本帖最后由 小bee 于 2015-5-5 08:57 編輯 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》最后談到了服小青龍湯后的誤治，從氣機角度淺作分析，供大家參考。
原文36：青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。
小青龍治外有表邪未解而里有飲邪之外寒內飲證，故其組方既有外散表邪之麻桂，又有溫化里飲之半夏細辛干姜。其功為表里兼治。此人服小青龍湯，或見有外感表證，或以此人有身體浮腫，當汗出而不汗出之溢飲之征。而人身氣機之復雜，見其外而不得察其內，其內有氣機不調飲邪偏甚，青龍湯恐發其外而治里之力不足，故服青龍湯后宣發上焦陽氣過度，使得上焦氣血驟空，海水倒灌，發為奔豚之狀。
多唾口燥，為里飲未去，阻礙氣機，津液分布失常之兆。寸脈沉，即里有飲邪阻滯。尺脈微，下焦氣血不足，更易浮越。氣從小腹上沖咽喉，似奔豚之狀，津液不得營其四肢則手足痹，沖氣上逆則翕熱如醉狀，沖脈者上至咽喉下灌陰股，其氣逆亂則上下通竄。與茯苓桂枝五味甘草湯，桂枝茯苓，一者釋壓一者通利，因勢利導治其沖氣，五味子酸斂其表氣，以青龍湯發之太過故也。甘草調和諸藥。
原文37：沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿。
沖氣既低，其在里之飲邪未除，導致肺氣不利而作咳。以沖氣已發時邪未顯現，而沖氣平后飲邪復動而致矣。用苓甘五味姜辛湯，此沖氣已平，無須再用桂枝導其壓力，但加干姜細辛，溫肺化飲，此方力度更專，辛溫專解在里之飲。而本草經又言茯苓治“胸脅逆氣...寒熱煩滿咳逆”以此藥為光明正大的好人，起占位作用，又有分利水飲之功，其性甘淡平，故去桂而留茯苓也。
或問，傷寒用苓桂術甘湯，以其有沖氣，苓桂同用可解。蓋金匱用苓桂術甘湯，單治其飲停心下胃脘間，去桂可乎？蓋金匱言“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，以其目眩為清陽不升，濁陰上泛，桂枝此可通陽，溫通開路也。再者，病痰飲者，當以溫藥和之。此溫藥，亦動藥也。若去桂枝，則白術，甘草，茯苓三味藥均為靜藥，不能鼓動氣機，痰飲必不去。師言，開方宜剛而不猛，柔而不懦，濁而不凝，通而不暴，陰陽搭配是也。
原文38：咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。
辛溫傷及上焦心肺之陽，故再次引發沖氣，此處未給方藥，但若其已復渴，飲已去也，實邪已去，雖正氣尚未復，但已無大礙，可飲粥糜調養，以待正氣來復，津液得復，則病自愈。若服藥仍渴，飲未去也，實邪復在，上泛頭面，則有冒及嘔。用半夏，不但能擴充中上焦，導其上泛之水飲下行以治其嘔冒，蓋半夏辛燥，更能增其化飲之功也。
原文39：水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人逐痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。
水去嘔止，在里之實邪已去，而正氣尚未復，氣團鼓動無力，內經言：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”此即上焦不能宣發，津液不得收攝，宣發肅降失調。此為病程后期，病人已虛，四肢不得營血充盈，不得再用麻黃發其表也，恐津液再傷，復引發奔豚耳。蓋用杏仁，取其溫發上焦肺氣之力，意在振奮氣團，鼓動上焦陽氣，其性苦溫又帶油潤，不至于辛溫傷表。
原文40：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。
氣團已振，中焦氣機尚未復，邪熱留繞，胃氣以降為順，今反不能通降，則協熱上泛，此熱非茯苓桂枝五味甘草湯之翕熱也，其病在中焦，下其胃熱則愈。蓋大黃取其通降之力，又苦寒以泄熱。其病得愈。
此處大黃不后下，大黃附子湯，厚樸七物湯，厚樸大黃湯之大黃亦不后下。后下與不后下何異也？后下者，其性生，其氣清，其氣不與藥氣完全和合，故湯藥入于胃，其性較獨立于眾藥而先行，更發揮其導下積滯之功。而與眾藥同煮者，其藥力與眾藥化合，其性熟，其氣緩，不獨先走，但微取其通下解熱之力也。故后下與不后下，責之于病積滯與熱結之深與否也。
結語：此病人氣機復雜，非以一證而能概括。治其表而里不和，治其里而表不和。發其表則動其沖氣，安其里則表氣不愈。今人情志壓力倍于古人，里氣不和尚多，若復感外邪，則外內相引發病亦如此。蓋表里之治，原非一句“急則治其標，緩則治其本”可概括！藥力若不專，力度不達，則非但不能轉病情于頃刻，亦可轉為壞病。學醫之人不可不細心體察，惕之惕之！
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