是，同樣是太陽陽明合病，例2用了桑菊飲加石膏，例3用了葛根湯加石膏，還有臨床常見一發病即呈大青龍湯、麻杏石甘湯方證，這是因為臨床所表現的方證不同，必須應用不同的適應方藥治療之故。這也就是胡老所強調的：臨床辯證論治，不但要辨六經，更重要的是辨方證
這里也可看出，感冒與其他外感病一樣，證在表時變化多端而快。感冒所呈現的表證是很短暫的，很快出現合病、并病，有的一發病就可能是合病，如例2、例3。因此一些教科書稱盛冒無傳變是不符合臨床實際的。
感冒并非皆表證 治療當忌都發汗
例4唐某．男，35歲，病案號37867。
初診日期1965午4月24日：感冒三天，痛咽，口干，惡心，不欲食，頭痛、頭暈，咳則右上胸疼，舌苔白，脈弦細稍數。證屬少陽陽明合病。為小柴胡加石膏桔梗湯方證。 柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，黨參三錢．生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，苦桔梗三錢，生石膏一兩半。 結果：上藥服三劑，口干、咽痛已，咳嗽亦不明顯，但感惡心、腰痛．下肢涼，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三錢，生龍骨、牡蠣各五錢．服三劑諸證已。
按：此患者以咽炎為主的上感，是臨床多見的感冒。因多數初起不來診。故來診時表證已不明顯，而呈半表半里少陽證或少陽與陽明合病，故胡老常以小柴胡湯加減治療。小兒患者感冒更多呈現此方證。此時如用汗法解表，徒傷人體津液、正氣，使感冒遷延不愈、加重，感冒后自服許多藥，或治療不當而長期不愈者屢見不鮮。這就告誡后人．感冒雖小病，治療也要辨證論治。一見感冒就解表，是非常錯誤的。
例5張某，女，27歲，病案號125。
初診日期1965年9月24日：一月來感冒，頭暈、咽痛、咽癢、鼻塞、流涕等反復出現，前醫曾診為“秋燥”、風熱束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊飲、銀翹散等，癥狀不減卻越來越重。因而找胡老會診。近癥：頭暈，頭痛，背痛，惡寒，咽癢而咳，咯痰困難，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦細數。胡耄辨證為三陽合病，為柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯加石膏方證。
柴胡四錢．黨參三錢，半夏四錢，黃芩三錢，桂枝三錢，白芍三錢，厚樸三錢．蘇子二錢，蘇葉二錢，生姜三錢，大棗四枚，茯苓三錢，炙甘草二錢，生石膏一兩半。
結果：上藥服三劑，頭暈、頭痛、口苦解，背痛、咳嗽減未已，仍微惡寒，脈已不數，與桂苓五味姜辛夏杏甘草湯，服六劑癥已。
按：此患者初起為鼻炎、咽炎，西醫診斷為上呼吸道感染，中醫貫稱感冒、傷風。前醫稱為“秋燥”，而用清涼解表久不效，是因辨證不確，方藥不對證。轉至胡老會診時，呈三陽合病挾飲，故以柴胡桂枝湯加石膏和解三陽，并加半夏厚樸湯化飲降逆，使三陽證很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草湯化飲降逆，遂使病愈。可見感冒、傷風并非只現表證，如不仔細辨證，凡見感冒悉用辛涼或辛溫發汗解表，徒傷津液。傷人體正氣，使病情遷延、加重，惟有以六經辨證，辨清方證，才能做到藥到病除。
[i=s] 本帖最后由 李紅新 于 2010-4-5 17:01 編輯
表證陰證陽證分 論治溫補發汗殊
例6賀某，男．8歲，病案號79322。
初診日期1965年10月23日：感冒發熱一周，每日上午11點半出現發熱(T38℃左右)，汗出，至夜12點后繞自退，飲食精神均好，大便隔一二日一行，他無不適，舌苔白潤．脈虛數。證屬太陽表陽證，為營衛失和之桂枝湯方證，與桂枝湯：
桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
結果：上藥服二劑，上午已無發熱，下午l點后尚有低熱(T37．2℃～37．5℃)，舌苔薄黃，脈尚稍數，與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏三劑，諸證解。
按：本例為小兒，因自我感覺及表述能力差，故癥狀表現不多，但抓住為太陽表陽證與桂枝湯調和營衛則解。
例7許某，男，47歲，病案號3752。
初診日期1978年5月4口：感冒2天，右頭肩．自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細，咽紅濾泡增生多。此屬虛寒表證，治以溫陽解表．與麻黃附子甘草加川芎湯：
麻黃三錢．制附于三錢，炙甘草二錢，川芎三錢。
結果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解．未再服藥，調養兩口，精神如常。
按：何廉臣的《重訂全國名醫類案》中就載有少陰感冒，認識到因體質的不同感冒出現的癥狀則不同，也即感冒與其他外感病一樣表現為太陽病和少陰病。體質強壯者呈太陽病用發汗解表治療，因太陽病義分表實(如例1) (無汗)、表虛(自汗惡風)，發汗法義有所不同，例6即太陽表虛證，用桂枝湯調和營衛發汗解表。而例7是體質陽虛明顯的咽炎感冒，呈現虛寒陰性表證，即少陰病，解表須用汗法，但須加溫陽強壯的附子等才能驅除外邪。這就是《傷寒論》表證分陰陽，即分為太陽、少陰，治皆用汗法而有不同的實質。
淺論肺炎的治療
病因病邪不必究 癥狀點滴必細求
診余，一西學中者問胡老，怎樣辨別風寒或風熱引起的肺炎，胡老從西醫和中醫病因病理回答了這一問題。 從西醫病理看，西醫依據X線及血液、痰液檢查及培養，可知是細苗或病毒或立克次體或支原體感染，這是由肉眼及通過實驗室檢查而定。而中醫形成在千百年的遠古時代，科學還不發達，沒有精良的器械可依．只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發展規律，在長久的年代里和眾多患病人體上，歷經千萬次的反復觀察、反復實踐、反復總結，才產生了辨證論治方法。不論是《傷寒論》的六經辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過癥狀特點來辨證。對于何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出：“溫邪上受．首先犯肺”。在論述熱病上，強調溫熱之邪所出現的特點，有他獨到之處。
但后世一些人一見熱病便認為是風溫之邪所致，甚至有的人一見肺炎就與風溫劃等號．這種認識上的錯誤，必然造成辨證錯誤及治療不當(如病例3)。這里順便說一下溫病與太陽病的關系．在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽性證候，實際是太陽病的一個類型，這就是說，太陽病有三個類型，它們具體的概念是：
中風：凡太陽病，若發熱、自汗出、惡風、脈緩者；傷寒：凡太陽病，無論發熱與否，若無汗、身痛、腰痛、骨節痛疼、脈緊者；溫病：凡太陽病，若發熱而渴，不惡寒者(與陽明病外證同)。也就是說肺炎有表證時，可表現為中風，可表現為傷寒，也可表現為溫病，不只限于溫病。這在指導辯證和治療上是很重要的。近代有了抗生素，一些人認為一診斷肺炎就用抗生素則治療原則正確，如再加用對癥的中藥所謂中西醫結合治療就更萬元一失。而臨床實踐遠非如此，有許多肺炎患者，經這種所謂中西醫結合治療后往往不如人意，有的高燒不退、有的咳嗽連綿、有的納差惡心，炎癥沒有控制卻變癥蜂起。孰不知肺炎有細菌引起者．也有病毒引起者，還有支原體、依原體等引起者。抗生素并不能包治所有肺炎，且漸漸產生抗藥性、副作用，使肺炎變癥此起彼伏，不少病人不得不求助于中醫，而中醫治療不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠審證仔細、辨證正確、方藥對證。這里強凋的是，首要的功夫是辨證正確。凡遇肺炎患者都要耐心細心問診、切脈、看舌苔等，切忌剛問1、2癥，就自認為已能分辨風寒、風溫(風熱)，即處方用藥。要知道中醫不論是六經辨證、還是臟腑辯證，都是依據許多癥狀而歸納總結的辨證規律。有時一個癥狀可能是辨證的關鍵，一個癥狀的疏漏，就有可能造成辨證的失誤。肺炎是急性病更要求辨證要準．用藥要對，這樣才能顯示中醫治療肺炎的療效和特點。
一老婦患肺炎，住院治療一周余不效，經胡老會診兩次而愈。其親屬為軍醫登門感謝，并問胡老用了什么秘方，胡老笑曰:“哪里有什么秘方．用的是老祖宗用了幾千年的草根樹皮。這不是全寫在上面呢!隨手指了指《傷寒論》那本書。那位軍醫看到《傷寒論》，頓時望而起敬，翻閱該書并問道：“我可以學嗎?”胡老答曰：“當然可以!”自此，該軍醫自學中醫，并常登門求教，不久便能用中藥治療肺炎，而且也能用中藥治療各種急慢性病，此是后話。
應該軍醫的請求，胡老專述了肺炎的證治規律。胡老首先講了中醫與西醫治病的不同．西醫是針對病因治療．肺炎是細菌感染，用對其細菌敏感的抗生素治療則療效肯定。但有的肺炎不能明確是何種細菌、病毒、支原體、依原體，用抗菌素治療就帶有盲目性，故臨床上治療無效者，為數也不少。中醫是依據癥狀特點來治病，癥狀是病邪與正氣相爭在人體的反映，分析癥狀所得出的證，是中醫治療處方的依據。依證處方用藥是中醫的主要實踐過程．經過幾代、幾十代、幾年幾百年乃至幾千年的反復實踐，終于總結出了有效的辨證論治規律和有效方藥。古代的《尹伊湯液經》《傷寒論》等是主要成書之一，其主要內容是講辨證與處方用藥。 中醫古代沒有肺炎這一病名，但類似病癥是有的，如發熱、咳嗽等，中醫治療肺炎不是用一方一藥．而是根據不同時期出現的不同癥狀來用藥。用一方一藥治不好肺炎。有的雜志報道用某方藥治療肺炎療效云云，其主導思想仍是抗生素治療框框，其方法值得商榷。肺炎是急性病，正氣與邪氣相爭劇烈，癥狀變化多端，適應治療的方藥也就多變，臨床常見的方證如下：
1．麻黃湯方證：初起癥狀很像感冒，主癥：發熱，胸悶氣粗，惡寒，無汗，頭項強痛,身痛，口中和，舌苔薄白，脈浮緊。此時病屬太陽表實證，治以發汗解表。方藥：
麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草一錢。
麻黃為一有力的發汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黃辛溫發汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽病表實無汗身痛而喘悶者。本方證出現很短暫，但能抓住這個方證時機及時用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。應該說明的是，這里所說麻黃為一有力的發汗藥．是與其他藥相對而言，實際發汗力并不大。即使與桂枝、杏仁同用也不出多大
汗。這一點在麻黃湯煎服法說明可看出，即“溫服，服藥后蓋棉被取微似汗”。一些人因對麻黃功能的誤解，而不敢正確用其藥,更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。
2．大青龍湯方證：癥見：發熱惡寒、身痛身重，無汗出而煩躁．舌苔白，脈浮緊。方藥：
麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁二錢，生姜三錢，大棗四枝．炙甘草二錢，生石膏一兩半～四兩
此方證比較多見，可見于發病的第一天及一周內．甚至一周后．此方證的特點是，外寒夾飲的太陽表證與陽熱盛的陽明里證同時并見，故治療時發汗、清熱并舉。當里熱重時重用生石膏。
3．小柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來．口苦咽干，胸脅苦滿．或納差惡心．咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃．脈弦細數。方藥： 、
柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚．半夏四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見于肺炎2～3天至一周左右，多呈現三陽合病之證，故治療重在和解少陽兼以清陽明。針對寒熱往來．用大劑柴胡為主藥，佐以黃芩除熱止煩。無疑是和解少陽的要藥，但《傷寒論》六經辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽，主要是胃氣失振、氣血內卻。補中滋液，增強胃氣。宴是祛邪的要著。故本方中用人參(黨參)、大棗、甘草、生姜、半夏溫中健胃。徐靈胎謂：“小柴胡湯之妙在人參”，確是見道之語。若咳嗽胸疼明顯者．加桔梗、杏仁。若口渴、
心煩明顯者，加竹葉、麥門冬。或改用竹葉石膏湯加減。
4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便于燥，舌苔黃，舌質紅，脈弦數。方藥：
柴胡八錢，黃芩三錢，生姜三錢，大黃二錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，枳實四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見于肺炎3～4天，更多見于強行發汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽合病，此是陽明里實熱明顯者。
病初傳少陽，勢須人參，生姜、甘草等補中益氣，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于陽明．則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見口渴甚者，可更加麥門冬、干地黃。若大便秘結甚者。加芒硝四錢沖服。
5．大承氣湯方證：主癥：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿，短氣，喘息，大便秘結，腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則神昏譫語，舌苔白厚干燥或黃褐．舌質紅，脈沉弦滑數。方藥：
大黃四錢，厚樸六錢，枳實三錢，芒硝六錢(分兩煎)。 按：本方證多見于肺炎2～3日后，此為陽明里實熱證．老年人更為多見。肺炎呈現本方證，實熱己達一定程度．又非此方不能救治。故當遇本方證時千萬不能遲疑，要當機立斷處方用藥，要知不當用而用和當用而不用，均足以誤人性命。關鍵所在須辨清方證。
應該說明的是，以上所列是肺炎常見的方證，因人體質的不同和感邪的不同，肺炎在各個時期的癥狀也就不同，所見方證也就根多。不但可見到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等三陽方證，而且還可見到麻黃附子細辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。臨床實踐中必須心中有數，對肺炎患者出現的各種方證，能及時適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
驗案
例1楊某，男，16歲，病歷號491385。
初珍日期1965年7月5目：發熱寒戰一天。昨日打藍球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經飲熱水加蓋棉被，癥未見好轉，出現寒戰，身熱更明顯，舌苔薄白．脈浮緊數。體溫39 9℃。胡老辨證為太陽表實的麻黃罰方證，用藥與：
麻黃三錢．桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。
二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減．體溫38．5℃。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫院檢查，X線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青霉素，因藥物過敏而仍求中藥治療。刻下癥見:寒熱往來，口苦咽干，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩。脈弦細稍數。體溫38．6℃。此乃表邪已傳人少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減：
柴胡五錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏四錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢 桔梗二錢，瓜蔞五錢，生石膏二兩。
三診7月10曰:上藥服兩劑，寒熱往來、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36．6℃。上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，連服三劑，基本痊愈。 例2張某，女，5l歲。
初診日期1964年9月25曰:近幾天因搬家勞累感疲乏無力．昨晚又感發熱、惡寒，經急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫治療。今日仍身熱、身痛，無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽陽明合病．與大青龍湯：
麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。
結果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據證與半夏厚樸湯加減，調理一周而愈。
按：肺炎出現大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫，不好才再找中醫，而癥侯已變為他證。醫者應當知有是證，用是方。
例3吳某，男。22歲，住院病案號54。
初診日期1959年12月15曰:發熱惡寒二天．伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經x線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結核、腸結核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫先以辛涼解表(桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等)一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表。急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風、脅痛諸癥加重。血常規檢查：白血球8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素。當夜高燒仍不退，體溫39．4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時出現心悸、肢涼。因請胡老會診。胡老據：晨起體溫38．2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數，認為證屬表已解，連續發汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。
結果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日x線檢查：肺部陰影吸收。
例4岳某，男，67歲，病案號：122745。
初診日期1965年7月3曰:惡寒發熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39．5℃。曾服桑菊飲加減(桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)二劑，熱不退。經X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減二劑。汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41．1℃。請胡老會診時癥見：汗出，煩躁不寧．時有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩．脈弦滑數。胡老認為證屬陽明里實證，為
大承氣湯方證，藥用：
大黃四錢(后下)，厚樸六錢，積實四錢，芒硝五錢(分沖)。
結果：上藥服一劑。大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經辨證和經方，且療效確切，說明巾醫在古代已有治療肺炎的經驗。也就是說，如果真正掌握了<<傷寒論>>的六經辨證和方證，就能有效地治療肺炎。
這里應當提到的是．肺炎常見的大青龍湯方證，其證的特點是外寒挾飲的太陽表熱與陽明里熱盛同時并見。所用大青龍湯發汗解表行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗辛溫發汗解表行水，生石膏辛寒清里熱，諸藥配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風寒或風熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼．于是有人認為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒學透《傷寒論》的六經辯證理論和未能理解其方藥功能的表現。
在會診病例3時．胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個大法。并沒有進一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目．過度解表使律液太傷．造成汗出熱不退或更甚。前已所述，把肺炎的發熱分為風寒、風熱所致是片面的，即是得知是風寒或風熱，也要看患者所表現的癥狀，不論是風寒或還是風熱，都可能在人體產生或熱、或寒、或虛、或實、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應歸屬的方證，才能明確當用方藥。故胡老特別強調，中醫治病辨證論治，不但要辨六經八綱、臟腑陰陽，更要辨方證，辨方證是六經八綱辯證的繼續，它既是辨證的具體實施，也是辨證的基本功。也就是說，治病不能只有治療大法如辛溫發汗、辛涼清熱、清陽明熱、宣肺化痰.....更重要的是要明確對證的方藥。也就是說，辨方證比辯治療大法更重要。對此，歷代醫家早有認識，如方有執研究《傷寒論》曾強調“守一法，不如守一方”，即是強調辨方證。從胡老治療肺炎的經驗可看出，中醫看似簡單，但做到真正掌握，必須在繼承上下功夫和必須在臨床上反復體驗，方能成為一個較高明的中醫。
治療哮喘獨特經驗
治哮喘不用麻黃 卻獨崇大柴胡湯
剛跟隨胡老學習。常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰：“因無麻黃證。”又問：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細講吧。”當時急待獲得答案的學生，不免感到遺憾，但慶幸的是．自此每逢星期天。胡老就給我講授他對經方的研究和臨床經驗，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應刃而解了。
從六經辨證來看，哮喘常表現為太陽病或少陽病．尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見．而且以實證為多見。中醫所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外．同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰。”明代的張景岳提出：“喘有宿根。遇寒即發或遇勞即發．亦名哮喘。”都在說哮喘以實證多見。又據患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽；哮喘發作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等。多屬少陽陽明合病；又據哮喘多發于夜晚，發作時及不發作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，選樣引起此類哮喘的主要原因當屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強調一下，當然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃，當病證在太陽有麻黃的適應證時也必用麻黃，這里仍是強調必須辯方證。
哮喘病發雖在肺 痰飲瘀血為主因
元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點上認識頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發作期或長期發作后出現了一些虛損現象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準繩》說：“其元耗損，喘生于腎氣上奔。”多是指肺氣腫之屬的氣短喘息，少見于喉中有痰雞的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的．應予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強調這一理論．就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應明了哮喘以實證多見．也要注意虛證哮喘的存在。一般認為，實證哮喘曲“宿根”多是指痰飲實邪．胡老通過長
期臨床觀察、實踐，認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫家尚未明確提出瘀血能致哮喘．但《內經》有過類似的描述。如《素問·脈要精微論》曰："肝脈搏堅而長....當 病墜若搏．因血在脅下，令人喘逆。”有似因瘀血在胸脅引發喘證。
現代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細支氣管及肺泡間隔的超微結構的改變。可看到小血管內有血栓形成。與中醫的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。
更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫藥性來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明哮喘病人有瘀血里實的存在。
基于以上說明，胡老認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學、七情等其他刺激。即當外邪侵襲人體及外在或內在的因素刺激人體后，與體內的痰飲、瘀血相互搏結．阻塞肺氣，使肺氣上逆而產生哮喘。這就是外邪引動內邪，也即外因引動內因而發病。當然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發病的情況。認識到這一病因病理，對于指導辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡述于下：
(一)以痰飲為主因的哮喘證治
外邪內飲，為常見的一種證。即是說，其人索有水飲、痰濁潛伏于體內，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：
1．射干麻黃湯方證 主癥見：惡寒，身痛．痰多．喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。口干、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。
2．小青龍湯方證 主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥．咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽干、煩躁者，宜更加生石膏。
3．葛根合小陷胸湯方證 主癥見：項背拘急，胸滿悶或痛．發熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證 主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。
5．麻黃附子細辛湯方證 主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，麻黃附子細辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治
原有瘀血潛伏于體內，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發哮喘。若不驅瘀，則哮喘經久不愈，故凡哮喘不論寒暑經年不已者。多屬瘀血為患。具體常見方正如下：
1．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證 主癥見：胸脅苦滿．呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。
2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證 主癥見：上證又見腹脹滿，犬便難通者。
以上二方證，若見口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復有外感，發熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸．或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治
既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂技茯苓丸合方證者(證見前)．即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主．依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著 辨方證上下功夫
胡老非常強調，方證之學為醫者的基本功。六經之分，只概括了為病的表里(賅半表半里在內)陰陽。當然還須進行寒熱虛實的分析，則六經八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準則。但是胡老特別強調，在臨床應用上．這還是遠遠不夠的。所謂準則，亦只是可汗．可下、可補等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經八綱辨證的繼續。亦即辨證的尖端。中醫治病有無療效，其主要關鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數。今謹按病例分析于下：
病例1，康某，男，36歲．中學教師，病案號143153。
初診日期1964年4月29曰:三年前因食青辣椒而引發哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發。自覺消化不好，大便干燥即為將發之預兆。發作時喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫．曾用割治療法．兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不受補。”頗感精神痛苦，以至絕望。計返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試。現在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干。便秘．心中悸煩．眠差易醒．舌苔薄白，脈沉緩。據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢．黃芩三錢．半夏三錢。生姜三錢。枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚。大黃二錢．桂枝三錢，桃仁三錢．茯苓三錢．丹皮三錢．生石膏一兩半。
二診5月3曰:上藥服第二劑后。癥狀減輕．服第三劑時．大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日；出差來京，告知病情，兩年來曾數次感冒咳嗽，但未出現哮喘。
按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術治療無效，關鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點：胸脅滿悶．心中悸煩，汗出口干．大便秘結等，為少陽陽明合病證。發病既不為外感所誘發，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重．多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯令丸加生石膏湯方證，故于兩解二陽合病，兼以驅瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說:“用藥如用兵．實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之。”本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實之邪，故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓．生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實證屬少陽陽明合病之哮喘。其攻邪速捷．但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。
病例2，王某，女，62歲病案號18161。
初診日期1979年5月4曰:肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發作，春夏緩解，但本次自去年冬發至今未緩解，上月底感冒后。哮喘加重。現在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴．伴咳嗽吐白痰量多．惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據證與射干麻黃湯加減：
射干三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢．五味子三錢．款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結果：上藥服三劑，喘平．咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無疑．法宜發汗解表．除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。
病例3 ，田某，女，20歲，本院學生，住院病案號129。
初診日期1959午1月15曰:哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風寒后，常發作哮喘、咳嗽，本次發作重而住院治療．診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診。現在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便于少．膝肘關節痛，舌苔薄黃，脈細數，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢．
杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
二診1月16曰:上藥服一劑．哮喘平,聲嘶啞也減．仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫開方：旋覆花三錢，蘇子三錢，
半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。
三診1月17曰:哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發緊．舌苔薄黃，脈小數。證仍屆太陽陽明合病未解．與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢。半夏三錢，生姜三錢．大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢。杏仁三錢，炙甘草一錢．生石膏一兩半，山梔三錢．厚樸三錢。
四診1月21曰:上藥服三劑，喘平。昨天感受風寒，今早又感喉部發緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差．舌苔薄黃膩，脈細數。刻下外邪盛，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
五診1月22曰:上藥服一劑，唼喘皆平。改專方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實證，治療只宣其肺．必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥合適．還要進一步分辨。同時因不同的時期出現不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實熱證。鼻塞聲嘶、關節痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應證，故用一劑，哮即平。二診時，他醫開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實．故哮喘發又重。三診時．雖仍有外寒，但因關節痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應證．故加減服用三劑又使喘平。四診時，因新受風寒，尚挾里熱。為小青龍湯加生石膏的適應證，故進一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關節痛者。合用葛根湯：無關節痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸：有小便不利者，用小青龍湯。總之，治療哮喘．表現的證不同．所用方藥也就不同，方證對應，是見效的關鍵。由此也說明：進行辨證論治時。如能繼承、掌握前人對方證的研究經驗，再根據病人證的特點，選一相對應的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫理論的認識。
病例4，許某，女30歲，住院病案號3965。
初診日期1964年6月29曰:咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發病加重．曾兩次吐衄。今年春節后病情逐漸加重．至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療．診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經治療一個多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來越重,因要求請胡老會診。現在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓。因咳喘而不能平臥．吐白泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊。難以行動，語言無力,飲食減少，二便尚調，時腰背痛疼，心情抑郁，時常泣下，舌苔白膩．脈細微數。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證．與：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃l二錢，生姜三錢，大棗三枝，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，受甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。
二會診7月1日 上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜澈微冒風寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。
三會診7月2曰:精神轉佳，能慢步行走。自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經來潮．本次提前15日．量多色淡，無瘀血塊，大便微溏．仍宗前法加減：柴胡四錢．白芍三錢．枳實三錢。半夏三錢．黃芩三錢，生姜三錢。大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢。瓜萎一兩，生石膏二兩。
四會診7月4曰:病情漸平穩，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱。舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實三錢，麥冬四錢，瓜萎兩。大黃二錢．炙甘草二錢．竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。
五會診7月11曰:病情穩定．夜得安眠．納食亦增．唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實存在，但因同時有里實和外感表證，前醫未先解表和治里實．而反用人參、蛤蚧先補其虛，故使哮喘越來越重，以至太汗淋漓，臥床不起。表里皆實反補其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：。雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。”初會診時，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應證，故進一劑而喘小平。大汗亦減。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經前期色淡，故加入生地、麥冬養血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實者，務必先予驅邪為要。
病例5，王某，53歲，中學教師，病案號11188。
初診日期1978年11月24曰:哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激索等，癥狀暫時緩解，但出院后不久又發如初。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。現在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿．口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：自血球10400／立方毫米，嗜酸細胞l122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫診晰：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫辯證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半。生姜三錢，桂枝二錢．桃仁三錢．大棗四枚，茯苓四錢。丹皮三錢。
二診11月28曰:服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。
三診12月8曰:喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。臥位聽診兩肺散在哮鳴音。皿壓150／100毫米汞柱。上方去大黃。加熟軍二錢。
四診1979年4月12曰:追訪患者，自覺良好，與學生一起跑步也不喘，兩肺聽診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按:一般認為，支氣管哮喘患者，約半數有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫試圖從中西醫結合抗過敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應說明的是,這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎上的，是方證對應的結果。據此，可以認為，在治療哮喘上，中醫的辯證施治，方證對應，目前確比西醫的脫敏療法及其他療法有優越之處。因此，在中西醫結合治療哮喘時，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫理論的闡明及發展。
病例6，唐某．女40歲，病案號81486。
初診日期1980年3月11曰:自去年3月出現哮喘，經服中西藥治療不緩解，前醫曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳。思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細沉。變態反應檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質過敏；血流變學檢查：全血比粘度6．25Mpa.s血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細胞電泳16.70／s，紅細胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：LgG1.24g/，IgA1.10g/L，IgM1.38g／L。血乙酰膽堿44.9Pg％。西醫診斷：支氣管
哮喘。中醫辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強壯化飲，與麻黃附子細辛湯：
麻黃二錢，制附子二錢．細辛二錢。
結果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經服兩月，喘平。復查血流變學：全血比粘度4.86mPa、s，血漿比粘度1．94，壘血還原牯度9．74，紅細胞電泳15．03／S，紅細胞壓積40％。
免疫球蛋白：
IgG2.34g/L，IgA0.99g/L，IgM2.1lg／L。血乙酰膽堿63．60Pg％，經隨訪三年未見復發。
按：本例是虛寒性哮喘，前醫因辨證不仔細而誤認為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效。患者長期有鼻塞流涕、頭痛等癥。可知病在表。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當知表不屬太陽而應屬少陰。又據脈沉弦細、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當判定為少陰挾飲，為麻黃附子細辛湯的適應證，故謹守病機，治療兩月而喘告愈。
俗有“內科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫各代仁人志士并沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結治療經驗，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這里應該注意的問題是，中醫治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經驗總結，學習和繼承前人的經驗是非常重要的。胡老正是“勤求古訓，博采眾方”，終生不輟。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經方，用古方治今病療效卓著。這里說明．在繼承前人經驗上，胡老的功夫深，在臨床實踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到。臨床辯證必須仔細，稍有疏漏．則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會見效，所謂差之毫厘．謬之千里是也。而
辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說明，哮喘癥狀復雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫的，只是治療時不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準確與否，更取決于辨方證的準確與否。也可知，胡老認為中醫治病有無療效，其主要關鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫界提出“辨方證是辨證的尖端”．決非虛言．而是一生心血的總結。
論治肝炎肝硬變
胡希恕老中醫，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經驗，并多次做學術報告，其經驗和學術思想也多次刊登于報刊、雜志。
他治療肝炎、肝硬變的特點：第一,不是用一方統治一病，而是據癥狀特點辨方證，用相應的方藥治療。第二，多用經方治療。胡老所用經方很多，其論治經驗豐富多彩，為了便于記憶．把其論治主要經驗概括為三大法，這就是：急性黃疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法；無黃疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法；肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。
利濕清熱疏肝主退黃
(一)有關黃疸型肝炎的論治 黃疸多見于急性肝炎，病因主為濕熱。《傷寒論》第236條：“陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出、身無汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在里．身必發黃，茵陳蒿湯主之。”即是說，黃疸的形成，主為瘀熱在里，即濕熱相瘀于里不得外越之意。胡老精研《傷寒論》有關論述，又結合臨床總結指出：若熱勝于濕者，見大便難等癥為陽明證，古人謂為陽黃；若濕勝于熱者，見大便溏等癥為太陰證，古人謂為陰黃。陽黃宜下，茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五苓散等。不過以上諸方適證應用，雖能驅黃，但有的黃去，而肝炎常遷延不愈。固肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈，法宜驅黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。
(二)常見方證 急性黃疸型肝炎臨床癥狀變化多端，自有許多適應治療的方證，胡老常用的是以下兩個方：
1．大柴胡合茵陳蒿湯方證：主癥：發黃，胸脅苦滿，嘔逆微煩不欲食，大便干燥，小便黃赤，腹脹滿，舌苔白膩或黃，脈弦滑數。方藥：
柴胡八錢，半夏四錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，犬黃二錢，梔子三錢，茵陳蒿六錢，生姜三錢，大棗四枚。加減法：若上證又見心中懊噥、發熱者，上方再加豆豉六錢；若大實滿、小便不通者，加黃柏三錢、硝石四錢。
2．柴胡茵陳五苓散方證：主癥見：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細。方藥用：
柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，黨參三錢，生姜三錢．茵陳蒿六錢，豬苓三錢，茯苓三錢，蒼術三錢，澤瀉五錢，桂枝二錢，大棗四枚。炙甘草二錢。
(三)驗案
例l劉某。男，63歲，病案號17879。
初診日期1965年3月1曰:一周前高燒，不久兩眼鞏膜發黃，小便黃如柏汁。現兼見兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質紅，脈弦稍數。GPT219單位(正常值100單位)，黃疸指數20單位。據證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證．用其加減：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，梔子三錢，大黃二錢．茵陳蒿一兩。生姜三錢，大棗四枚。
結果：七方服七劑．黃疸退，服二十一劑，癥漸消，一個月后復查肝功正常。
例2王某，男，25歲，病案號3343。
初診日期：1978年4月27曰:兩月前患痢疾，痢止后出現腹脹、腹水、下肢浮腫，經檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫院住院治療兩月不見好轉。現癥見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質紅，舌苔薄自，脈弦數。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮腫(++)。實驗室檢查：GPT太于600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白電泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：細胞總數抽310個/立方毫米，WBC280個／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1．5厘米。證屬肝氣郁結，濕熱內蘊，為大柴胡合已椒藶黃湯方證，藥用：
柴胡四錢，半夏三錢黃芩三錢，枳殼三錢．白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，木防己三錢，椒目三錢，大黃二錢，葶藶子三錢。茵陳蒿八錢。
結果：上藥服七劑后,因出現鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區痛、納差、下肢浮腫為主，故與四逆教合當歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤，癥以肝區痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加喊，治療而個月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白電泳：白蛋白65％，a4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。
按：此患者治療半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐漸升高，直至10月以后方逐漸恢復正常，連續觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現，三年后失去聯系。值得說明的是，急性黃疸型肝炎多屬陽黃，尤以例l所見以大柴胡合茵胨蒿湯方證為常見。臨床雖亦有陰黃，但以胃虛小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見。而真正太陰虛寒下利者，則很少見。又據胡老多年經驗認為：黃疸型肝炎并發腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時間較短。
痹證論治經驗
風濕相搏痛無休 六經辨清有止期
痹證，《內經》多單稱之為痹，如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至。合而為痹也。”但《內經》又提出了不少復合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱．涵蓋了經絡氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關節及肌膚痛疼。歷代醫籍稱渭的風濕、歷節、熱痹、痛風、白虎歷節、鶴膝風、濕痹，風濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見于西醫的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨質增生、骨質疏松、強直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。
有關痹證的成因．《內經》提出了“風寒濕三氣雜至，合而為痹”之說，故后世治痹多宗祛風寒濕之法。《傷寒論》提出了“風濕相搏”、汗出當風”、“久傷取冷”、汗出入水中”．“風血相搏”、“飲酒汗出當風”等多種成因。其治療大法注意到祛風寒濕及養血活血，但更重要的是強調辨六經和方證。《傷寒論》有關痹證的論述和證治很多，如
第1條：“太陽之為病．脈浮頭項強痛而惡寨”。第35條：“太陽病，頭痛，發熱．身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。《金匱要略-痙濕蝎病》第20條：“濕家．身煩疼，可與麻黃加術湯”，第21條：“病者一身盡疼，發熱．日晡所劇者。名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”第387條：“吐利止而身痛不休著，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”等，多指痹證在表的陽證，也即是太陽病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見，如第174條：“傷寒八九日．風濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”第316條：“少陰病，二三日不已．至四五日，腹癰，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者.....真武湯主之。”《金匱要略·中風歷節病》第8條:“諸肢節疼痛、身體 贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之”等．也就是說，從病位來看．痹證多見于表，從六經辨證來看．多屬太陽或少陰。但也有不少見于太陽陽明合病者，如《金匱要略·瘧病》弟4條：“溫瘧者，其脈如平．身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”。也有見于太陽少陽合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發熱、微惡寒，肢節煩疼，微嘔。心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是
太陽少陽合病，還是太陽陽明合病，再進一步認清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：
1．葛根加術湯方證 主癥：項背強痛，發熱惡寒，無汗惡風．腰酸身重，苔白，脈弦滑。方藥：
葛根四錢，麻黃三錢，桂枝二錢，生姜三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼術五錢。
《金匱要略·痙濕喝病》第18條：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云：此可發汗，汗之病不愈者，何也?蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在,是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”微發汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發汗，同時加入蒼術利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風濕俱去。發汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發汗、微發汗法，宜注意。本方用于急、慢性關節炎，尤其發熱無汗而惡寒甚劇、身重的急性關節炎，不問有無項背強幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質增生、強直性脊柱炎等慢性關節病皆有應用的機會。《神農本草經》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。
2．麻杏薏甘湯方證 主癥：周身關節痛．發熱午后明顯，身重，或四肢關節腫，口中和或口粘，舌苔白膩，脈沉弦滑。方藥：
麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。
本方以麻黃辛溫發汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發汗之法。《神農本草經》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風濕痹。痹證濕熱明顯時，更不可以發大汗退熱，而是在發汗的同時利濕，本方即承此意，雖組成簡單，但如方藥對證則療效卓著。本方證多見于急慢性風濕性關節炎而偏于濕熱明顯者。
3．桂枝芍藥知母湯方證 主癥：周身關節痛疼，四肢或膝關節腫、僵硬，或肢、指、趾關節變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。方藥：
桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，生姜五錢，白術五錢，知母四錢，防風四錢，炮附子二錢。甘革二錢。
本方多用于慢性風濕、類風濕性關節炎呈現太陽少陰合病，尤其是見關節腫大變形而伴見氣沖嘔逆者。若風濕熱關節紅腫熱明顯者，可加生石膏。
4．桂枝加苓術附湯方證 主癥：腰、膝、肘關節痛，頭項強痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風，四肢常冷，口中和，舌苔白．脈弦。方藥：
桂枝三錢，白芍三錢。炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術三錢，茯苓三錢。炮附子三錢。
痹證之中，常見外有風寒在表、里有水濕停滯之證．里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強發其汗，激動里飲，變證百出。此時惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。本方證不僅是外寒里飲,而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓術解表和利水，同時更用了附子溫陽強壯。胡老治療痹證應用最多的是本方藥。又當關節疼偏在一側時．認為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡，在其他方證見到一側偏痛時也可加用大黃，也是經驗之談。
5．桂枝加黃芪湯方證 主癥：長期關節疼痛，汗出惡風明顯，四肢關節冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄自，脈緩。方藥：
桂枝三錢。白芍三錢。生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢．黃芪三錢。
本方與桂枝加苓術附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽，而后者病在太陽少陰。本方重在固表祛濕．后者重在溫陽祛飲，這便是黃芪、附子應用之別，很為重要，宜注意。黃芪味甘微溫，《神農本草經》謂：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛大風癩疾。補虛。”從所主來看．均屬肌膚間病．
也可知補虛，主要是補表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機會。
6．柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證 主癥：腰髖、項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白．脈沉弦細。方藥：
柴胡四錢。桂枝三錢，干姜二錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢．白術三謾，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。
痹證以腰背酸痛為主者，多見于腰頸椎骨質增生、骨質疏松、風濕、類風濕、強直性脊椎炎等病。病位多在太陽少陽。而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當歸芍藥散養血利水，兩方合用，是胡老長期臨床總結出的經驗。該方對長期慢性痹證，尤其是老年人出現的血虛水盛證，適證應用，療效突出。
驗案
例1丁某，男，病案號：03616。
初診日期1966年5月5曰:一年多來項背強急。頭不得運轉，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍后仰則疼更劇甚。于北京某醫院檢查確診為“頸椎骨質增生”，用多種治療，迄今無效。曾行牽引治療亦不見效。常惡寒無汗，舌苔白潤，脈弦細寸浮。胡老辨證為太陽少陰合病，為葛根加苓術附湯方證：
葛根四錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術四錢，茯苓三錢，川附子三錢，炙甘草二錢。
結果：上藥服一劑效不顯．服第二劑后頭疼減。四劑盡。項背強急已緩，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓術附湯：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術四錢，茯苓三錢。炙甘草二錢，川附子三錢，大黃一錢。服五劑，項背強急、右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉動，除向后仰時右臂尚有麻木外，平時已無任何明顯不適。再與上方加葛根三錢．三劑消息之。
例2白某，男，45歲。病案號48239。
初診日期1967年9月3曰:腰膝酸疼、右臂酸脹、背拘急一年多。經檢查為“胸腰椎骨質增生”，中西藥治療未見明顯療效。近一月來身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細。胡老辨證為太陽表實熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：
麻黃三錢，杏仁二錢。薏苡仁六錢，炙甘草二錢。
結果：上藥服三劑，身熱身重減輕，又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經檢查確診有“腎盂腎炎”。改服豬苓湯加防己、蒼術等加減，治療一月余。諸癥皆消。
例3徐某，男，19歲，病案號189520。
初診日期l966年2月15曰:左足腫痛已五六年．近兩年加重。經拍x光片，證實為跟骨骨質增生。現癥：左足腫痛。怕冷，走路則疼甚．口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。此風濕屬太陽少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證：
桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，知母四錢，生姜四錢，川附子二錢，防風四錢，蒼術四錢，炙甘草二錢。
結果：上藥服七劑，左足跟疼減．走路后仍疼，休息后較治療前恢復快。增川附子為三錢繼服， 一月后左足跟腫消。疼痛已不明顯。
例4馬某，女，65歲，病賓號178799。
初診日期1965年10月31曰:右上下肢．關節痛、兩手麻木三個月。今年8月1日不慎跌倒，發生四肢不能動，十多天后雖能動，但出現右肩關節、右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風，舌苔白，脈弦細。此血痹之病，屬太陽表虛黃芪桂枝五物湯加苓術防己方證：
生黃芪五錢，桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術三錢，茯苓三錢，防己三錢，大棗四枚。
結果：11月6日復診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時感刺痛。仍繼服上方增生黃芪為八錢。11月20日三診，汗出已很少，兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊捏，右臂外側刺痛減，仍繼服上方12劑，諸癥已。
例5蔣某，女．23歲，病案號20501。
初診日期1960年3月1日；右上下肢疼痛、麻木腫脹月余．伴頭暈頭痛(多在左側)，心悸氣沖，手足聶聶動。發則眩冒不能行，大便干，口干思飲，食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤，脈沉遲而弦。此病為寒濕偏注．證屬太陽少陰合病．為桂枝加苓術附大黃湯方證：
桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術四錢．川附子四錢，大棗四枚，茯苓四錢，炙甘草二錢，大黃二錢。
結果：上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黃．加吳茱萸三錢，服七劑，3月17日復診時癥狀已不明顯。
例6吳某．女，58歲，病案導157498。
初診日期1965年4月28曰:腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質暗，脈沉弦細。此病為血虛水盛，為太陽少陽合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證：
柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢。茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，干姜二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼術四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。
結果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉，上方加酸棗仁五錢，防己五錢，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉。繼續加減服用一月余．諸癥已。
按：從治驗案例可看出，胡老治療痹證有三大特點：
第一，注重了辨六經方證，即急性風濕性關節痛．常呈現表實熱證，即太陽病，治療多用葛根加術湯、麻黃加術湯、麻杏薏甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等。而慢性關節痛，常呈現表虛寒證，治療多用桂枝加苓術附湯(如例5)、葛根加苓術附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續命湯、麻黃附于細辛湯、麻黃附子甘草湯。
。
由此也可看出，古人通過治療痹痛，總結治療規律，把表實熱證稱為太陽病，把表虛寒證稱為少陰病。繼之把里證和半表半里也分陰陽兩類，這便是六經的由來。
第二，注重養血利水，例6也是常見的痹證，既見于風寒濕痹．也見于血痹。當血虛時水當相對盛，痹痛久不去主因血虛，故養血同時利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當歸芍藥散加于各適應方藥中，當有熱時加生地黃養血涼血。
第三，對于痹證出現的一側痛疼，常加入小量大黃．起活血通絡作用．臨床確有實效
笑人生1 (2010-4-05 18:12:32) 學習了
治療咳嗽的經驗
咳嗽主因痰飲 治當溫化降逆
治咳嗽的方藥很多，可以說成千上萬．但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關系．許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要略.痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導下，如再選擇適當的方藥，臨證多有捷效。如病例l。
例l黃某，女，38歲，病案號67951。
初診日期1966年2月12曰:一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減：
半夏四錢，厚樸三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生姜三錢。
結果：上藥服二劑，咳即止。
半夏厚樸湯原是《金匱要略-婦人雜病》治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對證，很快見效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時加蘇葉，或據證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏,如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。
痰飲郁久常化熱 真寒假熱要認清
臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉，甚至越來越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒熱。從治驗例2可看清這一問題。
例2李某，男，63歲，病案號156679。
初診日期1966年1月4曰:咳嗽吐黃白痰已4個月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細心，把服過藥的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有一斤多了。刻下癥狀：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿．背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適，苔黃膩．舌尖紅，脈弦滑細。胡老與小青龍加石膏湯：
麻黃三錢，桂枝三錢，細辛二錢，干姜二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半。
處方完后問胡老，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎?胡老說：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來越重，已說明藥不對證。再看他現在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適．為內有停飲之征。本有寒飲內停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去．反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無寧日。因證屬外寒內飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標,能否見效，還要看其服藥后的反應”。
結果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。舌苔白微膩，增細辛、干姜為三錢，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見黃痰，去生石膏，繼服12劑癥已。
外寒內飲常同犯 解表祛飲必并行
一位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓，一位進修醫生問：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內傷咳嗽?”胡老只是說：“這病人咳嗽屬外寒內飲，為小青龍湯加茯苓方證。”處方完畢，結合本例的治療，闡述了外寒內飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內傷兩類，這是從理論上分類，實際在臨床上往往同時并存，內傷易招外感，外感也易導致內傷。因此，臨床無必要究其是外感和內傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內傷兩大類，對一些沒有臨床經驗和初學者來說，這一分類當然便于記憶，但臨床應用往往遇到一些問題，如一見咳嗽病人就截然
分為外感或內傷，治療也但分宣解或補益，往往忽略兩者兼證的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說明了這一問題。
例3夏某，女，32歲。病案號10642l。
初診日期1966年1月7曰:近3年來每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發作兩月。前醫曾與三拗湯、杏蘇散加減無效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無效，再以二陳湯合三子養親湯加減效也不明顯。近來癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便溏，苔自滑,舌質暗．脈沉弦細。胡老處方：
麻黃三錢，桂枝三錢，白芍三錢，細辛三錢，干姜三錢．炙甘草三錢，五味子四錢，半夏五錢，茯苓四錢。
結果：上藥服三劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。
治療結束時，胡老又強調了一下外寒內飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術湯、小青龍湯等方證時已反復強調，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強發其汗，強宣其表，激動里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門揖寇，引狼人室。此時惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥。始收里和表解之效。本治療方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發汗以驅外邪。半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。
干咳未必是無痰 化痰降氣咳方止
臨床常常見到一些干咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應滋陰或清熱降火。為何反而治之?”胡老解釋道：“此是正治不是反治。”并從臨
床觀察講述了其治療經驗：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛．治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母卻久治無效，原因何在?其實道理也很簡單。中醫辨證論治是辨全身，并不是依據一個癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據之一，但不是唯一癥狀。中醫所述痰飲概念很廣，無痰無咳者為數很多，有咳無痰者為數也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。
例4黃某，女，38歲，病案號67951。
初診日期1966年2月12曰:干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚膩，脈滑細。與苓甘五味姜辛夏湯加減：
茯苓四錢，細辛二錢，五味子四錢．半夏五錢，炙甘草二錢，陳皮五錢，生姜三錢，杏仁三錢，苦桔梗三錢，炙枇杷葉三錢。
結果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。
此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口干、咽癢．是痰飲阻滯津液不能上承所致，因此。治療這種干咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按
痰飲治療。因方藥對證。三劑即愈。
宣肺化痰皆無效 和解少陽建奇勛
咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當然不能見效，而應用和解少陽的方法，卻能很快治愈。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬．或心下悸小便不利，或不渴。身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。或咳者，是說許多出現小柴胡湯證者，不一定有咳嗽癥，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。
例5何某，女，34歲，病案號493816。
初診日期1965年3月12曰:咳嗽斷續2年。2年前感冒后患咳，四季皆作．冬重夏輕．咳嗽為陣發性。且以上午10點、午后3～4點、晚上8點為著．上月曾在某中醫院服中藥30余劑(多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等)皆未見效。近咯吐白泡沫痰，惡心，咽干,無汗，兩脅脹滿，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：62年患肺鮚核。胡老與小柴胡湯加減：
柴胡三錢，黨參三錢，半夏三錢，黃芩三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生姜三錢，桔梗二錢，白芍二錢。
結果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡各四錢，服六劑后兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸湯加減十余劑，咳平。
本例特點：咳定時作、兩脅脹滿、惡心、咽干，少陽證具，說明此咳嗽之邪不在表，也不在里．而是在半表半里。也說明長期咳嗽，胃氣及衛氣虛，只用宣肺化痰藥不能有效驅除外邪，此時必用黨參、半夏、生姜、大棗、甘草以補中強衛，才能驅邪于外，邪去則咳自止。
按：以上所述，是以五個病例、五個方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經驗。胡老是辨方證的，用于治療咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什么方證時，就用什么方藥治療，不局于一方一法，這里不再一一例舉。
黃汗芻議
黃汗本為水濕病 表虛濕郁津卻虛
黃汗是以汗出色黃而命名，首見于《金匱要略·水氣病》篇，是水氣病證中的一種。原文論述計有五條，對黃汗的病因、病理、辨證治則作了概要說明。此證現代臨床雖然少見，但仍有探討的必要。原文第l條曰：“病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。”說明黃汗是水氣病的一種。其病因是水濕之邪。水濕是怎樣形成黃汗的呢?第28條曰：“......汗出入水中浴，水從汗孔入得之。”說明了汗出表虛，而水濕之邪得以入侵，踞之不去發為黃汗。不過黃汗之病因并不僅由此，相反非汗出入水中浴而患黃汗者更多．此句不過是舉隅之論，不能做為定律。如從本病的臨床表現和用方選藥的特點來分析，則更能深刻揭示其病因病理。原文第29條曰：“黃汗，其脈沉遲....桂枝加黃芪湯主之”。脈沉遲說明正氣不足，里有寒飲。桂枝加黃芪湯主治表虛，因此，黃汗為正氣不足的表虛證。原文第lO條又說：“脈得諸沉，當責有水”．說明脈沉主水濕，而水濕又可致發黃汗、風水、歷節、痹痛、痰飲、咳喘等多種病證，所以形成黃汗，是有其特定的條件，這便是表虛濕侵盤踞于肌膚。濕性粘膩，久而不去，郁蒸為黃汗；若濕性就下．浸淫關節，則見“腰髖弛痛”、關節腫痛；外因表虛，則見“兩脛自冷”；濕熱上沖，則見“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“從腰以上，必汗出”；黃汗表虛、汗出津傷，則見“汗出而渴”；汗出表更虛，濕更乘虛而入，致使精虛邪勝，因見“汗出已,反發熱”，波及營血．日久則血枯液燥，因見“久久身必甲錯”、“發熱不止者，必生惡瘡”。總之，黃汗是正氣不足于表、水氣郁蒸所致。
治分正治和變治 知與膽汁無關系
關于黃汗的辨證要點，原文敘述較詳，如第29條曰：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節“。又曰：“黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁。”這說明黃汗與歷節、風水相似，但歷節兩脛發熱，風水無汗出、色黃，這也就闡明了三種水氣病的辨證要點，在論治上也應有區別。如前所還，黃汗的病因病理。是表虛濕邪盤踞于肌膚，故其治則應是固表祛濕。其治療特點更反映在所應用方劑的方證關系上．如桂枝加黃芪湯證見：“兩脛自冷....汗出....發熱.....腰髖弛痛....身痛重，煩躁，小便不利。”黃芪芍藥桂枝苦酒湯證見：“身體腫，發熱汗出而渴，”可見兩方證是以黃汗出、發熱、身腫或痛三大證候為主。因表陽氣虛，里寒濕盛，故不見口渴。其正治之法，應是調和營衛、益氣固表，為桂枝加黃芪湯的適應證。以桂枝湯調和營衛，復加黃芪益氣扶正固表，使正
氣足于內，氣行則水行，則濕自去。衛氣固于表，表固汗止則濕邪不復入，因而使黃汗之證得以全解。但黃汗久不解，汗、熱傷津，津液大傷，故出現“汗出而渴”的見癥。其治療不但要益氣固表，又必用苦酸斂汗救液之品，為黃芪芍藥桂枝苦酒湯的適應證，此即黃汗的變證和變治之方法。當然變證還有很多，并非只黃芪芍藥桂枝苦酒湯一方所能通治，應據證辨證施治。
有關黃汗的成因已如上述，即正氣不足于表，水濕郁蒸所致。但以西醫的診斷和病因病理來理解，尚不能得到明確答案。如人們首先所想到：黃汗的主要癥狀是“汗沾衣，色正黃如柏計”，這是膽汁溢于皮膚吧?但從臨床觀察，與膽汁并無關系，胡老通過多年觀察也是如此，其治驗病例可供參考。
例1韓某，女。41歲，哈爾濱人。以肝硬變來門診求治。其愛人是西醫，檢查詳盡。診斷肝硬變已確信無疑。其人面色黧黑，胸脅串痛。肝脾腫大，腰髖痛重。行動困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細，黃疸指數、膽紅質檢查皆無異常，皮膚、鞏膜尤黃染。曾在當地多年服中西藥不效特來京求治。初因未注意黃汗，數與舒肝和血藥不效，后見其衣領黃染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內衣每日重換．每日黃染．遂以調和營衛，益氣固表以止汗祛黃為法。與桂枝加黃芪湯治之：
桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，生姜三錢，大棗四枚，生黃芪三錢。
囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。
結果：上藥服三劑，汗出身痛減，服六劑黃汗止，能自己行走，繼依證治肝病乃逐漸恢復健康。返回原籍。二年后特來告之仍如常人。
按：本例是肝硬變并見黃汗之證，黃汗不去，則肝病長期治療不效，提示了仲景學說的“先表后里”治則的正確性、重要性。也提示醫者必須掌握黃汗的證治。因本患者有汗出惡風、身痛身重等，為桂枝湯的適應證，故治療以桂枝湯調和營衛。因表虛濕踞，故加黃芪益氣固表，使營衛協和，正氣固于皮表，汗止濕消．黃汗自除，此是黃汗的正證和正治的方法。而對黃汗的變證和變治也當熟悉。
例2李某。女，30歲，本市工人。因長期低燒來門診治療，屢經西醫檢查未見何器質性病變，經服中藥未效。癥見口渴，出黃汗，惡風，虛極無力，下肢腫重，舌苔薄白，脈沉細，查黃疸指數正常，身體皮膚無黃染。此為黃汗表虛津傷甚者．擬黃芪芍藥桂枝苦酒湯：
生黃芪五錢．白芍三錢，桂枝三錢。米醋一兩。
上藥服六劑，諸證盡去。
按：黃汗因表虛汗出，汗出而津傷，但因津傷不重，又兼內有寒濕。故其正證不見口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大傷，則可見口渴。本例即屬于此．故治療重用黃芪益氣固表，復以桂枝、芍藥調其營衛。又特用米醋斂汗救液。因方藥對證，使二年不愈之證得以治愈。值得說明的是：原文有“此勞氣也”，有的書認為“這是虛勞病的榮氣內虛”。但從本例有“虛極無力”來看．當是黃汗的見證，由此可見結合臨床才能正確理解仲景原文。
幾個探討的問題
(一)黃汗與風水：兩者皆屬水氣病，皆有身腫或痛、發熱、汗出。至于兩者的區別，有人認為“風水惡風，而黃汗不惡風”，條文中雖有。不惡風者，小便通利．上焦有寒。其口多涎，此為黃汗”的語句，但有人認為“此為黃汗”四字是多余的，因此黃汗有無惡風存有爭議。但從治療黃汗的方藥桂枝加黃芪湯和黃芪芍藥桂枝苦酒湯來分析，可知應有惡風之證。前述兩則治驗病就也都證明了這個問題，故黃汗與風水只是有無出黃汗之別。
(二)正證與變證：辨證施治，方以對證是仲景學說的精髓。黃汗因有汗出，多有津傷，如汗出無口渴者，屬桂枝加黃芪湯證，此雖有津傷，但以桂枝湯健胃生津、調和營衛、驅邪外出而津自還，復以黃芪扶正固表，正氣充足，衛氣協調，黃汗亦愈。因此我們稱桂枝加黃芪湯證是黃汗的正證，調和營衛，益氣固表是黃汗的正治法，而桂枝加黃芪湯是黃汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津傷較重，這時需要重用益氣固表和加入酸苦收澀的藥物以止汗保津液。因此稱黃芪芍藥桂枝苦酒湯證為黃汗的變證。其治為變治之法，其方為變治之方。
(三)先表后里：治驗例1說明，肝病并見黃汗，黃汗病在表，肝病病在里，不治愈黃汗，只治肝病，而長期不愈。此因黃汗不已，津傷濕留，營衛不和，正氣繼損，故無論用其他什么方法治療肝病，都不能發揮效應。待治愈黃汗后，再以舒肝和血等法治療肝病而取效。這就是仲景強調的“先表后里”、先外后內的原則。
(四)黃汗與膽汁：有雜志報道，因肝炎出現黃汗者．但從以上治驗兩則可看出。黃汗是汗出色黃而身不黃，黃疸指數、膽紅質等檢查皆無異常，此與黃疸病顯然不同，仲景將其列于水氣病篇而不列于黃疸病篇，用意尤深。但今天看來，黃汗究屬何病?黃自何來?都有待進一步探討
上熱下寒為病本 苦辛開降除其根
一般老百姓把口舌生瘡、口腔糜爛都稱謂上火，而一些醫書也多認為是上熱或濕熱，如《素問·氣厥論》：“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口靡”。《醫宗金鑒·雜病心法要訣·口舌證》指出：“口舌生瘡糜爛，名曰口糜，乃心脾二經蒸熱深也”。《醫方考·口病方論》：“口糜本于濕熱”。臨床確實有為上熱者，以法治之當然有效．但有不少患者為上熱下寒，如囿于上熱，必醫有不周，使不少人含冤受苦。胡老在講解甘草瀉心湯方證時，講述了他1952年治驗病例。
例1患者為36歲五個孩子的媽媽，家住北鐵匠營。
患口舌靡爛已兩月不愈，多處投醫無效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚則飲水都難。患者見人就哭，緣因飲食不足，奶水已無，難以哺乳雙胞胎，孩子將餓死。時感頭暈．心下痞滿，腹脹，便溏，咽干不思飲。舌紅絳．口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細。胡老與甘草瀉心湯加生石膏、生阿膠。
炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃苓三錢，干姜二錢，黃連二錢，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢。
結果：上藥服一劑即能進食，舌痛減，服三劑痊愈。
胡老講道：本患者來診時已處危急關頭，如投藥再錯．胃氣大敗，則危及三條人命，若投藥正確，則使患者出現生機。因此辨證用藥必十分小心。分析患者癥狀特點：上火是明顯的，但為什么不用三黃瀉心湯，而用甘草瀉心湯?一是前醫已數用苦寒不效；二是有頭暈、心下痞滿等癥，為飲留邪聚，已示胃氣不振，故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫者，恰為甘草瀉心湯方證。方中以半夏、干姜驅飲和胃，以黨參、大棗補中健胃除痞滿，用黃芩、黃連清上熱，并用大量甘草緩急安中。因其標熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虛，故加入阿膠養陰生津。因方藥對證，故見效也迅速。
胡老常用甘草瀉心湯加減治療口麋、口腔潰瘍，跟其實習和進修者也多仿用，但一位實習生開了甘草瀉心湯，胡老卻改為三物黃苓湯。
例2王某，女，32歲．病案號29654。
初診日期1965年4月2曰:原有脾腫大，血小板減少，常鼻衄和口糜。3月11日曾患口糜，服半夏瀉心湯加生石膏、生地黃三劑而愈。本次發作已一周。舌及下唇潰爛．痛甚，口苦咽干，心煩思飲，鼻衄，苔白，舌紅，脈弦細數。胡老改方：
生地黃八錢，苦參三錢，黃芩三錢，炙甘草二錢．茜草二錢。
二診：4月9曰:上藥服三劑，口糜愈。鼻衄已。
按:開完處方，學生曾問胡老，本患者為什么不用甘草瀉心湯加減?胡老只是說：“本例不是上熱下寒的甘草瀉心湯方證，而是里熱、上熱明顯的三物黃芩湯方證，看一下方解便自明。”
學生借此復習了三物黃芩湯方證。該方記載于《金匱要略·婦人產后病》附方(一):《千金》三物黃芩湯：治婦人草褥自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者．與三物黃芩湯。胡老在注解此條時寫道：“產后中風，由于失治使病久不解，因致煩熱。若兼見頭痛者，與小柴胡湯即解。如頭不痛但煩熱者，已成勞熱，宜三物黃芩湯主之。虛勞及諸失血后多此證。宜注意。”讀至此則豁然明了，該患者有鼻衄、心煩等，已說明里熱明顯，同時也說明津液傷明顯，因此不但要清熱，而且要生津。故治療時以黃芩、苦參苦寒清熱的同時，重用生地黃、茜草涼血清熱，生津增液，藥后熱除津生，故使衄止、口靡已。
古人善醫狐惑病 依證治愈白塞氏
在講甘草瀉心湯方證時，胡老講了一個有趣的故事：
1970年夏他剛從河南歸來，呂尚清院長告訴他，有一位某部女軍人曾幾次來找看病，說數年前曾患白塞氏綜合征，經胡老治愈，但住意太利后病又復發，因特回國找胡老診治。對于西醫病名本無所知，乍聽之，不禁愕然。不久患者果然前來，但事隔多年，胡老已記不清楚，經過一番問答，乃知數年前，該患者因口糜合并前陰蝕瘡來門診，服中藥治愈。近復發，在意大利確診為白塞氏綜合征，主癥仍是口腔及前陰俱有蝕瘡，與服甘草瀉心湯加生石膏，另與苦參湯囑其熏洗下陰，不久均治。
以上是胡老口述的治驗例，可惜原病歷未能查到，其具體證治不詳，但具體用藥卻記得清楚，今列于此：
炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，黃連二錢，大棗四枚，干姜二錢，生石膏一兩半。
苦參湯即用苦參二兩，煎湯坐浴。
按:白塞氏綜合征是1937年才出現的病名，中醫沒有專門的證治經驗，但有關狐惑病的證治早在漢代的醫藉詳有記載，如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第10條：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐.....甘草瀉心湯主之”。白塞氏綜合征的中心證候是口、眼、前后二陰潰瘍及皮膚、粘膜損害，其中口糜見于所有患者，其次以前陰潰瘍為多見，因此，胡老依據治療口糜、狐惑病而治愈了該病。應當說明的是，本例只是口腔、前陰潰瘍，適于甘草瀉心湯加生石膏治療，而白塞氏綜合征尚有眼、皮膚、血管、消化道等病變者，應依據證候特點用藥，不能僅用甘草瀉心湯，宜注意 治療胃、十二指腸潰瘍的經驗
外寒里虛胃脘痛 易攻為補常建中
西醫診斷胃、十二指腸潰瘍，因有x線、內窺鏡等檢查確診，易形成統一認識，但中醫辨證治療，因臨床經驗不同、學術觀點不同等原因，往往出現分歧。例如六十年代曾有一位老中醫在雜志發表論文，說什，胃潰瘍病多數是虛寒，治療應用黃芪建中湯。論文一出即受到眾人質疑。說明多數中醫重視辨證論治，并有較高的理論水平。但從雜志、書籍看，不少人往往忽略外邪與潰瘍病的關系。胡老在臨床研究中注意到這一問題。
例1王某，男，46歲，病案號181985。
初診日期1965年11月30曰:10年多來胃脘痛疼，近來加重，在當地中西醫治療無效，中藥多是溫中理氣、活血祛瘀之品。西藥治療無效，動員其做手術，因懼怕拒絕手術而來京治療。近癥：胃脘刺痛，饑餓時明顯，背脊發熱，午后手心發熱，有時燒心，心悸，頭暈，身冷畏寒，汗出惡風，口中和。不思飲，大便微溏，苔白舌尖紅，脈細弦。X線鋇劑造影檢查：十二指腸球部潰瘍，潰瘍面積0．4×0．4平方厘米。胡老與小建中湯，處方：
桂枝三錢，白芍六錢，生姜三錢．大棗四枚，炙甘草二錢，飴糖一兩半(分沖)。
二診1965年12月3曰:疼減，手心發熱亦減，但仍胃脘刺痛．背脊發熱．大便日行一次。上方加炒五靈脂二錢，元胡粉五分(分沖)。
三診1965年12月9曰:胃脘痛巳不明顯，唯食后心下痞，四肢發涼，夜寐不安。將返東北原籍，改方茯苓飲(茯苓五
錢。黨參三錢，枳殼三錢，蒼術三錢，生姜三錢，陳皮兩，半夏四錢)，帶方回家調理。
按：胡老在患者走后講道：當表邪存在時，治療不解表，專溫補或理氣血，造成外邪久不去，且引邪入內，故胃脘痛長期不愈。當治以溫中同時解表，則胃脘痛很快緩解。本患者因有汗出惡風、頭暈心悸等癥，即有邪在表，并現表虛證．應為小建中湯的適應證，故服藥三劑即效，服九劑癥狀基本消除。小建中湯乃是桂枝加芍藥再加飴糖而成，桂枝加芍藥湯原治胃腹痛，今加大量甘溫補虛緩急的飴糖，雖仍治胃腹痛，但已易攻為補，故名之為建中。謂之小者，以其來自于桂枝湯，仍兼解外，與專于溫補的大建中湯則比較為小也。
乍看是虛實是實 本是瘀血怎溫中
一些人囿于潰瘍病多是虛寒的認識，因此臨床往往不仔細辨證，動輒就與溫中補氣之藥，不見療效則加大藥量，患者難以忍受．不得不換他醫診治，胡老的醫案中就有不少這樣的病例。
側2張某，男，40歲，病案號178517。
初診日期1965年10月28曰:1962年即確診為十二指腸球部潰瘍，去年又查出有慢性肝炎，經常疲乏無力，納差，右脅痛，胃脘痛。時有頭暈、吐酸燒心，怕冷，前醫辨證為脾胃虛寒，投與黃芪建中湯加味，服六劑，頭暈加重．每早起右脅痛，胃脘痛更明顯，咽干思飲，大便干，苔白膩浮黃，舌尖有瘀點，脈沉細。胡老認為是瘀血胃脘及脅痛．為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，用藥：
柴胡四錢．枳實三錢，黃芩三錢，半夏三錢，赤芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，生姜三錢，大棗三枚，大黃二錢，
結果：上藥隔日一劑，服第二劑后胃院痛巳，服九劑后脅痛巳．納增．大便如常。
按:本例因有乏力、怕冷．納差等，很易看作虛寒，但如能仔細辨證，則不難發現，患者有頭暈、脅痛、咽干思飲等，其證當屬：少陽陽明合病。又有頭暈、吐酸、燒心、大便干等，為氣上逆，胃氣不降。此時應以降為法，用黃芪升提中氣，必然加重氣逆．因此出現頭暈、脅痛、胃脘痛更重。本例還有兩個特點，即一是右脅痛，一是舌尖有瘀點，為有瘀血的特征，因此，本例證屬少陽陽明合病并扶瘀血，用大柴胡湯和解少陽陽明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黃降逆和胃，全方標本兼顧，且方藥對證，故見效迅速。回過頭來再分析患者的乏力、怕冷、納差等，可知并非因虛寒，而是瘀血，氣滯不疏所致，辨證時當有所借鑒。
虛寒見證確實多 溫補方藥卻不同
以上所述皆提到誤用溫補，是在強調注意解表(例1)和祛瘀逐實(例2)，不是說潰瘍病不用溫補，相反因潰瘍病虛寒證確實多見．用溫補的方法也就很多。但胡老根據患者具體癥狀的不同，辨出不同的方證，而用不同的方藥。常用的方證自：大建中湯，旋覆代赭湯、黃土湯、吳茱萸湯等。今擇其治驗病例列述于下：
例3甄某，男，45歲，病案號61442。
初診日期1965年12月9曰:1963年曾患胃脘痛，經x線鋇劑檢查確診為胃潰瘍，經治療一度緩解，近一月來又常胃脘痛，飯前明顯，口干不思飲，時感頭暈、乏力，大便溏黑，潛血強陽性，苔白，脈沉弦細。與黃土湯：
伏龍肝三兩，炮姜三錢，川附子三錢，黨參三錢，炒白術三錢，生地炭八錢，當歸三錢，川芎二錢，白芍四錢，艾葉三錢，生阿膠三錢，炙甘草二錢，黃芩三錢。
結果：上藥服三劑胃脘痛已，六劑潛血轉陰性。
例4白某，男，32歲，病案號184285。
初診日期1965年12月21曰:胃脘痛反復發作已一年，近一月來加重，食前食后皆痛，常噫氣．嘔吐，心下痞，燒心．時脘腹脹滿，苔白。脈弦細。X線鋇劑檢查確診為十二指腸球部潰瘍、胃下垂。與旋覆代赭湯合茯苓飲加烏貝散：
旋覆花三錢，黨參三錢，生姜五錢，代赭石三錢．炙甘草二錢,半夏五錢，大棗四枚,茯苓四錢，白術三錢．陳皮三錢,枳殼三錢，烏賊骨三錢，川貝二錢。
結果：上藥服三劑胃脘痛減，噫氣、嘔吐減。服六劑胃脘痛已，他癥已不明顯。
例5李某。男，33歲，病案號478529。
初診日期1965年3月16曰:于1963年發現十二指腸球部潰瘍，近來常胃脘痛，饑餓時明顯，泛酸，欲嘔，吐白沫，時頭痛，腹脹。苔白根膩。脈弦。與吳茉萸湯合半夏厚樸湯加陳皮，
吳茱萸二錢。黨參三錢，生姜三錢，半夏四錢．厚樸三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，大棗四枚，陳皮四錢。
二診：3月25曰:上藥四劑，胃脘痛、嘔吐白沫、頭痛皆已．泛酸減。唯胃脘尚脹。上方去蘇子，加木香三錢、砂仁二錢，增吳茱萸為三錢
三診：4月1曰:藥后諸癥均已。
按：以上是胡老常用的溫中祛寒方藥。除此之外，尚亦常用理中湯、附子理中湯、大建中湯等，這里不再一一例舉
。胡老還常用一些單方、驗方，如在缺醫少藥的農村用熱豆油或花生油治療潰瘍病急性胃脘痛等，但非常強調辨證、辨方證。同是溫中祛寒，例3因有遠血又有口干、頭暈、乏力等寒熱交錯證，故用附子、白術、甘草溫中祛寒．且用伏龍肝溫中收斂止血，伍以生地炭、阿膠協力止血．佐以黃芩苦寒清上熱。例4則以中寒停飲、胃氣上逆明顯，故用旋覆代赭湯合茯苓飲，又因燒心明顯，故加烏貝散。而例5雖也是中寒停飲，但表現為飲邪上犯明顯，且腹脹滿明顯，故用吳茱萸湯合半夏厚樸湯加陳皮。即溫中祛寒治療潰瘍病、胃脘痛是治疔大法，在確定具體方藥時，還要細辨具體方證
經方治療冠心病的經驗
短氣未必都是虛 胸痹半表半里實
60年代有了心電圖機，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫結合探討其臨床經驗論著逐漸增多。對冠心病多有胸悶、胸痛，認為是痰飲瘀血阻滯的病因病機，這一認識頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實上存有分歧。其中有不少人提出：根據患者多有短氣、四逆、末梢血循環不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等。冠心病患者多屬虛證，其治療則應以益氣活血為主。胡老認為。冠心病多屬于中醫胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無寒熱。短氣不足以息者，實也。”正是說冠心病(胸痹心痛)多見邪實之證。胡老從六經辨證及辮方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認為本病以實證多見，今以治驗病例分析之。
例1李某，男，67歲，病案號159790。
初診日期1965年5月28曰:氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫院診斷為“心肌梗塞(愈合期)”，曾服復方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫治療，以益氣活血，化痰通絡(白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦。時頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，生姜三錢．大棗四枚，桂枝三錢．茯苓四錢，桃仁三錢．大黃二錢，生石膏一兩，炙甘草一錢。
二診．6月1曰:上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數。上方增大黃為三錢。
三診：12月23曰:上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前后治療過程中，都用了活血理氣藥，但前醫無效，而胡老治療療效明顯，其關鍵是：前醫未注意患者的寒熱虛實，而胡老首先認清是實熱，并定位在半表半里，再進一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證．故效如桴鼓。
類似這一治驗是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個病例，更可了解胡老治冠心病的特點和辨方證的準確。
1950年冬，一個叫做齊興華的東北人，時年50歲，平時有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時突然發作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動。時時哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請西醫馬太夫急診，注射強心劑不效。胡老至，診脈細弱而有神。因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留．謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊?”胡老答曰：“中醫看脈象尚有神。”馬大夫請胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑．立即煎服，不久痛已。續服前方兩劑，兩手膚色變為一樣，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當時無心電圖可證，但據患者心區痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無論是否，胡老把這些癥辨為實證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨具慧眼的。痰飲瘀血阻胸陽 祛痰活血理應當
冠心病常有血液循環不好，而出現四肢發涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無力等．中醫辨證當屬陽虛，但進一步分析，這種陽虛是標，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽被阻使陽氣失運。即這種冠心病也是邪實之證。胡老也常治療這類病證
。
例2安某，女。74歲。病案號162346。
初診日期．1965年6月14曰:患心絞痛一年多，常胸前劇痛．每發作則不能平臥，呼吸困難．經常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡，治以化痰通陽，祛瘀通脈。與瓜蔞薤自半夏湯加味：
瓜萎一兩半，薤白九錢。半夏二兩半，白酒二兩，桂枝三錢，枳實三錢，桃仁三錢．陳皮一兩．白芍四錢。
結果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發心區痛。上方加茯苓四錢，繼服六劑，胸痛時作時休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發作。
按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥。但例1標熱明顯，而本例標寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽，薤白散結止痛，合以為方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當取太過不及．陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者。責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者．以其陰弦故也。”就是說上焦陽虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說明中醫早已認識到這一病因病理，也進一步說明冠心病以邪實多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡
老治療該病的特點
房室傳導有阻滯 活血祛瘀可調理
一般而論，脈結代見于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規，而是辨方證用藥。
例3朱某，男，48歲，病案號134621。
初診日期1964．年8月12曰:近半年來心慌不適．在某醫院以補氣養血治療，曾用炙甘草湯、柏子養心丹、天王補心丹等方加減，多治無效，反出現惡熱、喜冷、失眠等癥。經做心電圖提示：房宣傳導阻滯、心肌勞損。現在癥狀：心慌．失眠，納差，胃脘疼，心區隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃．大便干．舌苔白膩．脈結代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，桂枝三錢，茯苓三錢，白芍三錢，枳實三錢，桃仁三錢，紅花二錢，大棗四枚，生姜三錢，大黃二錢，生龍骨五錢，生牡蠣五錢。
結果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結代已。
按：病有常有變，欲知其變，當細審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補益無可厚非。但治療后出現口苦澀、小便黃、大便干、心區隱痛等，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合
桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽陽明，活血祛瘀．佐以安神，因藥已對證，不久均安。
痰飲停久致心衰 溫陽利水本應該
長期的冠心病往往發生心功能不全，出現心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時，也要據證用補，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之．人參湯亦主之。“胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞氣不通之意。氣結在胸，謂氣結于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結胸滿的類似證候，但虛實不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時也用溫補中氣之法，而同時仍要去除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現這些證侯。
例4賀某，男，62歲。
初診日期1965年10月15曰:雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動則喘滿，且出現雙下肢浮腫。西醫給服強心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短．心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少．雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：
木防己四錢，桂枝三錢，黨參六錢，茯苓六錢，芒硝四錢(分二次)。
結果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩．服六劑，浮腫已。胸悶、心悸各癥亦不明顯。
按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下．故見雙下肢浮腫。此時應溫陽利水，用溫補中氣藥理所當然．但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補氣之長，于此用其溫補中氣．使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補中氣為君。以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅滿，標本兼治，故見效迅速。這里更強調的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提
正相反，一味之差，療效迥異。關于桂枝的降逆作用，胡老反復強調，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
以上是胡老治療冠心病最常用的方法．冠心病輕重不一。變癥多端，其治療方
