氣分證候,或因衛(wèi)分證候由表入里,或伏邪自氣分內(nèi)發(fā)而產(chǎn)生,它是溫?zé)嵝皻庠诶?導(dǎo)致臟腑功能失常的病變。因邪氣所犯臟腑不同,或在肺,或在胃,或在腸,或在膽… …,故氣分證范圍相當(dāng)廣泛,證候類(lèi)型亦多種多樣。
氣分證初起, 邪氣盛而正氣不衰, 正邪相爭(zhēng)激烈,故臟腑功能亢奮,以高熱惡熱,口渴,尿少而黃,舌紅苔黃,脈數(shù)有力為主要臨床特征。因其邪氣盛而正氣不衰,故稱(chēng)為“氣分實(shí)證”。在氣分實(shí)證的各種證候中,根據(jù)其有無(wú)燥屎內(nèi)結(jié),又可將其分為兩種類(lèi)型。若熱勢(shì)雖盛,但并無(wú)燥屎內(nèi)結(jié),即稱(chēng)為“無(wú)形熱盛”;若熱盛傷津,導(dǎo)致大腸燥熱而燥屎內(nèi)結(jié),則稱(chēng)為“有形熱結(jié)”。在無(wú)形熱盛的各種證候中,根據(jù)其有無(wú)大汗出,亦可將其分為兩種類(lèi)型。若高熱而蒸蒸汗出,是熱勢(shì)自里向外蒸騰之象,即稱(chēng)為“里熱蒸騰”;若雖有高熱但無(wú)汗出,是里熱郁閉不得宣泄之象, 故稱(chēng)為“里熱郁閉”。
氣分實(shí)證無(wú)論屬上述何種類(lèi)型,因其臟腑熱盛,均可導(dǎo)致舌苔黃燥甚或焦燥,這是臨床診斷的主要依據(jù)之一。在氣分實(shí)證發(fā)展過(guò)程中,若高熱不退,耗氣傷津,可導(dǎo)致津氣欲脫,甚或亡陽(yáng)厥逆,以身熱驟退,汗出不止,脈微欲絕,甚或汗冷肢厥為主要臨床特征。因其屬正氣大傷,臟腑功能衰竭,故稱(chēng)為“氣分虛證”。氣分實(shí)證的治療,應(yīng)以清瀉氣熱為主,簡(jiǎn)稱(chēng)“清氣法”。即選用寒涼清氣的藥物,清瀉熱邪。也就是葉天士所謂“到氣才可清氣”。由于氣分實(shí)證范圍廣泛,故臨床上亦應(yīng)在采用清氣法的大前提下,針對(duì)不同證型而選用相應(yīng)的藥物。無(wú)形熱盛的里熱蒸騰證型,宜用辛寒清氣,瀉熱生津法;里熱郁閉證型;宜用苦寒瀉熱,宣郁透邪法。有形熱結(jié)證型,宜用苦寒攻下,瀉熱保津法。若治療氣分虛證,則應(yīng)采用補(bǔ)氣生津,斂陰固脫法,甚或用補(bǔ)氣固脫,回陽(yáng)救逆法。現(xiàn)將氣分證候的主要類(lèi)型及其治法列簡(jiǎn)表說(shuō)明如下(見(jiàn)表1)。
茲將臨床常見(jiàn)、具有代表性的氣分證候的辨治分述如下。
1 肺胃熱熾, 里熱蒸騰（氣分實(shí)證— — 無(wú)形熱盛)
臨床表現(xiàn)：高熱惡熱,面赤心煩,喘急鼻,大渴飲冷,蒸汗出,舌質(zhì)紅苔黃燥,脈洪大數(shù)。
病機(jī)分析:本證為肺、胃無(wú)形熱邪熾盛, 彌漫周身之候, 其特點(diǎn)是熱邪自里向外蒸騰,有外達(dá)之趨勢(shì)。肺朝百脈,主宣發(fā)、肅降,外合皮毛;胃為水谷之海,十二經(jīng)氣血之源,主肌肉。肺衛(wèi)熱邪熾盛,可隨十二經(jīng)氣血運(yùn)行于周身表里上下,故全身上下乃至肌肉、皮毛皆呈高熱之象。因其熱自里向外蒸騰,從肌肉、皮毛外散,外環(huán)境溫度越低越有利于里熱外散,故高熱而喜冷惡熱。陽(yáng)明經(jīng)脈循行面頰,陽(yáng)明胃熱循經(jīng)上蒸則面赤。熱邪內(nèi)擾心神,則心煩。熱邪迫肺,肺氣上逆,故喘急鼻。高熱消灼肺胃津液,故大渴飲冷。里熱蒸騰,逼津外泄, 則蒸蒸汗出, 這種汗出的特點(diǎn)是量多且熱氣騰騰。舌質(zhì)紅是熱邪鼓動(dòng)血液上充于舌所致,苔黃燥則主熱盛而津傷。脈洪大而數(shù),乃熱邪鼓動(dòng),氣血涌盛且血行加速之征。
治法: 辛寒清氣, 瀉熱生津
方藥: 白虎湯引《溫病條辨》
生石膏（研）30g知母15g生甘草9g白粳米一合（30g）
方解: 本方為辛寒清氣之代表。因其證候之里熱有從肌肉、皮膚外達(dá)之趨勢(shì),故治療上采用因勢(shì)利導(dǎo)之法,辛寒之品石膏為君藥,以其辛而透散,大寒而清,使里熱由內(nèi)清外透而解。知母為臣藥,既可助石膏以清熱,又可生津止渴除煩。生甘草清熱解毒, 調(diào)和諸藥,配粳米而保護(hù)胃氣,二者共為佐藥,可防止胃中大熱之證因峻投石膏、知母大寒之品而致寒熱相激,損傷胃氣。四藥配伍,清透大熱之中而又能保胃氣,存津液。因其以石膏為君,清中有透,因勢(shì)利導(dǎo),使里熱透達(dá)于表而解,故吳鞠通稱(chēng)其為“達(dá)熱出表”之劑。又因白虎湯辛寒清透之力雄峻,故吳氏稱(chēng)之為“辛涼重劑”
白虎湯出自《傷寒論》中,是張仲景治療足陽(yáng)明胃無(wú)形熱盛的代表方劑。吳鞠通在《溫病條辨》中將其應(yīng)用范圍加以擴(kuò)展,不僅用其清足陽(yáng)明胃的氣分熱邪,而且又以之清手太陰肺的氣分熱邪。可以說(shuō),吳氏發(fā)展了《傷寒論》的理論,拓寬了白虎湯的應(yīng)用范圍,用其通治“肺胃熱熾”之證。為什么肺與胃的熱證可以互相影響而出現(xiàn)共同的臨床表現(xiàn)以致肺胃同病？為什么肺胃同病可用白虎湯一方通治？這可從以下幾方面來(lái)分析。
(1) 體表器官的聯(lián)系: 肺開(kāi)竅于鼻; 胃開(kāi)竅于口。口、鼻內(nèi)通咽喉, 溫?zé)嵝皻庥煽凇⒈嵌? 可通過(guò)咽喉內(nèi)犯肺、胃, 而致肺胃同病。
(2) 體表組織的聯(lián)系: 肺合皮毛; 胃主肌肉。皮毛與肌肉緊密相連, 溫?zé)嵝皻庾云っ?可內(nèi)犯于肺,進(jìn)而又可通過(guò)肌肉內(nèi)犯于胃,而致肺胃同病。一旦肺胃熱熾, 即可導(dǎo)致皮毛、肌肉皆熱而呈高熱惡熱。
(3) 經(jīng)脈的聯(lián)系: 手太陰肺經(jīng)“起于中焦, 下絡(luò)大腸, 還循胃口, 上膈屬肺” (《靈樞· 經(jīng)脈》)。肺與胃有經(jīng)脈相聯(lián), 故在新感溫病中, “溫邪上首, 首先犯肺”,繼而可循經(jīng)脈順傳于胃而致肺胃同病;在伏氣溫病中,若伏邪內(nèi)發(fā)于胃,亦可循經(jīng)脈上傳于肺而致肺胃同病。
(4) 生理功能的聯(lián)系: 肺朝百脈, 主宣發(fā), 肅降;胃為水谷之海,十二經(jīng)氣血之源。十二經(jīng)脈之氣血皆稟于胃而宣降于肺。肺、胃熱邪可隨十二經(jīng)氣血之運(yùn)行互相傳變而致肺胃同病,并使熱邪隨十二經(jīng)氣血而運(yùn)行于周身,以致里熱蒸騰, 氣血涌越。
(5) 白虎湯中石膏、知母皆既入肺經(jīng), 亦入胃經(jīng),故其方可通治肺胃熱熾, 清透肺胃熱邪而達(dá)熱出表。
銀翹散證與桑菊飲證,熱邪深入,均可發(fā)展為白虎湯證。三者之證候類(lèi)型雖有衛(wèi)分與氣分之別,但均屬肺系病變,故吳鞠通均稱(chēng)之為“太陰溫病”。可以說(shuō), 銀翹散證是肺系之表證, 邪在口、鼻、皮毛; 桑菊飲證是肺系之經(jīng)表證,邪阻手太陰肺經(jīng);白虎湯證是肺系之里證, 邪在肺臟。現(xiàn)將三者列表比較如下(見(jiàn)表2)。
若風(fēng)熱邪氣在由表入里的過(guò)程中,表證未罷,里證已起,證見(jiàn)高熱而微惡風(fēng)寒,汗多口渴,舌質(zhì)紅苔黃,脈浮洪數(shù)者,是為“衛(wèi)氣同病”(表里同病)。治當(dāng)透衛(wèi)清氣, 表里雙解。用銀翹散與白虎湯合方,是為銀翹白虎湯。
若肺胃熱熾之證持續(xù)不解而見(jiàn)高熱不退, 汗出不止,氣短神疲,甚至微喘鼻,脈洪大而芤,是高熱大汗導(dǎo)致津氣兩傷的邪盛正虛之證,其證候類(lèi)型屬實(shí)中夾虛。其汗出不止,是高熱迫津與氣虛不能固表兩方面原因而致。其微喘鼻, 乃熱邪迫肺,肺氣上逆與肺氣不足,氣不能續(xù)兩方面原因所造成。治療用白虎加人參湯(白虎湯中加人參9g)。以白虎湯辛寒清氣, 祛其熱邪; 以人參補(bǔ)氣生津, 扶正防脫。
2 津氣欲脫(氣分虛證)
臨床表現(xiàn): 身熱驟退, 大汗不止, 喘息氣短, 倦怠神疲, 脈微欲絕或散大無(wú)根。
病機(jī)分析: 本證乃氣分高熱耗氣傷津所導(dǎo)致的正氣虛脫之候。因其正氣大衰,功能低下,故屬氣分虛證。溫?zé)岵≈委煹梅? 熱勢(shì)漸退而神清脈靜, 是向愈之兆。然大汗不止而身熱驟退,卻是津氣欲脫之危象。身已無(wú)熱而大汗不止, 是氣虛不能固表, 氣不斂津之兆。正氣大傷, 功能低下, 則精神倦怠。肺氣大傷, 少氣不足以息,則喘息氣短。津氣大傷, 血脈空虛, 鼓動(dòng)無(wú)力, 則脈微欲絕;若因津血虧損不能載氣而致氣獨(dú)浮散,則可見(jiàn)脈散大無(wú)根。
治法: 補(bǔ)氣生津, 斂陰固脫。
方藥: 生脈散引《溫病條辨》。
人參9g麥冬(不去心) 6g五味子3g
方解: 方中人參甘溫, 補(bǔ)氣生津固脫, 為君藥。麥冬甘寒, 養(yǎng)陰生津, 為臣藥。五味子酸溫, 生津斂汗,守陰留陽(yáng),為佐藥。麥冬配人參, 補(bǔ)氣生津之功益增;麥冬配五味子, 則酸甘化陰之力更強(qiáng)。三藥配伍, 共奏補(bǔ)氣生津, 斂陰固脫之功, 使陽(yáng)氣得固, 則汗不外泄;陰液內(nèi)守, 則氣不外脫。津氣得復(fù),則欲絕或散大無(wú)根之脈復(fù)生, 故名“生脈散”。
若汗出不止,陽(yáng)氣大傷,證見(jiàn)冷汗淋漓,四肢厥逆,神志不清, 脈微欲絕, 是亡陽(yáng)厥逆之兆。應(yīng)急用參附湯(人參12g , 炮附子9g ) , 以補(bǔ)氣固脫, 回陽(yáng)救逆。
白虎湯證→白虎加人參湯證→生脈散證→參附湯證是溫?zé)岵夥肿C候由實(shí)轉(zhuǎn)虛的四個(gè)階段, 現(xiàn)列簡(jiǎn)表說(shuō)明如下(見(jiàn)表3)。
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