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李培生.《傷寒論》合病、并病證治
                                                                                                  六經之病,據臨床實際驗證:單純者少,復雜者多;正病典型者少,合病并病居絕大多數。
《傷寒論》載合病七條,并病五條。以下總結六經病合病、并病證治規律,供深入研究仲景學說者參考。
(1)合病:合病的意義,即一經以上,數經的證候不分先后同時出現,叫做合病。如“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”(32條)。“太陽與陽明合病不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之”(33條)。上兩條的嘔、利已涉及陽明,但主方用葛根湯,以方測證,必以頭項強痛、惡寒發熱無汗等表證為主,故以解表為主法。又“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”(36條)。此證是寒邪束表,肺胃之氣不得宣降,有傳入陽明的可能,但病勢重心仍在太陽之表。其喘則胸滿與陽明腹滿而喘不同,故云不可下,宜麻黃湯。再有“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之”(172條)。此是表邪已解,里熱下利。其主癥當有發熱口苦,利下臭穢,肛門灼熱,小便短赤,或腹中拘急作痛,脈弦數等。故用黃芩湯微苦酸寒之劑,以清熱堅陰止利為治。又“陽明少陽合病,必下利,……脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯”(256條)。此條用大承氣湯治下利,則此下利當屬熱結旁流之類,必有腹滿硬痛拒按,便而不爽,小溲黃赤,舌苔黃燥等實熱證象可憑,否則不可濫用。此外,三陽合病兩條:一為“三陽合病,腹滿,身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語,遺尿。……若自汗出者,白虎湯主之”(219條)。此云三陽合病,實則陽明氣熱偏盛,故用白虎湯以獨清陽明里熱。若“三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗”(268條)。此是具有三陽合病之脈,其下為里熱偏重而致神昏盜汗,但未提出明顯之治法。從以上數條來進行分析,同一合病下利,有從表發汗而解者,有從里通下而愈者,亦有純以清熱止利為治。可見合病治療大法,仍當側重以主證為重。
(2)并病:一經證候未罷,而又陸續出現另一經證候的,叫做并病。如“二陽并病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆;如此可小發汗。……”(48條)此條主用小發汗,自是太陽表證未罷,陽明里熱未盛之治法。若“二陽并病,太陽證罷,但發潮熱,手足戢汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯”(230條),則是二陽并病,表證已罷,燥實證重的治法。又太陽少陽并病三條,一為“太陽與少陽并病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗……”(142條);一為“太陽、少陽并病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之”(171條)。上二條所載證候略同,因病位重在太、少二經經脈,故均主用刺法以宣泄其邪。
論其禁例,一則禁汗,一則禁下,是互文見意筆法,亦即太、少并病不可汗下之義。惟“太陽、少陽并病,而反下之,成結胸;心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩”(150條),則是太、少并病,誤用下法,脾胃陽氣大傷,已成危重之證。綜上所述并病治法,在二陽并病中,如表證未罷,里證未盛,則用小發汗法;如太陽表證已罷,純屬陽明腑實,則用下法。其太陽、少陽并病,治用刺法,并禁汗、下,亦寓太少并治之義。凡此都是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之范例。
(3)三種證型:《傷寒論》六經,從發病的起因,病變發展趨勢的整個過程及其階段性來進行嚴格分析:合病、并病中,有的具有合病并病之名,而無合病并病之實,如合病條用麻黃湯、白虎湯,并病條用大承氣湯等,皆是其例。實則大論三百九十七條中,合病、并病病例最多,故亦有無合病并病之名,而有合病并病之實者。其合病、并病交錯出現之病況,用六經結合八綱理論來辨析,綜合論之,大抵約有三種證型:一為陽與陽合之合并病,如“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”(146條)。此條發熱微惡寒,支節煩疼,是太陽輕證;微嘔,心下支結,是少陽輕證,當屬太、少合病證類型,故用太、少兩解之治法。
又“本太陽病,醫反下之,因爾……大實痛者,桂枝加大黃湯主之”(279條)。似即太陽、陽明并病,故用解肌兼通下之法。“陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯”(229條)。“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯”(230條)。上兩條發潮熱,不大便,是陽明證。胸脅滿而嘔,為病屬少陽。惟大便溏,小便自可,舌上白苔,則必陽明熱證尚未形成階段,故主用和解一法,亦即少陽、陽明合病獨取一經之治法。其“陽明中風,脈弦浮大……”(231條)。此云陽明中風,若以脈賅證,似屬三陽合病之例,故治法亦偏向一經,而云“可與小柴胡湯”,或“與麻黃湯”(232條)。再有陰陽相合之合并病,如“太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”(163條)。此云表里不解,主用溫中解表之法,則所謂表證當是太陽未除;因誤下后脾陽受傷,不能運化水谷精微,自屬太陽臟寒下利,亦即太陽、太陰合并病之證型。“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”(301條)。“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證,故微發汗也”(302條)。此兩條少陰陽虛而兼反發熱表證,故用溫陽解表雙解之法,亦即太陽少陰合并病之治法。又“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”(351條),則是厥陰血虛而寒郁于表,用當歸四逆湯以活血復脈,溫經通陽,似可列于厥陰、太陽合并病之例。至于陰與陰合之合并病,大論原文似不多見。然據“自利,不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當溫之,宜服四逆輩”(277條),此條仔細推究,與“下利清谷,不可攻表;汗出必脹滿”(364條);“下利腹脹滿,……先溫其里,……宜四逆湯”(372條)等當屬太陰、少陰合并之病。又“傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死”(345條),等等,皆屬三陰虛寒下利,陰盛而陽不復,形成陰陽離決精氣乃絕之逆證。
(4)五種治法:關于合病、并病的治法,后人有合病重在一經,并病數經兼顧之說,自得其要,但不全面。實則合病治法亦有兼顧其次者,如葛根湯、黃芩湯因嘔則加半夏、生姜等是。并病亦有獨取一經者,如220條之用大承氣湯是也。李氏擬對于合病并病治法,混合歸納,約為下列五種:一為突出治其主證而不問其余。如主證既除,則所伴是次要之證,亦得悉解。上面所舉陽明病主用小柴胡湯兩例,及合病條用麻黃湯、白虎湯等是。二為治其主證而宜兼顧其次者,如桂枝人參湯證,用理中以溫中為主,而加一味桂枝后下以解表。三為合并之病,權衡其輕重相等,則同治之法,自無孰輕孰重之殊。如柴胡桂枝湯雙解太少之邪,麻黃附子甘草湯溫陽解表,以治少陰陽虛而兼表證皆是。四是合并病有輕重緩急之分,則治法自有先后緩急之異。
如“先與四逆湯,后與桂枝湯”(參見91條,372條)等條,可體會其意。五為合并之病,一般有先治原發病,后治續發病者,如“陽明病,脈遲,……若汗多,微發熱惡寒者,外未解也……”(208條)。此與下“宜桂枝湯”(234條)脈證相同,有“其外不解者,尚未可攻,當先解其外……”(106條)之義,亦是合病并病治法之一種。
合并并病之說,大論創之,柯氏啟之。李氏擬掇拾其大義,闡發其幽微,以其六經學說,廣為世用。                                                                                              
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