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溫病論治之二
 1·19、溫病論治之二

治溫病應以葉天士之學為宗,旁及薛生白、吳鞠通、王孟英各家論著融匯運用。由于溫病體系是由《傷寒論》發展而來,因此必須先熟習《傷寒論》。六經辨證與三焦辨證,對臨床很重要,不應強為割裂。

溫病發熱用辛涼解表,熱退不盡,或溫病戰汗后余熱不盡,多系陰傷。當用甘寒養陰之劑,陰液漸復其熱自退。又有溫病傷陰,熱減十之七八時,病人舌潤而苔較厚,飲食少,小便短,則應兼用通陽之藥。通陽并非使用辛燥,及滲利太甚之品再劫其陰。應注意養陰藥服之既久,常有氣機郁滯之象,可加入甘淡微辛微苦,氣薄味薄之品。如杏仁、浙貝母、枇杷葉以通肺氣;藿香、谷芽、陳皮以和中宮,茯苓、冬瓜子、扁豆皮以化濕邪,加于養陰劑中,可避免養陰藥凝滯之弊。用寒涼藥治溫病應中病即止,對病人體質情況更要注意。如素為陽虛用藥不可太涼。溫病服寒涼藥過多,出現陰傷及陽,氣陰兩傷證候,可用甘溫之藥以治之。

醫案1一男子患溫病,熱已退二日,而醫者仍續用黃連、石膏等涼藥,以致兩手厥逆,失音不寐,煩躁不寧,蜷臥一團;診視時病人方吃米花糖,呈急劇搶食之狀,舌潤苔薄,脈細無力,乃陰傷及陽,氣陰俱傷之候,因中虛才求助于食,故急劇搶食。

治宜甘溫益氣養血之劑,囑濃煎頓服。服后得寐,病情大為好轉,數劑則得愈。

方名 、益氣養血湯:

由黨參、當歸、棗仁、大棗、炙甘草、枸杞、茯神、桂圓肉組成。

葉天士謂:“通陽不在溫,而在利小便。”溫病津液受傷,如何用利小便藥物,這里具體加以說明,切合實際。病案系溫病過服涼藥而成,從現象看,如厥逆、蜷臥、煩躁、舌潤、脈細無力等,最容易誤認為三陰(少陰、太陰、厥陰經)虛寒之四逆證、真武湯證。由于溫病過程中陰傷為主,故用甘溫濡養之劑,不用辛熱之藥,故可體會到,溫病氣陰兩傷的用藥之法。

溫病熱退脈靜身涼,乃邪退之象,不可誤認為陽氣虛而用溫補。“恐爐煙雖熄,灰中有火”。

醫案2病人唐某體質素弱,夏月患暑溫,前醫用清暑育陰之劑,熱已大減,因神倦膚冷,隨用黨參、白術、杜仲等溫補脾腎,余邪復熾,遍體燒熱如焚,兩脈數大,徹夜不眠。治法,清熱生津。經用處方大劑:

方名、清熱生津湯:

由黃芩、知母、麥冬、生地、玄參、蘆根等。功能清熱生津,調理數日始愈。

葉天士謂:“戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥,以養陽氣來復。”說明溫病熱退后,暫時神倦膚冷,不應驟進溫補。前一病案,為溫病過服涼藥,此病案為誤用溫補。

辨識溫病是否新感伏氣,與是否里虛,初病時雖判斷不易,但從服藥后病情轉變,是可以看出的。如溫病初起,銀翹散證已具,按法用藥,服之即愈者,是新感也;服辛涼解表藥,熱減不足者,冬傷于寒之伏邪也;服辛涼解表藥,熱不減,反舌黑耳聾者,冬不藏精之里虛也。

按語:新感溫病與伏氣溫病之分,主要以臨床見證為主。伏氣溫病,病邪潛伏既久,一旦發病,或來勢即重,或變幻多端,決非短時間所能透盡;體虛者,雖治療如法,亦難于及時收效,有時反而病情增重。所以溫病初起,而其他可供鑒別之點不顯,則從服藥后,觀察病情轉變,以資鑒別,這是指一般情況而言。又有一種“熱疫”,發病急,轉變異常迅速,很快即出現氣分及入營、入血證候,當急用大劑寒涼治療,不應有所拘泥。

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