很多有高血壓的朋友，在被我問及血壓的控制情況時，往往一頭霧水。
“血壓多少？”“不清楚。”
當我還想再進一步交流時，患者要求我按原來的處方開藥。
對于經常來看病的用戶，我會這樣說：
“血壓夜間偏低，白天偏高，可以用藥調整。”
做完調整后，我建議患者七天之后復查血壓或動態(tài)血壓，根據復查結果做進一步治療和調整。
然后，患者就杳無音信了，不知是否再測量和調整過。
您真的了解高血壓嗎？
高血壓確診后，可能會伴我們一生，每一個高血壓病人都需要了解該如何面對和應對它，才不會讓高血壓影響我們的正常生活。
還有一些患者，脫離監(jiān)管任意進行藥物調整。看了不同的醫(yī)生、去了不同的醫(yī)院后，調整自己的藥物。
更有患者根據自己的心意調整，如果說，您對高血壓有著足夠的認識，我覺得這是OK的，但是，絕大部分患者對高血壓所知甚少，隨意調整藥物，我個人認為這挺可怕的。
在這個公眾號上，有11位用戶參與我們的血壓測量和監(jiān)控，再由我進行相應調整。排除4位被發(fā)現(xiàn)不是高血壓的用戶，剩下的7位，血壓各有特點。
在這7位患者中，只有一位血壓控制較好，所以，我想和大家聊一聊高血壓患者的自我管理和控制。
今天的講座主要分為四部分，第一，明確高血壓治療對象，第二是了解高血壓治療的目的，第三是治療的基礎，第四是治療的方法。
高血壓的治療對象是人
首先，我們要明確高血壓的治療對象是人。高血壓不是單純的血壓升高，降壓治療的過程以人為中心，改變個人的生活習慣，或者通過用藥把血壓控制在合理范圍內。方法包括用藥，但不只是用藥，醫(yī)生要給出整體化、個性化、綜合性的建議。
治療目的：降低疾病發(fā)生率
第二是了解高血壓治療的目的，即最大限度降低高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。
中國是腦卒中的高發(fā)區(qū)，卒中包括腦出血和腦梗塞兩種。面對疾病的侵擾，我們首先要穩(wěn)定血壓，而不是為了降壓而去降壓。
圖是正規(guī)高血壓治療的幾個部分，如果您在門診被診斷為高血壓，首先要想到這五點。他診斷得對不對？有沒有給我進行評估？一定要首先思考這兩點。
治療基礎：診斷和評估
高血壓治療的基礎有兩樣：診斷和評估。
這兩個步驟是所有治療的基礎，不只是高血壓，也包括冠心病、高血脂等，評價一個醫(yī)生的好壞，并不是看他有多大的名聲，而是看他對于疾病的診斷和評估做得怎么樣。
上圖是最經典的診斷標準，通過三次非同日血壓測量、家庭自我測量、動態(tài)血壓測量三種方法，得到靜息狀態(tài)下的坐位血壓，來確診是否為高血壓。
測量需使用醫(yī)用級別的血壓計，如上臂式的電子血壓計。
血壓測量，首先要看初測血壓的高低，如果在160以上，然后靜等十分鐘再量還是160以上，可以診斷高血壓。
大部分人第一次量時在140-160之間，這種情況下，我們的血壓建議是，四周之內和四周之后復測血壓兩次，如果均高再診斷高血壓，這基本符合三次的非同日血壓。
如果第一次量在140-160之間，四周之內再復測兩次，如果不都在140以上，建議增加測量次數(shù)，每三到六個月測一次，如果有條件，進行動態(tài)血壓和家庭自我血壓監(jiān)測。
這些步驟完全做完后，才能診斷高血壓。
英國和加拿大的高血壓管理指南明確建議，真實血壓在一到二級高血壓范圍內需進行診室外血壓測量，對高血壓進行確診，首選的是動態(tài)血壓監(jiān)測，如果動態(tài)血壓監(jiān)測的白天血壓大于135/85則診斷高血壓。
2015年，我國基層血壓的診療指南中也提到了這一點，但是我們國家規(guī)定得更低，是亞洲人的標準130/80，即：如果是動態(tài)血壓測量，白天血壓大于130/80則診斷高血壓。
任何的用藥必須得有診斷為基礎，沒有診斷基礎的治療都是錯誤的。
我們可以看到，60歲是一個坎，60歲以下，血壓要控制在140以下，60歲以上的，我們可以適當調高血壓，大家可以參照這個標準，對自己的血壓進行控制，但它只能作為參考，因為這是完美血壓，理想血壓。
在控壓治療的整個流程中，我們盡量使各個年齡段的人靠近理想血壓，并且不一定要通過吃藥治療。比起吃藥，我們更推薦通過生活調理的方式來控制。
這個表格列出的檢查項目，來源于2015年的中國高血壓指南的推薦，包括所有可能和高血壓相關的并發(fā)癥和易發(fā)因素的檢查。
這張圖的名字叫做“掌握越多越有把握”。
其實，醫(yī)生為病人做檢查時，目的是了解你的個人情況。首先要查的是血常規(guī)、血生化、尿蛋白、白蛋白幾點比值。
第一血常規(guī)是要看血紅蛋白，包括血小板水平、有沒有高血紅蛋白血癥，有沒有血液濃縮、粘稠度增高、高血紅小板引起的容易栓塞的情況。
血生化里的血脂水平和尿酸水平，是高血壓病人、糖尿病病人以及冠心病病人的共同風險，用以預測血壓不穩(wěn)定引起的心梗、腦梗等病情變化。
血生化首先包括肝腎功能，以便對藥物安全性進行評估。特別是腎功能，有些降壓藥，比如沙坦類的和普利類的藥物，對于腎功能有要求。
血脂水平和尿酸水平是共同風險，用來評估并發(fā)癥，即并發(fā)于心腦血管疾病的可能性。
尿蛋白和尿的白蛋白/肌酐比值，用以檢查早期是否因為高血壓引起腎損害，初診高血壓或者年紀比較輕的患者，這兩個可以不做。
第二個是器官損傷。頸動脈超聲，用頸動脈作為冠脈血管的等同血管去看，看有沒有這種和冠脈血管同一級別的血管損傷。
做頸動脈超聲的時候會發(fā)現(xiàn)有幾個斑塊、軟斑或是硬斑。這是評價器官損傷，即血壓破壞血管的損傷程度的檢查。
此外還有心臟超聲，如果有一段時間患高血壓，血壓的波動、壓力的壓差變化導致的左心房和左心室肥厚，這是高心病的早期表現(xiàn)評估，如果是初診高血壓，做得必要性不大，但如果經濟允許，還是建議做一做。
接下來是動態(tài)血壓和自我監(jiān)測，之前已經說過了。
上圖是對高血壓的分級和危險度分層，是評估的重中之重，是解決初診低危和中危病友們介入的時間靶向，是以人為本的最好體現(xiàn)。
治療方法：5張?zhí)幏?/strong>
這5張?zhí)幏剑俏覀€人在工作中的總結。
生活習慣處方，其中包括飲食處方、限酒處方和戒煙處方，飲食上少鹽多鉀，適度飲水，營養(yǎng)均衡，多吃粗糧，少一點精致主食（如精米白面），多吃粗糧。
限酒處方，絕對不能多喝，還有堅決戒煙。
運動處方，堅持運動，建議是：時間每天半小時，距離3-5公里，有氧運動，心率指導。建議用可以測心率的表，邊走邊把心率維持在110次左右，110-130次之間，循序漸進地加強運動量。
睡眠處方，保證睡眠就是降壓，良好的睡眠是很好的降壓藥。
也可以借助安眠藥，安眠藥在歐美國家是很常見的用藥。當然，藥物購買要有正規(guī)渠道。
最后是知識處方，自我管理是降低血壓的基礎，血壓知識是自我管理的基礎。
這張片子比較專業(yè)，降壓目標是：60歲以下患者降到140以下，60歲以上患者降到150以下。
推薦的降壓藥物有4大類，利尿劑、地平類的、ACEI是普利類、ARB是沙坦類。
具體的藥物治療，如果大家有興趣或是有需要，可以和小丫反應，我找時間再給大家單開一課，講講這些東西。
向醫(yī)生提問環(huán)節(jié)
1、患者存在頸動脈粥樣硬化斑塊，為軟斑，經過一段時間治療后，用辛伐他汀加阿司匹林，斑塊變?yōu)橛舶撸悄懝檀计土耍髞硗Ｋ巸蓚€月，斑塊又變?yōu)檐洶撸懝檀荚谡７秶垎栠@種情況如何用藥？
答：如果他有冠心病、糖尿病，他汀仍然要用，把低密度脂蛋白保持在1.8-2.2之間。
這個問題很專業(yè)，更像是專業(yè)人士的問題。頸動脈硬化斑塊，首先分析它的大小和形成原因，驅除危險因素。
斑塊從軟斑變?yōu)橛舶撸也恢朗窃趺磁袛嗟模晫τ谲洶哂舶叩呐袛嗍遣粶蚀_的，沒有很準確的變化，軟斑變?yōu)橛舶撸鋵嵤窃瓉淼闹袠影邏K變?yōu)殁}化斑塊的過程，在這個過程中，用不用他汀，只是以它的危險程度、低密度脂蛋白的水平、有沒有冠心病、有沒有糖尿病合并癥來決定。
2、腎動脈狹窄腎性高血壓該如何合理選擇抗壓藥物？另外，纈沙坦能用來治療此類腎性高血壓嗎？什么時候能用？
答：腎動脈狹窄腎性高血壓首先是解除狹窄，這叫繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓是減輕繼發(fā)因素，其中減輕繼發(fā)性因素，如果腎動脈狹窄確切，那就支架，腎動脈支架，把腎動脈打開就OK，然后根據打開后的血壓選擇降壓藥物。
纈沙坦能不能治療腎性的高血壓，答案其實是很明確的。看肌酐水平，肌酐在150以下，或者163以下可以用ARB類，但是如果有雙側腎狹窄，則不推薦，單側肌酐水平在165以下，是可以用的。
3、疲勞對血壓有影響嗎？期間血壓好的話，如何調整用藥？
答：疲勞對于血壓有影響，我在文中曾經說過，測量血壓是靜息血壓，即：排除疲勞、飲酒、體溫升高等激動因素。所以，疲勞肯定影響血壓，要去除疲勞狀態(tài)之后再測血壓，明確高血壓之后，還是診斷問題，然后考慮用藥。
4、壓差大是什么原因？怎么用藥？壓差小呢？
答：壓差增大是高血壓在老年人身上的典型表現(xiàn)，因為低壓的形成是大血管彈性引起的，低壓過于降低是大血管彈性減低的表現(xiàn)，所以壓差大的主要原因是血管硬化。
對于老年人，壓差大針對收縮壓用藥，對伸舒張壓不做過多考慮。
壓差小，需要尋找壓差減小的原因，然后再做具體分析和治療，沒辦法給出直接的回復。
5、血管硬化怎么保養(yǎng)？第一控制血壓，第二控制血脂；第三控制血糖。再加上運動、飲食、睡眠等，可以結合上文的5張?zhí)幏健?strong>6、請問在血壓穩(wěn)定的情況下，降壓藥可不可以間隔一天服藥，減少服藥的次數(shù)？
在血壓穩(wěn)定的情況下，降壓藥也不可以間隔一天服用。因為降壓藥有代謝期，不能隔日服用。比如氨氯地平，培哚普利片，這些藥物的代謝期超長，其他大部分的降壓藥不會超過24小時，也就是說，降壓藥只管當天，不能覆蓋第二天。
記住，千萬不能隔日服用。
7、我早起時未服藥，血壓只有128-90，服藥后1小時血壓升到133-92，2小時后134-94。沒有吃降壓藥，血壓并不高，吃后反而升高，是什么原因？另外，我量血壓最高也就140-95，到醫(yī)院量就會升到160-100，是我的血壓計不準，還是傳說白大褂效應？
第一，人的血壓是有生理高峰，第一個生理高峰出現(xiàn)在早上9點到10點，第二個生理高峰出現(xiàn)在下午2點到3點，如果早上7、8點吃藥，一個小時之后去量，血壓會生理性的升高。
第二，評估危險程度。個人建議是，用動態(tài)血壓進行血壓評估，可能比你這樣量要好很多。
