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⊙作者：馮淬靈，武維屏
⊙編輯：杏林君
咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。臨床主要表現為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。近年來，咳嗽變異性哮喘的發病率有上升趨勢，引起中西醫學術界廣泛關注。武維屏教授是國家有突出貢獻專家，享受國務院特殊津貼，從醫40余年，對呼吸系統疾病的診治均有獨到見解，筆者有幸作為學術繼承人再次跟師學習，現將武老師治療咳嗽變異性哮喘的診治思路介紹如下。
1.1 病因病機別于哮病
咳嗽是CVA的特征性臨床表現，由于具有氣道高反應性而不同于其他疾病導致的咳嗽。氣道高反應性（BHR）是指氣道本身對各種特異性或非特異性刺激的反應性異常增高，主要表現為氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌的亢進。CVA雖以咳嗽為主要臨床表現，沒有明顯的喘息、氣促，但由于存在氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌亢進，故其本質仍然是哮喘。
從中醫而言，CVA和哮喘分屬咳嗽和哮病，其病因病機同中存異。兩者均外因感受六淫，內因飲食、情志、勞倦，致臟腑功能失調，發病與風、痰、氣、瘀、虛密切相關，但因感邪深淺、病邪兼夾、病理反應程度、宿根輕重有無不同而致主癥各異。①感邪輕重:哮喘感邪較深，病情較重；CVA感邪輕淺，病情較輕。②致病因素:風邪為哮喘發作的誘因，痰濁內伏，往往與氣郁（氣滯）、血瘀互為因果，痰可釀瘀，瘀能生痰，痰夾瘀血，結成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。風邪在CVA則貫穿于疾病發生、發展和演變過程的始終，氣、痰、瘀為CVA的主要病理因素，三者互為因果，一邪獨盛或數邪相兼，以氣（氣逆、氣滯、氣郁）為關鍵，氣致痰、瘀內生，CVA雖有痰、瘀內停但未成留伏宿根。③病機:哮喘發作時的病機關鍵是痰阻氣閉；咳嗽辨治首分外感內傷，但無論外邪犯肺或臟腑功能失調，其基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆。④兼夾:根據感邪寒熱和體質因素，哮喘可夾寒夾熱；而CVA易兼燥夾火，外感以風熱、風燥多見，內傷以心肝火旺（實火）、陰虛火旺（虛火）多見。⑤正虛決定預后:CVA和哮喘除風、氣、痰、瘀邪實之外，亦有本虛一面，虛有因先天稟賦不足而成，更多為后天調養失宜，或因病而致。若正虛日久不復，則痰、瘀等宿根內伏，導致咳、哮反復，纏綿難愈，CVA久咳亦可成為哮喘。
綜上所述，從病情言CVA較輕，哮喘較重。CVA臨床以咳嗽為主癥，當從咳論治，基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆，病機特點是風盛氣逆；哮喘以發作性喘息伴喉中痰鳴為主癥，當從哮論治，應從風、痰、氣、瘀、虛審視病機，病機特點是痰氣交阻，氣道攣急。
1.2 把握特點從咳論治
咳嗽是肺系多種疾病的一個癥狀，又是具有獨立性的一種疾病?？人员嬷畏滞飧泻蛢葌?，外感咳嗽病因不外風、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣及疫癘之邪。內傷咳嗽根本病因為肺臟功能失調，直接病因為痰、濕、水飲、氣滯、郁火、瘀血等病理產物。基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆。
CVA隸屬咳嗽范疇，病因亦分外感、內傷，無論外感內傷病邪均以風為導引，風盛氣逆，是其病機主要特點，臨床表現多見咳聲短促、聲音洪亮、氣急、氣促、咽喉發緊，嚴重者可伴有喉中哮鳴有聲，這些特點尤其以疾病初期顯著，由于氣道攣急程度較哮喘輕，因此臨床僅見咳嗽或伴有咽喉發緊，未見典型哮喘發作。又風邪致病，易兼燥兼火，因此CVA所致咳嗽多兼見咽干、咽癢，甚至氣道焦灼感?？傊?，武老師認為CVA外因感受六淫，內因臟腑功能失調，基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆，風盛氣逆，氣道攣急是病機關鍵；病位在肺，而與五臟相關，以肝脾腎為要。
風為百病之長，善行而數變，CVA以外邪為誘因，慢性干咳為主癥，反復發作，驟發驟止為特征，咽干、咽癢，咽癢即咳，難以克制為主要兼癥，與風邪致病特點極相符合，因此，風邪是本病發生、發展和演變過程中的主要致病因素之一。
2.1 外風始受于肺，內風始生于肝
風有內風、外風之別，外風始受于肺。外風為六淫之首，善行而數變，為陽邪，主動主升，好犯高位。肺主氣，為五臟之華蓋，外合皮毛，上連喉嚨，開竅于鼻，司呼吸，為氣機出入升降之道，主清濁之宣通，以降為順，以宣為貴。因肺為嬌臟，畏寒畏熱，喜潤惡燥，不耐邪侵，故外邪（包括六淫和煙塵邪氣）或從鼻竅吸入，由喉嚨以至于肺；或從皮毛侵入，邪從所合而至于肺，致肺氣壅遏不宣，宣肅之功失常；或同時因邪壅氣道，肺失布津，津聚為痰，痰氣相合，氣道不利。肺氣上逆，風盛攣急而致咳嗽、氣急、口干喉癢。風邪留戀，風伏肺金，則久咳不愈。
內風始生于肝。肝為風臟，五行屬木，體陰而用陽，若肝熱素盛，或肝郁日久，皆可化火生風，此為實風；若因肝腎陰血虧虛，或女子經期，肝血下注胞宮，肝體失養，皆可致陰不涵陽，風陽內動，此為虛風。CVA的發生常與情志變化，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺密切相關。肝經氣火上逆，上擾犯肺，風痰交阻氣道，則發為痙攣性陣咳，以嗆咳、胸悶、咽干為特點。
風從外受者，當祛外風。祛風寒之藥如麻黃、蘇葉、桔梗；祛風熱之藥如荊芥、牛蒡子、桔梗、金銀花、連翹、桑葉等。常用方劑為止嗽散，該方用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復發，喉癢咯痰不暢者，臨床可以根據寒熱證候不同加減靈活使用。
風從內發者，當熄內風。柔肝熄風之藥如當歸、白芍、五味子、烏梅等，方如過敏煎（柴胡、防風、五味子、烏梅、生甘草）；平肝熄風之藥如鉤藤，石決明，生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等。搜風通絡之藥如地龍、僵蠶、全蝎、蟬衣等，方如升降散（蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃）。臨床對久咳、燥咳常用南沙參、桑葉、炙枇杷葉、百合等開郁潤燥。
2.2 肝肺并治，調肝理肺
肝肺兩臟共司氣機升降，主氣在肺，調氣在肝；共主氣血調暢，肝主疏泄，肺主治節。相克乘侮互制，金伐木榮，木火刑金，《靈樞·經脈》曰:“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別出貫膈，上注肺”，有此經絡聯系，肝肺兩臟關系更為密切。由于肝肺兩臟生理密切相關，病理方面亦相互影響，肺衛不固與肝腎陰虛陽亢常相兼互見。日·丹波元堅《雜病廣要》云:“人之為風，有外感之風，亦有內生之風，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應……?！币虼耍怙L襲肺，易引動內風上煽，而內風上搖，又易招致外風入侵，終致內外風邪相合為患。
在CVA的治療中武老師重視肝肺并調，立法崇尚和解，倡用調肝理肺法。調肝意即疏肝、平肝、清肝、養肝（柔肝），理肺是指宣肺、肅降、清肺、溫肺，合為一法，分則數法，調肝理肺法之精髓在于調暢氣機。
對于CVA的治療，武老師雖強調從風立論，肝肺并調，但由于“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”故同時重視調和諸臟（腑），以助肺氣宣降，如調理中焦脾胃，以助肺之宣降；肺腸同治，調節升降平衡；補腎益肺，調整出入平衡……。五臟調和，外風不受，內風不起，痰瘀不生。
脾居中央以灌溉四臟，上可培土生金以生肺氣，下則充養先天以益腎氣，又可生化氣血以養肝，脾健則五臟俱榮。臨床若CVA兼見脾胃癥狀，武老師臨床多于治肺方中合入二陳湯、參苓白術丸、苓桂術甘湯等方培土生金以治痰源；以玉屏風散、四君子湯等方化裁益氣固表以防風犯；以半夏瀉心湯與治肺藥合方化裁，苦降辛開以利脾胃運化、氣機升降。在疾病緩解期常用懷山藥、炒白術、白扁豆、薏苡仁等能補能運、甘淡健脾之品，以恢復脾胃受納與健運之職。
肺與大腸經脈相互絡屬，互為表里，肺主宣發和肅降，大腸傳化糟粕，肺氣的肅降有助于大腸傳導功能的發揮，大腸傳導功能正常，則有助于肺的肅降。武老師在CVA治療中強調注意保持患者大便通暢，使糟粕得下，肺氣得降，氣機調暢。臨床見咳嗽氣粗，伴有寒熱，大便數日不解，苔黃膩，脈弦滑，多用宣白承氣湯化裁宣肺通便以治肺熱腸實。若痰熱內結，咯痰黃稠，胸悶而大便不暢者，又常以瓜蔞合黃芩、半夏、枳實等，并自擬蔞芩止嗽方。
《類證治裁·喘癥》日:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，上下相交，呼吸乃和?！狈文I升降有序，才能升清降濁，完成人體真氣的生成布化。補養先天有益于后天，補腎目的實為健脾益肺，腎強脾健肺榮，則機體升降出入平衡，氣機調暢，咳嗽不發。臨床根據腎陰、腎陽不足辨證加用滋腎陰或補腎陽的藥物。
肺失宣降、肺氣上逆，是CVA的基本病機，其治療以宣降肺氣，調暢氣機為要，因此，無論從何臟入手，最終必須能助肺宣降，方能取得較好的療效?？傊淅蠋熱槍VA主張病證結合，從咳論治；審病機強調肺失宣降，風盛氣逆，氣道攣急；辨證候重視外感內傷，尤當辨外感導致內傷，抑或內傷基礎上的外感；論治則崇尚和法，倡用調肝理肺，宣暢氣機，安和五臟，使氣機升降出入條達，咳嗽自愈。
馬某，女，31歲，職員。初診日期:2009年3月初。主訴:夜間咳嗽1個月。現病史:患者1個月前因外感致咳嗽，遷延不愈，服用多種藥物治療效果不明顯來診。就診時癥見:陣咳、咽癢則咳，夜間9點至12點明顯，咳甚則胸悶、咽喉發緊、咳少量白痰，白天偶有咳嗽，舌質紅、苔薄白、脈細弦。查體:雙肺呼吸音粗。理化檢查，血常規正常；胸片，雙肺紋理重；肺功能檢查，通氣功能正常，激發試驗陽性。中醫診斷:咳嗽；西醫診斷，咳嗽變異性哮喘。辨證為外邪犯肺，肺失宣肅。立法:宣肺止咳，祛風利咽。處方:止嗽散合六味湯加減。荊芥10g，白前10g，陳皮10g，桔梗9g，百部10g，紫苑10g，生甘草4g，射干10g，大貝母10g，蟬衣6g，赤芍10g，杏仁10g。服藥1周后咳嗽明顯減輕，上方加減善后，3周后痊愈，隨訪3個月未發。
按：患者外感致咳嗽月余，風邪雖除未凈，咽候為肺之門戶，故咽癢作咳。方用止嗽散“既無攻擊過當之虞，大有啟川驅賊之勢”（《醫學心悟》）。加蟬衣，射干利咽止癢，久咳必致血瘀痰結，故加赤芍涼血活血，大貝母化痰散結。諸藥合用疏風利咽，宣肺止咳。
參考文獻：略。
《北京中醫藥大學學報》第32卷第8期2009年8月
變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。很多人都是由于咳嗽持續發生或者反復發作，導致咳嗽遷延不愈，最終引發咳嗽變異性哮喘。所以說變異性哮喘嚴重影響著患者的正常生活，導致患者呼吸困難。
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授課題目：《武維屏教授治療哮喘經驗》
簡介：本節課程是針對基層醫生的中醫臨床基本課程，這節主要講授武維屏教授治療哮喘病的相關知識，同時結合臨床實踐體會，進行經驗交流。課程可供臨床醫生參考和借鑒。
主講老師：馮淬靈
馮淬靈 武維屏名醫工作室(站)負責人
醫學博士，教授，主任醫師、博士研究生導師。第四批全國名老中醫藥學專家學術繼承人，國家中醫藥管理局重點學科肺病專業后備學科帶頭人。畢業于北京中醫藥大學，先后在北京協和醫院呼吸科、北京天壇醫院呼吸內鏡中心進修學習。曾在德國魁斯汀中醫院工作、新加坡中醫研究院講學。主要研究方向：中醫藥防治呼吸系統疾病的臨床與實驗研究。主持科研項目10余項，其中國家自然基金項目3項。作為主要完成人參與十余項國家級科研項目的設計及實施。獲北京中醫藥大學科技進步獎3項。
專業特長：擅長中西醫結合結合治療慢性咳嗽、病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺心病、肺癌、支氣管擴張、間質性肺疾病等。
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