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中醫書友會第1543期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：佳案共賞析！（編輯/小新）
用經方效如桴鼓，渾身疼痛案一則
作者/祁雷磊
醫案
2017年8月14日。晨起查房。13床 。患者訴渾身疼痛，頭痛腰痛，詳細詢問病史。
主訴：腰痛伴發熱2天入院。入院診斷：急性腎盂腎炎；入院后予積極抗感染治療后，患者感染發熱已基本控制。血常規趨于正常。3天前不明原因出現渾身疼痛，身體沉重，因疼痛整夜不能入睡，臨床各項檢查均未見明顯異常。疼痛原因不明，遂請各科會診以明確方向。風濕病不能除外，會診后考慮可能性不大。因患者有腰痛，擬查腰椎正側位片以明確。
望診：初見病人蜷臥在床上，床邊放著一個的電暖寶。
問診：渾身疼痛，身上沉重，訴疼痛嚴重致夜不能寐，來回在床邊踱步以減輕疼痛。怕冷怕風，有汗，但汗不多，正值酷暑時節，雖是早上氣溫也不低，然而患者身旁放著電暖寶，尤其的怕冷怕風明顯。
切脈：脈浮細緊，脈緊尤其明顯，舌紅，苔薄白。
中醫辨證：想到《傷寒論》麻黃湯方，全身骨節疼痛，考慮風寒表證，遂處方葛根湯。
桂枝20g，白芍10g，甘草6g，干姜6g（藥房無生姜以干姜代），大棗 6g，葛根15g，生麻黃免煎8g（近期藥房無生麻黃，只能以免煎代） 。三劑。
服藥方法：今日急煎，日一劑，水煎服。煎好中藥全部取回。囑患者藥到后先服一袋，睡前再次服藥，服藥后不要受風，飲熱水后入睡。
2017年8月15日晨起查房，患者呼呼大睡，臨床患者訴患者昨夜一夜安靜。醒后詢問患者，訴昨夜服藥后全身汗出，晨起頭痛，腰痛，渾身疼痛全無。渾身輕松，怕冷怕風諸癥改善。患者大喜，訴沒想到中藥也可以這么神奇，以前只以為中藥是慢郎中，需要慢慢調理。囑患者中病即止，停后服。
處方思路：本例患者起病較急，證型單一，典型的風寒表證，屬麻黃湯證。那至于為什么選葛根湯方呢？我們看看傷寒論條文。
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之。
第一條看出來，患者脈浮，渾身疼痛，頭痛，怕冷，有一分惡寒，就有一分表證，傷寒表證無疑，風寒束表。患者渾身疼痛，考慮有肌肉的疼痛，要比表證更深一層，解表的同時要解肌，結合葛根湯項背強幾幾，考慮要加葛根。
至于患者有汗，為什么不用桂枝加葛根湯呢？雖然有汗，但是惡寒重，且汗少，考慮汗出不暢，故加麻黃以解表，不像完全無汗，麻黃用到10到20g，有少汗，麻黃少用8g就可以了。又因沒有喘的癥狀，所以沒有用杏仁。
為什么要用芍藥呢？因為患者之前有發熱，已經用過解熱鎮痛藥了，陰液已傷，渾身疼痛即是正邪相爭，水氣聚于體表，陽氣鼓動陰液，在解表的同時加芍藥一方面養陰，補充作汗之源，另一方面收斂以防發汗太過。
討論
這個病例與同道交流時提出了很多的問題，反思了初診病人時的不足，很有啟發，特記錄于下。
問：此病例辨證時因為患者有汗，曾考慮用桂枝加葛根湯方，因患者又描述汗出不多，故在桂枝湯方基礎上少加麻黃，組成葛根湯，這樣的話葛根湯和麻黃湯同樣都是太陽表實證，如何鑒別？
楊同學：這個病例還需要區別一下麻黃湯和葛根湯的區別。
第一，葛根湯臨床上患者描述項背強幾幾的情況比較少，即便患者有項背的癥狀，患者也不會主動描述，所以臨床上使用上如果出現麻黃湯證，同時出現口干，嗓子干，或者扁桃體比較大的情況下，或者服用西藥后出了汗之后仍有汗出不暢，會選用葛根湯，因為葛根仍有生津止渴的作用，即有津液虧損的麻黃湯證是要用葛根湯的。津液虧損一般表現西藥出汗之后，口干口渴，嗓子干或紅，扁桃體有點大。
第二，《傷寒論》50條：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。這個病例尺脈應重點描述，尺脈不能虛弱無力，尺脈虛的情況則屬于少陰病，不能用太陽病篇的方子，少陰病也會出現全身骨節疼痛，應該用麻黃附子甘草湯或者麻黃附子細辛湯的。此類不能用太陽病發汗的方子。少陰病癥狀上的不應該有很煩躁，而應該是比較安靜的。
問：口干、嗓子紅之類的為什么不看作有內熱呢，比如疾病傳入少陽、陽明。
楊同學：現代人節奏比較快，火氣大，容易傷津液，容易生內熱，如果有口干，咽痛可以認為有內熱，但是要考慮疾病入少陽、陽明的程度，若程度較輕，僅有津液虧損而內熱不重則可發太陽表即可，若口干、咽痛較重，同時小便黃，大便干，內熱重，一般加清熱藥，加黃芩、石膏都沒問題。
還有另一個問題，太陽少陽并病或太陽陽明并病當先解表，有條文為證《傷寒論》48條：二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。所以僅有口干、咽干的表現可用葛根湯解表即可。
總結
（一）解熱鎮痛藥同解表方比較
我們臨床常用的解熱鎮痛藥服用后也可以讓患者很快的出汗，那中藥的解表藥的方劑有什么不同及優勢呢？中藥表證的發汗作用和西藥解熱鎮痛藥的發汗作用是不同的。
我們認為抗生素都是寒涼的，再配上解熱鎮痛藥，在發熱時雖然可以很快的控制感染，退熱，但是解熱鎮痛藥只有在發熱的情況下通過出汗達到退熱的目的，不發熱同時有表證的情況下就沒用了，而且即便此時患者服用后止痛的效果也不會特別好，或者雖然當時止痛，但表證仍在那藥效過后還會疼痛，這時就體現出中醫的優勢了。
（二）臨床變證
使用抗生素及解熱鎮痛藥后，我們臨床仍能見到有很多患者可能出現表解的不透，雖然發熱退了，但是出現像這樣的病人的全身疼痛，表證仍然存在的現象。甚至有很多變證。
第一種，太陽傷寒、太陽中風。臨床上我們要注意到雖然有很多病人使用抗生素后感染控制了，但是表證還在，這時我們用中藥解表的方劑就大有可為。
第二種變證，苦寒直折，溫病學上說叫冰伏血道，意思就是說雖然抗生素直接把感染控制了，但是過于寒涼，寒涼藥傷了人體的陽氣，有一部分人會出現寒氣被郁閉在里，久而化熱，太陽陽明合病，這時就要用到另一種方法——表里雙解法。如麻杏石甘湯，越婢湯，防風通圣散，表里雙解散。
第三種，久病體虛之人，出現表證以后，出現困倦而喜臥，不似太陽表證精神比較好。正如少陰病提綱：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。此時常用的方劑為麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯。
臨床不會按照書上得病，唯有抓住病機，辨證準確，才能效如桴鼓。
學醫要會“偷”（附舌辣案一則）
作者/王彥權
彭崇讓先生（彭堅老師的伯父）曾說：“學醫要會‘偷’，要‘奪人所長’！偷誰的？偷古今名醫成功的治療經驗，治病完全靠自己摸索，幾十年也出不了頭……多讀書，勤實踐，善于把別人的間接經驗轉化為自己的直接經驗，才能打破常規，迅速成才。”
說的真在理，我這些年，也是邊“偷”邊“驗”，走過來的，下邊講的醫案，用的就是“偷'來的經驗，稍作加減，只用了十天，就把一頑證搞定啦。
歐某，女，70歲，洛陽市區人，2017年5月28日來診，自述得一怪證，半夜舌辣，如吃辣椒，難受至極，已8個多月，已就診數個大醫院，查不出問題，用涼藥不效，兼癥手心發熱，偶有失眠，舌質紅，苔薄少，脈細弦。
思辨過程：舌辣，有火；用涼藥不效，夜晚重，兼有手心熱，虛火證；舌紅、苔少、脈細弦，陰虛火旺無疑。前幾天剛讀陳士鐸《辨證錄》中之陰蛾證，咽干疼，白天輕，夜晚重，用傅山引火湯治之，病雖不同，機理相通，遂開處方：
熟地20g，麥冬20g，天冬20g，茯苓15g，巴戟天10g，五味子10g，柴胡10g，甘草6g。十劑，一日一劑二煎。
方解：方中熟地、天冬、麥冬、五味子滋養肺腎之陰，巴戟天，溫補腎陽，引火歸元，茯苓引水下行，導龍歸海，加柴胡，疏散退熱，開門逐寇，治標之用，甘草一味，用其味甜，一可調和諸藥，又可緩其舌辣之感，屬對癥之品。全方外散虛火以治標，滋陰降火、引火歸元以治本！
2017年6月10日，病人復診，諸證消失，隨訪至今，一切正常。
通過此案，我心想，能用“偷”來的經驗解決實際問題，也叫進步！
蛇盤瘡
作者/青龍在淵
某女，38歲，主訴：蛇盤瘡四五天。
初診：2017年11月17日。前幾天后背出現蛇盤瘡（帶狀皰疹），在村里找了“神婆”給治療，結痂后又生新的蛇盤瘡。又求民間中醫獨門秘方，人家說哺乳期不能用。患者又來我處求診。
當時見癥：形體肥胖，怕冷無汗，后背肋部疼痛，疹點顏色淡紅，有些水泡，疼痛呈針刺感，難以忍受。乳汁較少，舌淡苔薄白，脈未查，其余正常。
辨證：哺乳期體虛，外感風寒濕邪，郁于肌表，后背屬于太陽經所過，當從外感入手。
方藥：五積散續命湯意加減。
柴胡10克，麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克，黨參10克，蒼術10克，厚樸10克，半夏10克，當歸10克，川芎10克，白芍20克，白芷10克，桔梗10克，甘草6克，干姜6克。抓一付，服藥需要發汗。
11月18日二診：患者微信說，藥后一個小時汗出，怕冷怕風解除，疼痛頓時大減。無口干口渴，二便正常，但仍有后背怕冷，囑守原方再進二劑，不用發汗。
按：蛇盤瘡多數屬于肝膽火旺，濕熱，熱毒等類型，常用龍膽瀉肝湯，瓜蔞紅花湯，大柴胡湯，五味消毒飲，以及仙方活命飲等加減效果肯定。
外感風寒濕邪，臨床少見，這些年總共遇到兩例，以前遇到是個青壯年，工作環境是冷庫；這例產后半年哺乳期氣血不足，形體肥胖，多痰濕，是其體質。外感寒濕，遂成帶狀皰疹。
五積散打底加黨參益氣配合歸芎芍養血活血化瘀止痛，麻黃桂枝杏仁柴胡白芷散寒解表，半夏陳皮干姜化痰，蒼術厚樸燥脾去濕，甘草桔梗排膿之意。如此寒散濕去，氣血流暢，痰濕化諸證自已。
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