解表散邪和腸胃，臨證加減在變通。
【學(xué)用導(dǎo)讀】 厚樸七物湯原方用藥用量是主治表里兼證，臨證若能合理調(diào)整方藥用量比例關(guān)系，則能主治里寒證，如減少大黃用量，或加大生姜用量。
【中醫(yī)辨證】 太陽(yáng)中風(fēng)證與陽(yáng)明熱證相兼：腹?jié)M，腹痛，大便硬，或不大便，飲食尚可，發(fā)熱，惡風(fēng)寒，汗出，脈浮數(shù)。
用方思路：正確使用厚樸七樸湯，既是主治太陽(yáng)中風(fēng)證與陽(yáng)明熱證相兼的基礎(chǔ)方，又是治療陽(yáng)明胃寒證[腹?jié)M，腹痛，且以脹為主，大便不暢，舌淡，脈沉。（此即寒多者加生姜至半斤）]的變化用方。
病變證機(jī)：風(fēng)寒乘營(yíng)衛(wèi)虛弱而侵襲，營(yíng)衛(wèi)受邪而抗邪；陽(yáng)明胃氣不和，郁熱內(nèi)生，濁氣內(nèi)結(jié)，以此而演變?yōu)闋I(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)明濁熱郁滯的病理病證。
審證要點(diǎn)：根據(jù)發(fā)熱，惡寒，汗出，脘腹脹痛，舌紅，苔薄黃，脈浮或數(shù)為用方審證要點(diǎn)。
【西醫(yī)辨病】 習(xí)慣性便秘，痔瘡，慢性結(jié)腸炎，慢性腸胃炎，胃及十二指腸潰瘍，腸胃痙攣，幽門水腫以及腸胃型感冒等。
【衷中參西】 合理運(yùn)用厚樸七物湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無論是治療消化疾病，還是治療循環(huán)疾病，或是治療皮膚疾病等，都必須符合厚樸七物湯主治病變證機(jī)與審證要點(diǎn)，以此才能取得治療效果。臨證選用厚樸七物湯治療西醫(yī)疾病還可用于：
1、循環(huán)疾病：心律不齊，心肌缺血，冠心病等。
2、皮膚疾病：風(fēng)疹，濕疹，蕁麻疹，神經(jīng)性皮炎等。
【中醫(yī)治法】 解肌散邪，清調(diào)腸胃。
【方藥西用】 具有解熱、抗菌、抗炎、促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、抗過敏等作用。
【處方用藥】 厚樸半斤（24ｇ） 甘草三兩（9ｇ） 大黃三兩（9ｇ） 大棗十枚 枳實(shí)五枚（5ｇ） 桂枝二兩（6ｇ） 生姜五兩（15g）
隨證加減用藥：若嘔吐明顯者，加半夏、陳皮，以降逆止嘔；若寒氣內(nèi)結(jié)者，去大黃，加附子、生姜、加生姜量為24g，以散寒溫中，若飲食不佳者，加麥芽，神曲，以消食和胃；若夾濕熱者，加黃連，黃芩，以清熱燥濕等。
【煎服方法】 上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。
【方證研究】 風(fēng)寒侵襲營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)受邪而抗邪，正邪斗爭(zhēng)，則發(fā)熱；衛(wèi)氣抗邪而固護(hù)不及，則惡風(fēng)寒；營(yíng)衛(wèi)虛弱，衛(wèi)不守營(yíng)，營(yíng)陰外泄，則汗出；邪熱侵?jǐn)_，壅滯陽(yáng)明氣機(jī)，則腹?jié)M，腹痛；濁氣不降，腑氣不行，則大便硬或不大便。其治當(dāng)解肌散邪，清調(diào)腸胃，然則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陽(yáng)明通降有序。
方中厚樸行氣消滿，導(dǎo)滯下氣。大黃瀉熱通便，通降濁氣。桂枝解肌散寒，理脾和胃。枳實(shí)瀉熱消痞，通暢氣機(jī)。生姜宣理中氣，降逆和胃。甘草、大棗，益氣和中。
【使用禁忌】 太陽(yáng)傷寒證與陽(yáng)明熱證相兼，慎用本方。
完全性腸梗阻
關(guān)××，男，3個(gè)月。陣發(fā)性哭鬧，當(dāng)時(shí)腹脹三日，不大便，吐奶不止，以后吐出黃色如大便樣物，此間未曾進(jìn)食，癥狀日益加劇。檢查腹部可見腸影，腹壁緊張而拒按，X光腹部單透，發(fā)現(xiàn)有液平面6～7個(gè)，并充滿氣體，確診為完全性腸梗阻。診見，患兒面色蒼白，精神萎蘼，時(shí)出冷汗，腹脹拒按，大便不通，系脾陽(yáng)不運(yùn)，積滯內(nèi)停所致。以厚樸七物湯治之。
方劑：厚樸10克 桂枝7.5克 甘草、枳實(shí)各10克 川軍2.5克 生姜5克按上方頓服一次即效。眼藥后約1～2小時(shí)內(nèi)，排出膿塊樣大便，以后兩小時(shí)內(nèi)，共排出三次稀便，隨著腹脹消失，腹痛減輕。十余日逐漸好轉(zhuǎn)。
本病多因腸機(jī)能不全，復(fù)加食積、冷飲、寒邪、蛔蟲等結(jié)聚，壅滯腸腔，致下焦閉塞不通，不通則痛，嘔呃、窒悶等諸癥并作。脈微、汗出、舌苔灰白等，因陽(yáng)氣虛，陰寒甚所致。凡機(jī)能性腸梗阻多屬虛寒，機(jī)械性腸梗阻多屬寒實(shí)，為陽(yáng)虛陰盛之象。
洽療時(shí)應(yīng)以溫藥助陽(yáng)補(bǔ)虛。陽(yáng)氣一振，胃腸機(jī)能恢復(fù)正常，然滯積阻塞，究屬有形，必須通泄，使陳蒫速去。
延按：厚樸七物湯見《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈癥治》篇中，系桂枝湯去芍藥與厚樸三物湯兩方合劑而成。本案治一三個(gè)月男孩的腸梗阻而借用此方收到滿意效果，避免了手術(shù)治療，可稱善治。
查本案所述癥狀，未有表邪現(xiàn)象，似與金匱條文不符，但其病變的重心在腸部則是一致的。從患兒的面色、精神等觀察。都屬脾陽(yáng)不運(yùn)的征兆。用桂枝湯是取其內(nèi)癥得之有化氣調(diào)陰陽(yáng)之功(去芍藥避其陰柔凝滯)非取其解表也，不用大棗，是否懼其甘壅太過，有礙本方通下作用之故歟！
中醫(yī)治療腹?jié)M寒疝宿食病
1 腹?jié)M病
仲景論腹?jié)M病，大體分為虛寒腹?jié)M與實(shí)熱腹?jié)M兩類。
1.1 虛寒腹?jié)M
《內(nèi)經(jīng)》所謂“臟寒生滿病”。
“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”，指出了虛寒腹?jié)M的特點(diǎn)即時(shí)滿時(shí)不滿(或時(shí)減)，此因寒為陰邪，得陽(yáng)則散，得陰則緊之故。《金匱要略心典》“腹?jié)M不減者，實(shí)也，時(shí)減復(fù)如故者，腹中寒氣得陽(yáng)而暫開，得陰而復(fù)合也，此寒從內(nèi)生”。中陽(yáng)虛寒的病人仲景稱之謂“中寒家”，其特點(diǎn)是喜欠，下利，欲嚏不能，其人清涕出。其原因是：脾胃虛弱，陽(yáng)氣不足，一則運(yùn)化無能，營(yíng)衛(wèi)乏源，衛(wèi)外不固則易受寒襲，故其人常鼻流清涕，善嚏，畏寒等癥。陽(yáng)虛寒盛，陰引陽(yáng)人則喜欠，陽(yáng)無力外出則欲嚏不能，仲景謂之“此人肚中寒”。一則中寒而升舉無力，故常有下利，“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也”。瘦人多脾胃虛弱，運(yùn)化無能，營(yíng)衛(wèi)不足，故常感風(fēng)冷，風(fēng)寒內(nèi)逼，陽(yáng)氣不通，故常繞臍痛，純是虛寒證而誤以實(shí)證下之，中陽(yáng)受損，虛氣上沖，或沖兩脅，或沖巔頂，或痞結(jié)于中，均是陽(yáng)氣受損之故，符合第一條“此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”。
臨床表現(xiàn)及治療方法 多體質(zhì)虛弱，脘腹脹滿，喜熱喜按，拒服冷食，多食則脹，大便易泄等特點(diǎn)，治療多用溫中法，如理中湯、桂枝加人參湯、小建中湯等。這些方仲景多有論述，在此不再詳論而只囑“當(dāng)以溫藥服之”。
在腹?jié)M病中論虛寒用方只有兩條，即大建中湯和附子粳米湯。
大建中湯為脾胃陽(yáng)虛，寒氣上逆之腹?jié)M痛而設(shè)，雖然痛甚，但仍是虛寒。《醫(yī)宗金鑒》：“心胸中七寒痛，謂腹中上達(dá)心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脈伏等大寒證之意也。呃逆不能飲食者，是寒甚拒格于中也。上沖皮起出現(xiàn)頭足者，是寒甚聚堅(jiān)于外也。上下痛不可觸近，是內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，痛之甚，亦有寒之甚也。主之以大建中湯。蜀椒、干姜大散寒邪，人參、飴糖大建中虛，服后溫覆令有微汗，則寒去而痛止，此治心胸中寒之法也。”解釋詳盡。大建中湯臨床用于胃腸痙攣之疼痛有特效。“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”，中焦陽(yáng)氣不足，以致寒從內(nèi)生，所以原文開頭就說“腹中寒氣”，寒邪在里，阻礙陽(yáng)氣的運(yùn)行，就出現(xiàn)雷鳴切痛，《內(nèi)經(jīng)》云：“邪在脾胃，陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則中寒腸鳴腹痛”，寒邪在里，不僅阻礙陽(yáng)氣的運(yùn)行，也必然導(dǎo)致胃腸通降失常，從而寒氣上逆，所以又出現(xiàn)“胸脅逆滿，嘔吐”，這種胃腸虛寒，寒邪上逆之證，與下焦?jié)釟庥嘘P(guān)。《金匱要略心典》說“下焦?jié)彡幹畾猓惶厮劣陉幉浚娔嬗陉?yáng)位，中土虛而堤防撤矣。”正因?yàn)槿绱耍咀C除腸鳴，腹痛，胸脅脹滿，嘔吐外，還伴有神疲，肢冷，脈沉遲等征象，治療既要助陽(yáng)散寒，又虛降逆、補(bǔ)中。本方由炮附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成，《金匱方歌括》“腹中雷鳴胸脅逆滿，嘔吐，氣也，半夏功能降氣。腹中切痛，寒也，附子功能驅(qū)寒。又佐甘草、粳米、大棗者，取其調(diào)和中土。”附子粳米湯溫補(bǔ)與降逆兩法并用，現(xiàn)在臨床也由于急腹癥等胃腸疾病而表現(xiàn)為胃腸虛寒證者。
另外寒實(shí)內(nèi)結(jié)之脅腹?jié)M痛，用溫下法，大黃附子湯：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”脅下偏痛，其脈緊弦，以往多認(rèn)為是肝經(jīng)寒氣偏著一側(cè)，而脅下偏痛，結(jié)合大黃附子湯組成，并無溫肝藥物，就臨床所見，腸胃疾病，其滿痛涉及整個(gè)腹部，無論左脅下還是右脅下，如慢性腸炎之病位在脾曲時(shí)，可見左脅下痛滿，病位累及肝曲時(shí)可見右脅下痛滿，實(shí)則在腸而不在肝。大黃附子湯用大黃瀉下通便，附子溫陽(yáng)散寒，細(xì)辛散寒止痛，為溫下之祖方。
《本事方》之溫脾湯即于本方去細(xì)辛加干姜、甘草、桂心、厚樸，治痼冷在腸間，泄瀉腹痛。《金匱要略心典》“脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽(yáng)氣被郁所致，是以非溫不能止其寒，非下不能祛其結(jié)，故曰宜溫藥下之。”凡冷積在腸，大便不通者即可用溫下法。虛寒所致之虛閉，也可用溫下法，只是在用藥時(shí)多選溫補(bǔ)藥物即可，溫下法并非僅限于寒實(shí)內(nèi)結(jié)證。
1.2 實(shí)熱腹?jié)M 仲景說：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之”，“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之”。提出了腹?jié)M痛的鑒別及實(shí)性腹?jié)M的治法。實(shí)熱腹?jié)M是由于邪熱挾宿食停滯于腸胃，腑氣不行所致，出現(xiàn)腹?jié)M，按之不減，腹痛，舌苔黃等征象，治療方法當(dāng)用下法。
仲景對(duì)腹?jié)M用下法的論述比較具體，分為幾個(gè)層面
如里實(shí)氣滯為主者用厚樸三物湯，是因腸腑有宿食，或濕熱等實(shí)邪壅阻，形成里實(shí)，以致腑氣不通，氣滯不行出現(xiàn)“痛而閉”之證。“閉”指大便不通。厚樸三物湯為行氣導(dǎo)滯，除滿止痛之代表方，臨床用于急腹癥之涉及腸胃或肝膽的里實(shí)氣滯證療效滿意。
若既有里實(shí)氣滯證又有表證未解，仲景用厚樸七物湯，即厚樸三物湯合桂枝湯，表里雙解，因腹?jié)M故去芍藥。若以腸胃實(shí)熱為主者，表現(xiàn)為“腹?jié)M不減，減不足言”，大便燥結(jié)者，“當(dāng)須下之，宜大承氣湯”。大承氣湯用大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)，方中硝、黃同用，是峻下實(shí)熱之劑。因此除腹?jié)M不減外，心有腹痛拒按，大便不通，舌苔黃燥，脈沉有力等痞滿燥實(shí)征象。大承氣湯是通里攻下熱解的代表方。“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”，心下指胃，即上腹部，上腹部脹滿，疼痛，拒按，是因?yàn)樾盁岱e滯交結(jié)，通降失常，腑氣不行所致。《金匱要略心典》“按之而滿痛者，為有形之實(shí)邪，實(shí)則可下，而心下滿痛則結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同”，說明滿痛部位有區(qū)別。就臨床而言，心下主要指胃脘，但多旁及兩脅，有時(shí)亦可延及下腹，涉及胃肝膽胰等疾病，與單純腹部滿痛有所不同，故用大柴胡湯和解少陽(yáng)，清泄陽(yáng)明。這些癥多見于急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等急腹癥，這些疾病的中醫(yī)治法，基本上是通里攻下和行氣開郁兩法相結(jié)合，療效滿意。
實(shí)熱腹?jié)M，從病邪上有偏重于氣滯，偏重于邪結(jié)之不同，在部位上有胃腸和肝膽之偏，但只要是實(shí)證腹?jié)M，仲景都用下法，通下為主，符合《內(nèi)經(jīng)》所謂“中滿者，瀉之于內(nèi)”的治療原則。
2 寒疝病
寒疝是古代病名，仲景所論寒疝是指一種陰寒性腹痛癥，因寒邪結(jié)于腹中，攻沖作痛，腹部高突不平，如山陵起伏，因名曰“疝”。寒疝有虛有實(shí)，虛則在陽(yáng)氣不足，實(shí)則陰寒太盛。治療當(dāng)用溫散或養(yǎng)血等方法。
臨床特點(diǎn) 寒邪內(nèi)結(jié)是寒疝病的主證。寒盛于內(nèi)，陽(yáng)虛不能衛(wèi)外，故惡寒，冷汗自出，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末則手足厥冷，陽(yáng)虛寒盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，故不能食，寒氣內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣不行，邪正相互搏結(jié)，故形成寒皋疝腹痛，脈弦而緊，皆為陰脈，主寒主痛。
臨床方法 里寒當(dāng)溫，用大烏頭煎。本方即烏頭一味，“大者五枚”，仲景凡遇寒性、發(fā)作性劇痛就用烏頭，而用烏頭諸方，以大烏頭煎用量最大。然而烏頭有毒，更注意煎法和服法，烏頭要先煎，納蜜再煎，這樣既可減輕其毒性，又能延長(zhǎng)藥效，至于服法，體壯者可服七合，體弱者服五合，一天只服一次，不可一日內(nèi)再服，以防烏頭中毒。在臨床上對(duì)一些痙攣性胃腸痛，屬于寒邪內(nèi)結(jié)者，用之有效。久寒陳冷，非烏頭不能祛其寒，可配以木香、烏藥、良姜、烏梅等逐寒止痛，效更佳。寒邪內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣不運(yùn)，衛(wèi)外不固，又易招致外寒所感，因此在“腹中痛，逆冷，手足不仁”的同時(shí)又出現(xiàn)“身疼痛”，這是里寒兼表，表里皆寒，用烏頭桂枝湯。《金匱要略論注》說：“起于寒疝腹痛，而至逆冷，手足不仁，則陽(yáng)氣大痹，加以身痛，榮衛(wèi)俱不和……故以烏頭攻里寒為主，合桂枝全湯以和營(yíng)衛(wèi)，故謂七分治里，三分治表也。”
寒疝兼有血虛證，是陽(yáng)虛、血虛內(nèi)寒證，或因血虛而筋脈失養(yǎng)，寒邪內(nèi)中，或因陽(yáng)氣內(nèi)虛，中陽(yáng)不足，血失化源，而出現(xiàn)脅腹墜痛，綿綿不休，當(dāng)是喜溫喜按。內(nèi)寒當(dāng)溫，血虛當(dāng)補(bǔ)，故選用當(dāng)歸生姜羊肉湯，養(yǎng)血溫中散寒。方中當(dāng)歸養(yǎng)血，生姜散寒，羊肉性溫，補(bǔ)虛生血，與生姜配伍，溫陽(yáng)補(bǔ)血，即所謂“行不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”也。此方亦見于產(chǎn)后腹痛，其機(jī)制相同。
3 宿食
宿食即傷食證，食物經(jīng)宿不消，停留在胃或在腸引發(fā)的病癥。張仲景治宿食只論下法和吐法。下法用大承氣湯，仲景通過脈象和癥狀，論述了宿食壅積胃腸的重癥，“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食”，又說“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食”。同是宿食壅積，形成里實(shí)，而脈象之所以有差異，這與發(fā)病的久暫有關(guān)。脈浮而大，按之反澀，是由于食積較久，血?dú)獠焕}數(shù)而滑，是宿食初停，胃腸實(shí)熱壅阻，如《金匱要略心典》“寸口脈浮而大者，谷氣多也，谷氣多而不能益脾而反傷脾。按之脈反澀者，脾傷而滯，血?dú)鉃橹焕病保终f：“脈數(shù)而滑，與浮大同，蓋皆有余之象，為谷氣之實(shí)也”。從癥狀上看提到“下利不飲食者，有宿食也”，說明傷食后可有下利，這種下利是宿食所致，仍應(yīng)用下法，所謂“通因通用”。不欲食是傷食所致，正如《金匱要略遍注》所說：“驟傷宿食，停滯胃中，壅遏升降之機(jī)不轉(zhuǎn)，腸中水谷不分而下奔則利，宿食在胃，故不欲食”，所謂“驟傷宿食”，即暴飲暴食而致病，實(shí)際在臨床上宿食病并不少見，其輕者傷食較輕，只有脘滿，腹脹，納呆等癥，可消導(dǎo)之，重者則停食為病邪，形成里實(shí)，則非攻下不可愈。
宿食初起，胃氣不降，欲吐者，可因勢(shì)利導(dǎo)之，用吐法，原文“宿食在上脘，當(dāng)吐之”，用瓜蒂散。本方即甜瓜蒂、赤小豆兩味，共為末，用豆豉煎湯送服，不吐再服，以快吐為度，得吐即止。
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